张胜兵品《伤寒论》62
第62讲 张胜兵品《伤寒》之太阳病（87条条文·不可汗4）卜算子·黄州定慧院寓居作
宋·苏轼
缺月挂疏桐，漏断人初静。
时见幽人独往来，缥缈孤鸿影。
惊起却回头，有恨无人省。
拣尽寒枝不肯栖，寂寞沙洲冷。
大家好，我是张胜兵，今天是2022年的5月31号星期二，现在是早上的六点半，感谢大家守候在手机或者电脑旁，来收听我为大家讲的《伤寒论》。
今天我们讲第87条条文，亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。
那么这条条文呢，我们有几个地方需要跟大家说明一下。第一个亡血家，这里的亡是指丢失的意思，这里的亡血家呢，是指丢失了大量的血的患者，说白了就是有血虚的患者。如果说，少量流点鼻血，牙龈出点血，皮肤被小刀划伤流点血、泌尿系结石尿一点血，轻微的痔疮流点血，以及急性的痢疾、大便带点血等等等等，皆不属于亡血家。这三个字不属于本条的范畴。
之前我们讲了83、84、85、86条。那么为了防止大家对这几条条文进行混淆，我们在这里啰嗦一次啊。第83条，他说咽喉干燥者，不可发汗。这个咽喉干燥呢，即便是干燥到喉咙有血丝，也不属于亡血家。因为第83条它的重点在什么呢？重点在伤津，是喉咙这里缺少津液。
第84条，淋家，不可发汗，发汗必便血。那么这个地方呢，即便是泌尿系结石，他划伤了输尿管，出了一点血，它也不属于亡血家。因为第84条的重点在什么呢？重点是讨论泌尿系结石的急性发作期。
第85条，疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。那么这里的疮家是指被刀斧所伤，失血后伤口化脓。那么这第85条条文的这个重点讨论的是伤后化脓，而不是在讨论伤后失血。所以第85条的重点在于伤后化脓，而不在于伤后失血，讨论的侧重点不同，因此，我们也不把这个疮家作为这一个亡血家来看。当然，我们如果说是刀斧所伤大量失血，然后久而久之没有给他补血，没有给他补血，久而久之导致他血虚。我们也可以把它称之为亡血家。
只是说第85条和第87条，它们论述的侧重点不同。我们本条87条讨论的是亡血而导致血虚，而且是明显血虚的患者。第85条的重点在哪里呢？在受伤之后化脓，所以讨论的侧重点不一样，所以有些人说把疮家也归亡血家，那是不行的啊。疮家他的侧重点是在化脓后所出现的情况，而87条讲的是无论哪些原因导致的，患者有很明显的血虚现象。
而第86条的衄家，那就更加谈不上亡血家了。我上节课已经讲过呢，衄家是不可能流很多鼻血，就算是你长年累月偶尔流点鼻血，你也不可能流成真正的这个血虚。而且我已经讲过了，那个衄家大多是这个肝阳上亢，那么肝阳上亢的这些人，他除了有可能会出现衄家流鼻血，还有可能出现脑淤血，就相当于现在的中风、脑梗等等，所以说他也不属于亡血家。
讲到第86条的衄家呀，我就想到了《金匮要略》里面这个《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》里面第二条条文。师曰：夫脉浮，目精晕黄，衄未止。晕黄去，目精慧了，知衄今止。有这么一段原文。
那么这段原文呢，是张仲景在参考了《黄帝内经》的某一些原文之后得出的这个衄血的某些结论，他这里就公开指出了，衄血是指肝肾亏虚，相火内动，那么阳亢火动，迫血妄行，则衄不止。目为肝窍，肝火上扰，则目精晕黄，视物不清。如果说这个阴液恢复，就肝肾的阴恢复啦，那么阴复火降，血络安宁，昏黄退去，目精清明，视物清晰，脉就可以归为平静，衄可以止，所以他说了衄得止。
