胡希恕、刘渡舟诊治肝硬化腹水经验
吾师胡希恕老先生，在20世纪60年代，运用六经辨证曾治疗大量的肝炎和肝硬化患者。大弟子冯世纶教授总结胡老治疗肝硬化的特点是： 第一，不是用一方统治一病，而是据症状特点辨方证，而施以相应的方药；第二，主用经方治疗，可概括为三大法：急性黄疸型肝炎以利湿、清热、疏肝为大法；一般慢性迁延性肝炎以疏肝、祛瘀、和胃为大法；肝硬化、肝腹水以益气、淡渗、祛瘀为大法。 本人后来专门学习了胡老运用经方治疗肝病案例的宝贵经验，常用经方有：大柴胡合茵陈蒿汤、柴胡茵陈五苓散、大柴胡合己椒苈黄汤、小柴胡合当归芍药散合茯苓饮、柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散、四逆散合当归芍药散、大柴胡合桂枝茯苓丸等。深感胡老六经辨证之用左右逢源，巧用经方臻于化境。对于肝腹水的治疗，吾师刘渡舟先生尤其擅长苓桂剂类方（如苓桂术甘、苓桂枣甘、茯苓甘草汤、五苓散、猪苓汤等）的化裁运用，对于心火虚衰、中土失制、水邪犯上作乱者，每以苓桂剂加减而立起沉疴。
事实证明，肝腹水晚期，先后天之本大衰，进而腹水上逆，凌犯心阳而危在旦夕者，苓桂剂的正确使用确有活人之效。仲景《伤寒论》方具有辨证严密、药少力专、固护胃气、激发体内气化功能之特点，临床疗效可靠。
后拜许振寰先生为师，许老提出肝病论治八法：滋阴柔肝法，生血润肝法，培元开郁法，清肝泻火法，利胆退黄法，生新化瘀法，消胀利水法，大补脾肾法。
我于20世纪90年代中期，在当时医院领导和科主任的大力支持下，并报请卫生局批准，开设了中医肝病专科门诊。这篇论文就是积极借鉴我的几位老师治疗肝病的思路，同时将那几年本人治疗肝硬化腹水的临床点滴经验做一个初步总结，愿为中医同道临床治疗疑难重症，在提高辨证论治能力和治疗方法上提供参考。
01
理气消胀，注重升降之轮 一般而言，肝硬化腹水出现的腹部胀满，处方多配用理气消胀之品，此类药能健脾畅中，疏利气机以化湿行水，并可加强逐水、破瘀药的功效。 然需要指出的是，肝腹水患者的腹胀，因肝血瘀滞者居多，属瘀血基础上的气滞，与一般的胃肠胀气不同，表现为上自胸胁胃脘下至少腹同时胀满，不因饥饱而增减，腹胀朝轻暮重，夜晚尤甚，严重者可见呼吸困难。这种肝性腹胀用一般行气破气类药，如木香、槟榔、厚朴、枳实、青皮、陈皮、莪术等，则难以取效或收效甚微。
个人临床体会，若从肝与肺的升降关系入手会有一定探讨价值。考《素问·刺禁论》：“肝升于左，肺藏于右。”肝为刚脏主疏泄，以升为常；肺为娇脏而行宣肃，以降为顺；肝居下焦，从左而升；肺居上焦，从右而降。从而形成肝与肺左升右降的升降之轮，如此可使气机调畅、气血周流运行。此其一。
其二，从生理特点上看，肝为阴中之阳脏，肺为阳中之阴脏，肝经自下而上，“复从肝别贯膈上注于肺”，是肝肺两经为十二经脉气血环周之交接点，存在一种特殊的生理联系。
其三，肺主一身之气，为水之上源，主通调水道，下输膀胱，故宣畅肺气可以通利三焦水道；肝主疏泄，具冲和条达之性，二者对水液的布化起重要作用。
本着这一思路，我多在辨证基础上（如虚证多用当归芍药散，实证多用下瘀血汤）加桔梗、杏仁、通草宣肃肺气，偏左侧胀满明显者加少量柴胡、升麻、川芎以助肝升；右侧胀满明显者加瓜蒌、苏子、紫菀以助肺降，取得一定收效。
病案举例