所以张仲景在《金匮要略》里面已经指出了这个衄，它与肝火上炎的关系，肝阳上亢的关系，我们上节课是从《黄帝内经》的角度去解读了这个衄与肝的关系，说白了是与肝肾的关系啊，如果是下虚上溢的这种衄的话，那么是肝肾阴亏；如果是肝胆实火上炎，因为也有实火和虚火之分嘛，我上节课已经讲过啊，那么它属于什么呢？属于少阳相火上炎，那么是肝胆实火上炎，用龙胆泻肝汤的这种情况啊，那么它也有可能出现鼻衄。
有人在喜马拉雅上留言，说不懂怎么用天麻钩藤饮和羚角钩藤汤，那么我在这里啰嗦几句吧，以便让大家知道我是非常重视大家在喜马拉雅上留言的。那么肝肾阴亏、肝阳相对过亢引起的这一个肝风，我们用的是镇肝熄风汤。镇肝熄风汤是以养肝肾之阴为主，所以里面有一些养阴的药物啊，虽然说它有代赭石啊，龙骨、牡蛎啊，但是它里面是不是有龟板的养阴呢？还有这个天冬、生白芍、玄参，这些都来养阴是吧？那么所以这个镇肝熄风汤是以养阴息风，因为它的根本原因在肝肾阴亏于下，肝阳上亢于头，所以镇肝熄风汤是这么回事，是把肝肾它这个失去的阴补起来，那么肝阳就不会上亢了，这个时候阴就可以制阳，那么阳就不至于上亢。
但是这个天麻钩藤饮和羚角钩藤汤的功能就不一样，天麻钩藤饮和羚角钩藤汤的功能，他们是（治）实火，比如说他们肝肾并没有阴亏，只是肝阳它超过了本位。我之前不是在讲阴阳里面讲的很清楚嘛，那么正常的人，他的每一个脏腑都是100个阴和100个阳的话，那么如果这个阳变成了120，阴还是100的话，那么阳相对于阴来说就过亢了，由于它是超过了100，超过了它的水平位，超过它的正常位，所以这个叫什么？这个叫阳绝对过亢。那么如果说肝阳是100，但是肝阴只有80，那么80个阴和100个阳来说，那么阳比阴要多20个，但是由于呢，它是在正常的水平100，他并没有超过100，因此它只是叫相对过亢。那么当肝阴80，肝阳100，这种情况形成的肝阳上亢呢，我们叫镇肝熄风汤，它是要补20个阴，把阴补成100，那么这个病就好了。
而天麻钩藤饮和镇肝熄风汤则不一样，天麻钩藤饮呢，可能是120个肝阳，100个肝阴，那么肝阴没有问题，肝阳多了，多出了20，这个时候呢，我们就把这20个阳去掉，让它变成100个阳，100个阴就好了。
这个时候的阳亢叫阳绝对过亢，它不是相对的啊，绝对过亢就要把20个阳去掉，就要用黄芩呐，栀子这样清热的药把它清掉，因此啊，天麻钩藤饮里面它不是养阴，里面的成分不养阴，而是去肝胆之火。
而羚角钩藤汤呢，它有羚羊角来息风，它清热力量更大，所以说这个天麻钩藤饮和羚角钩藤汤，它可以把多余的阳去掉，当然这个羚角钩藤汤里面也有养阴的药啊，他也有清火，也有养阴的，它是治疗肝阳上亢重证的。如果轻证的话用天麻钩藤饮，因为在重证的时候，它一边要清火，一边养阴，他这个肝火太厉害之后，它也能灼烧阴液，他出现了既要清火又要养阴的这么一个情况。
关于我们第86条的这个衄家的，补充了一条，《金匮要略》的原文就先补充到这里，我们接着讲今天第87条，亡血家。
那么本条的亡血家是指经常出血，而导致血虚非常明显的这种患者，或者突然的大出血而导致血虚，很明显的这种情况。你比方说白血病，他是这个患者长期慢性的出血，导致血虚；肺癌长期咳血，也可以导致明显的血虚；宫颈癌，长期这一个下身流血也可以导致血虚；胃癌吐血可以导致血虚；肠癌便血可以导致血虚。但这些都是慢慢慢慢的，他不可能一次性就出血变成血虚患者，这些癌证患者都可以变成亡血家。另外妇女这个长期月经过多，或者是崩漏，她也能够导致血虚明显。那么有一些慢性肠炎，他便血便了很久的，也可以导致这个血虚明显，这一些可以称之为亡血家。
那么关于这条条文呢？其实在《金匮要略》里面也有类似的，甚至是跟原文差不多啊，跟我们87条原文差不多，他在《金匮要略》在这一个《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》里面第9条，他有一条原文，他说，亡血，不可发其表，汗出即寒栗而振。那么和我们这第87条条文差不多。
那么亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。这个寒栗而振呢，其实实际上就是打寒颤啊，就是说血虚的病人，如果是感受了风寒，这个时候呢，不能够直接发汗，发汗呢，就可能出现打寒颤。
那么亡血的人为什么发汗就可以打寒颤呢？这个就是（涉及到）气血、津液、阴阳它们之间的关系了。血是可以生气的，也可以载气。气呢，也可以生血，行血，还可以摄血。所以气和血之间，它们是有很密切的关系，它们可以互生，气可以生血，血可以生气；气可以行血，可以摄血，而且血可以载气，没有血那么气，它就没有载体啊。也不能说气在这个经络里运行，不需要血作为载体吧，那是不可能的啊。
我们说体内有气血津液。气血津液，那么血和津液都需要气来行，来摄。而血和津液都可以载气，它们是在一起，不可分割。所以气虚的人久而久之必定血虚，血虚的人久而久之必定气虚，它们根本就不可分割。
而气是属阳的，血是属阴的，所以在气血津液的概念里面，气属阳，血和津液都属阴，它们都有它们的阴阳属性的。而气属阳，阳是干嘛的？阳是来温煦我们人体的四肢百骸的。没有阳，那么体温都得不到恒定的维持，就会怕冷。所以为什么阳虚的人怕冷呢？
那脾阳虚会拉肚子，那怎么办呢？那就用理中丸。理中丸有干姜专门温脾阳。那肾阳虚呢，会手脚冰凉，那怎么办呢？用附子、干姜、甘草，四逆汤来温肾阳。那心阳虚啊，其人叉手自冒心，欲得按，指心阳虚，那怎么办呢？用桂枝甘草汤来温心阳，所以说，阳虚，它是会出现一些温煦方面的失司会有冷的感觉。
那么血虚之人呢，生气无源，血慢慢的少了，他们的气就会慢慢变少。那么血虚之人，生气无源，载气有限，血能载气嘛，血虚少了，气也会跟着少。因此，这个血虚之人久而久之必气虚，而气虚之渐，就是气虚渐渐的就变成了阳虚。
气虚之渐为阳虚，那么这个时候呢，你发血虚之人的汗，汗血又同源，汗出血必更虚，则气更虚，阳更弱，阳随汗突然的失去，突然的阳就从汗被泻了，这个时候这个阳本身就少，又泻了一部分阳，随着汗出去了，这个时候就无以濡养四肢百骇，因此呢就寒栗而振，也即是会怕冷到打寒颤。
那么这种血虚的病人，亡血家，如果感上了外寒怎么办呢？这不能发汗，他又有外寒，该如何治疗呢？有的医家认为，应该用小建中汤。但是你用小建中汤只能够补气血，你能够发汗解决表证吗？所以我个人认为，单凭一个小建中汤恐怕不行吧。
他这里血虚，气血两虚，又阳虚，如果说用一个芍药甘草附子汤打底，再加一些发表的药，我觉得还是可以的，因为芍药甘草汤能养阴补血，加了附子就能补阳，所以芍药甘草附子汤打底，再加一些发汗（药），双管齐下，我觉得是可以的。这是按从经方的角度的话，说白了就是芍药甘草附子汤，然后再加桂枝汤，它们合在一起，合方是可以的。或者是先以芍药甘草附子汤，再以桂枝汤，我觉得也是行的。有些医家说直接用小建中汤，我觉得那不太妥。
那么正是有鉴于此，血虚不能直接发汗，否则会出现亡阳而打寒颤。因此啊，后世医家，比方说《外台秘要》他就有个方子叫葱白七味饮，它是由葱白、淡豆豉、生地、麦冬、葛根、生姜和劳水（组成）。劳水也就是我们之前讲过的“甘澜水”。他把这也当一味药，所以它叫七味饮，因为没有劳水之后，它只有六味。那么葱白七味饮考试的时候啊，它就容易考哪七味药，那么其中有一味药是劳水，也是甘澜水，所以考试的时候要注意。