一六旬老妪患肝腹水年余，一直服用双氢克尿噻、氨苯蝶啶等西药利尿，日排尿量1000mL左右，自觉脘腹䐜胀，稍平卧则说“气往上顶”而憋闷异常，伴神疲、面苍黄、舌淡紫苔白腻、舌体胖大、脉弦细涩。一派肝瘀脾虚水寒内盛之象。
余初用《金匮要略》当归芍药散加木香、青陈皮、厚朴、炒莱菔子，旨在调肝补脾佐以疏利消导，不料服5剂药后腹胀如旧，尿量反不足1000mL，且矢气甚少。
细审其证，本病原发在肝，以全腹胀满并胸前憋闷为主诉，血瘀肝脉，自无升发条达之性，肺气壅闭，更失肃降通调之能，气机失其升降，联想《金匮要略·水气病脉证治第十四》云：“阴阳相得，其气乃行；大气一转，其气乃散。”仍以当归芍药散为基础方，加柴胡3g辅川芎以助肝气升，桔梗6g、枳壳10g助肺气宣降，佐通草6g、杏仁6g畅利三焦。
3剂后尿量增多，连进5剂，尿量达每日1800mL，主诉症明显缓解，已能平卧。想《素问·阴阳应象大论》：“左右者，阴阳之道路也。”诚哉斯言！
02化瘀消癥，勿忘升降之枢 临床上，肝硬化腹水患者的瘀血征象显而易见，如面色晦暗苍黄、唇色紫褐、腹大坚满、脉络怒张、肝掌及散见于颈、胸、臂等部位的蜘蛛痣，皮肤枯燥甚如鳞片，舌质紫暗边有瘀斑甚至瘀斑如条索状，舌底脉络迂曲青紫等。 若单纯使用化瘀消癥、伐肝破坚之品，必实邪未去而正气多已不支，犯虚虚实实之戒，结果是胃气伤败，甚至导致食管胃底静脉曲张破裂而大出血，这方面的教训是深刻的。
鉴于此，近代名医张锡纯《医学衷中参西录》中提出：“欲治肝者，原当升脾降胃。”实践证明，对晚期肝腹水邪盛正衰的病人，调和脾胃升降是十分重要的治疗环节，它决定本病的预后与转归。
脾胃同居中州，为后天之本，气血之化源。脾升则健，胃降则和，故脾胃为人体气机升降之枢。抓住脾的升清，就等于抓住了水谷精气的布化、血液的固摄，从而保证胃气的顺降与代谢。此其一。
其二，只有脾升胃降，上下通达，才能使肝木条达，正常输化胆汁，进而维系肝胆之间的协调平衡。
因此，我在临床中主用《金匮要略》的桂枝茯苓丸缓消癥积、通阳利水消阴作基础方，辅以当归补血汤补气生血，同时必加炒白术、莲子肉、干荷叶，运脾助其升；枳实、炒谷芽，和胃助其降，多有效验。
病案举例
一肝腹水老年男性患者，前医曾用膈下逐瘀汤加醋鳖甲、生牡蛎、三棱、莪术等破瘀消坚品以求速效，服18剂后病人胃气大伤，水米不思，乃至进少量牛奶亦呕出，伴胁腹刺痛日甚。
诊病时，我见其精神萎靡、面色暗黄、腹大如抱瓮、静卧于床，查舌质淡紫苔白滑，舌下脉络青紫，脉沉细涩，闻其声亦断续无力，家属云已3天未进饮食。余虑其不测，当即告之家属做两种准备。
在家属明言“死马当活马医”的恳求下，试以当归补血汤（黄芪30g、当归6g）加炒白术30g、淮山药30g、干荷叶6g、炒谷芽10g、炒枳实3g、大枣6枚、生姜3片，嘱文火浓煎100mL，少量频服，周时观之；另嘱用莲子肉、枣泥煮如糜粥状，少少与之，试观效果。
2剂药后竟未再吐，此后连服7天，精神好转，纳食量增（半流食），面色转润，且胁腹胀痛大为缓解，已能由家人搀扶下床大小便，终于有了转机，为下一步治疗带来希望。
03
攻逐腹水，尤需内外合治 肝硬化腹水属肝病晚期，肝、脾、肾三脏功能严重失调，气、血、水壅结腹中，甚至水邪侮土凌心，病情危重。此时治疗十分棘手，倘若攻逐腹水，人已不堪一击而危殆立至；若消极扶正，置水邪于不顾，病邪大有虎狼之势而成燃眉之急。 如何最大限度地保存一线生机，并通过药物的作用，最终调动人体有限的抗病机能来抵御病邪，我认为必须灵活变化给药途径，内外合治，或可挽救性命于万一。
所谓“内外合治”，即内服汤药以扶正，同时将相应的药物研末调成糊状外敷肚脐以攻逐腹水。
内服汤药当严格遵循辨证论治精神，以保胃气、护心气、固肾气为本。个人经验，仲景苓桂剂类方（如苓桂术甘、苓桂枣甘、茯苓甘草汤、五苓散、猪苓汤等），辨证加减化裁，疗效稳健。
吾师刘渡舟老先生尤其擅长此道，对于心火虚衰、中土失制、水邪犯上作乱者，每以苓桂剂加减而立起沉疴。事实证明，肝腹水晚期，先后天之本大衰，进而腹水上逆，凌犯心阳而危在旦夕者，苓桂剂的正确使用确有活人之效。
应当承认，仲景《伤寒论》方具有辨证严密、药少力专、固护胃气、激发体内气化功能之特点，临床疗效可靠。
敷肚脐疗法简称“脐疗”，是利用药物与经络相结合的一种独特的外治疗法。脐部当神阙穴，属任脉，任主一身之阴，为阴脉之海。据《灵枢·经脉》记载，足厥阴肝经入脐中，足太阴脾经上络于脐，足少阴肾经与冲脉夹脐上行。表明神阙穴与肝脾肾三阴经有种特定的联系。
药物敷脐后，即通过经脉的循行直达病所，迅速进入人体循环而起到内服逐水药不可替代的作用。
临证中我常选用牵牛子、甘遂、车前子、沉香为基础方，尿短少有寒象者加肉桂，便秘有热象者加生大黄，上药根据病情按一定比例配制后研细末，黄酒调成糊状（酒行药势之故），填满肚脐并纱布遮盖，胶布固定，每日一次，每次12小时，晚间休息，10天一疗程。
临床验证，这种内外合治法扬其长而避其短，安全有效，经济方便，最大限度地保护了正气，充分体现了“祛邪而不伤正”的原则，尤适用于肝腹水晚期邪盛正衰患者。
04调补肝肾，发挥奇经之长 奇经八脉对十二经脉脏腑气血有蓄、积、渗、灌的调节作用，李时珍云：“正经流溢之气入于奇经，转相灌溉，内温脏腑，外濡腠理。” 肝腹水晚期，中土大衰，肝肾精血重伤，从扶正角度言，补土制水、培本固元属必用之法。
然据个人经验，扶正若仅限于柔肝养血、健脾补肾，药用参芪术草归芍地黄之类，或者运用一般脏腑辨证方法，如肝肾阴虚用滋补肝肾法，脾肾阳虚用温补脾肾法等，经过一个或几个疗程下来，症状大有改善乃至消失，但远期疗效并不稳定，也就是说稍有不慎（如感冒、生气、劳累、房事等）即容易反复，有的甚至腹水复聚，病入弥留。
现实问题迫使我于传统的脏腑辨证同时，想到了清代大医叶天士的论述，强调肝肾久病可累及奇经。其云：“肝肾下病留连及奇经八脉，不知此旨，宜乎无功。”肝硬化腹水病在下焦，下焦肝肾乃奇经汇聚之地，任督二脉皆起于胞中，与足少阴相通，是人体先天性命之元。
道家修炼重视以任督二脉养生，医家治病尤其治疗顽症重症，用燮理阴阳、调和任督之法，可助肝肾以强先天之本。此论对于肝腹水扶正方面的治疗有重要的借鉴作用。
余本此论，结合五行生克之理，联系肝硬化腹水病机特点，自制保命天元散（人参、龟甲、鹿角胶、鳖甲、生甘草、莲子肉、三七、五味子、丹参、黄芪等12味药），并按照象数之理的适当比例，结合体质强弱，每次服5～10g不等，日2次，姜枣煎汤送服，用于水邪衰其大半后的扶正治疗，大补真阳、大滋真水，使肝肾的生化功能有了后劲。
临床证明，此方对于巩固疗效、减少复发、促进病情趋于稳定，有着积极作用。
本文摘自《中医传承思辨录——跟师刘渡舟、胡希恕、许振寰学医暨临证四十年手记》，中国中医药出版社出版，作者/单志华。转载请注明出处。
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