那么这个葱白七味饮呢，很明显，它有这一个张仲景的影子。你看，淡豆豉哦，葛根哦，生姜哦，甘澜水哦，这不都是从张仲景《伤寒论》里面来的东西吗？所以他是在张仲景的基础之上，创了葱白七味饮，可以来治疗血虚或者是阴虚外感，因为生地、麦冬它既能养阴，也能养血，葛根还能生津。这个葱白呢，它不仅可以辛散表邪，同时还可以温通血脉。所以它与血虚感冒的病机很合拍。生姜和淡豆豉呢，它们能辛散宣通，可以助葱白发散表邪。葛根它是可以解肌生津，和葱白、淡豆豉、生姜为伍的话，辛甘温润，虽发汗而无过汗伤津之弊。夺血者无汗嘛，所以这个生地、麦冬能够滋阴养血，既可以补虚固本，还可以充实汗源，以利汗出而散邪，那么这些药合而为用，可以养血补虚以固本，散邪祛风以治标。因此这个方子啊，它对于血虚感冒，无论风寒风热，都可以加减，运用化裁啊，加减化裁来运用它。
我们看《医宗金鉴》有一个方子叫桂枝四物汤，它是用桂枝汤和四物汤在一起组成的桂枝四物汤呢，它说白了就是用桂枝汤来解表，用四物汤来补血，就这么简单啊。另外呀，还有一个方子叫荆防四物汤，它是用四物汤呢，加了荆芥和防风而组成，也可以治疗血虚外感。
那么这三个方子都是后世医家所创的治疗血虚外感，表里双解的方剂。
那么既然我们这一条是讲到了亡血家，那么我们就将《金匮要略》里面的血证都跟大家复习一下。
那么张仲景在《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》里面的第14条，他说，吐血不止者，柏叶汤主之。那么柏叶汤在这里是治疗虚寒吐血的。
那么紧接着他又说，下血，这个先便后血，此远血也，黄土汤主之。这个黄土汤，它是主要治虚寒便血的，所以他把这个虚寒吐血和虚寒便血在一起，两条条文在一起。
紧接着他又说，下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。这个是和黄土汤相对而言的，它是治疗湿热便血的。因此啊，这个赤小豆当归散，那他这个临床当中长期用在痔疮啊，肛裂这一些先流血后有大便的这些疾病当中，而且我在临床当中用这个赤小豆当归散，长期还可以用它治疗直肠癌，当然不是单方用啊，是合方，和其他方合在一起。比方说用这个赤小豆当归散合《千金方》里面的三物黄芩汤或者合槐角丸啊，都可以用来治疗痔疮啊，肛裂呀，直肠癌等等。
紧接着他说，心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。那么这个泻心汤是三黄泻心汤，它是治疗由热而引起的吐衄，和这个柏叶汤刚好相反啊，柏叶汤是治疗虚寒吐血，泻心汤是治疗三焦热盛引起的吐衄。或者一切上焦出血。
那么，由于张仲景在《金匮要略》的吐衄下血里面就给了这四个方子，柏叶汤、泻心汤、黄土汤、赤小豆当归散，所以对于临床的血证来说，它是远远不够的，因此啊，后世医家对这个血证有很多的，各方面的发挥。
特别是这个清朝的唐宗海，由于他的父亲死于血证，因此他发誓一定要把血证研究通透，不再希望有人死于血证。因此他创了《血证论》，写下了《血证论》这一本千古名著，极大地补充了张仲景关于血证的一些不足。不仅仅是补充了张仲景的血证不足，是补充了2000多年来所有的医家对血证的不重视和不足之处，所以唐宗海的《血证论》是在中医治疗血证的必读书籍。
唐宗海此人呐，很早就考中了进士，本来是要当官的，但是这个人太有孝心了，他父亲体弱多病，因此他为了照顾他父亲发誓学医，特别是对血证的这个贡献特别大，因为他发现照着书上一些治疗血证的方式去治没有用，治不好，他父亲最后死了。他就开始发誓，一定要把中医血证，这个千古不足的地方弥补起来，最后他成功了，他本来可以是一个官场上为国效力的这么一个有才华的人，但是最后他却在中医史上位列仙班，名垂青史。唐宗海，四川人。
那么按照我们现在的医学知识推断，那他的父亲，据我估计应该是一个慢性白血病患者，那么长期出血，可能就是血小板减少，那个时候呢，又没有这个输血的这些条件，他看了很多书，用了很多古人的方子，最后都没有什么效果，看着他父亲去世，于是乎他就创了《血证论》。实不相瞒，本人治疗白血病，好多方子啊，都是借鉴和学习了唐宗海的《血证论》。
张仲景虽然贵为医圣，但是无论是他在《伤寒论》里面还是《金匮要略》里面，对于血证的这个方剂呀，实在是太少，不能满足临床的需求。你看刚才我把整个《金匮要略》关于血证的方子都说了，就四个方子，柏叶汤、泻心汤、黄土汤和赤小豆当归散，治个肠炎呐，痔疮啊，吐个血，衄个血还可以，但是真正在临床当中情况复杂的一些，象白血病和其他一些重证的血证的话，这几个方子是远远不够的。
因此啊，我在这里呢，把后世医家关于血证的一些补充啊，都跟大家复习一遍。
我们先看一下鼻衄。热血犯肺用桑菊饮。胃热炽盛用玉女煎。肝火上炎用龙胆泻肝汤。气血亏虚用归脾汤。或者说脾不统血，用归脾汤。
齿衄是指牙齿出血的，胃火炽盛的用泻心汤合加味清胃散。阴虚火旺的用茜根散合六味地黄丸。
咳血。咳血属于燥热伤津的用桑杏汤。阴虚肺热的用百合固金汤。肝火犯肺的用泻白散合黛蛤散。
吐血。吐血属于胃热壅盛的用泻心汤合十灰散。肝火犯胃的用龙胆泻肝汤。脾不统血或者说气虚血溢的用归脾汤。
尿血。尿血如果属于下焦湿热的用小蓟饮子。肾虚火旺的用知柏地黄丸或者说知柏地黄汤。肾气不固的，用无比山药丸。脾不同血的用归脾汤。
便血。便血如果属于肠道湿热的用地榆散合槐角丸。气不摄血的用归脾汤，脾胃虚寒的用黄土汤。
好，肌衄。肌衄是指紫癫，你可以说是血小板减少性紫癫或者其他原因引起的紫癫，中医叫肌衄，就是皮肤表面出血啊。那么属于血热妄行的，用犀角地黄汤合十灰散，属于阴虚火旺的可用茜根散。那么如果说是肾阴虚，就茜根散合六味地黄丸喽。如果是胃阴虚，就用茜根散合益胃汤或者沙参麦冬汤，那就看他是哪个脏腑的阴虚了。气不摄血，仍然用归脾汤啊这是肌衄。
当然我这只是简单的总结了一下后世医家，脏腑辨证对于血证的一部分内容，其实这一部分内容总结的还是远远不够，临床当中还有可能出现几种证型合而为一出现的啊，还有其他的，不同于我刚才所说的这些证型哦。我只是进行一个小的总结，并不是把所有的总结完。给大家一个思路而已，所以我们学经方也不要放弃学时方啊，时方有一些地方对经方进行了非常好的补充，因此不管经方时方，能治病就是好方。
医学的终极目标是治病救人，而不是来分门派搞斗争，搞**之争，祸起萧墙之类，那都是搞不得的啊。我们学医只有一个目标，为人类健康服务，能够治病的方法我们都要用，都可以用，都可以参考用，都可以学习用，绝对不是说我只用张仲景的方子，除了张仲景的方子，其他的都是垃圾。那么有一些极端分子啊，就说这样的话，大家千万要理性的看待啊，千万不能够一刀切。
关于这个第87条，亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。这节课我们就讲到这里，那么关于今天这节课的开头的一首《卜算子》啊，其实没有表达什么别的意思啊，只是单纯的对苏东坡的词的喜爱而已。因为在我心目当中，写词的想超越苏东坡的恐怕没有。能够与苏东坡相提并论的就只有**毛主席。单纯的喜欢他们，喜欢苏东坡、毛主席、辛弃疾等等，没别的意思啊，只是跟大家分享一首词而已。大家千万不要认为我是不是在哪里，寂寞沙洲冷啊，没这个事啊。
好，今天我就讲到这里，感谢大家的守候与收听，我们下节课不见不散。
楼主辛苦了 对楼主血虚外感的见解很是赞同与受教！感谢楼主的文章 乖乖，庸医牛逼了 张胜兵，是个大忽悠，根本不会治病。
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