小承气汤与医案七则
本帖最后由 医者 于 2023-12-18 21:32 编辑方药】大黄四两（酒洗）（12）克厚朴二两（炙，去皮）（6克）枳实三枚（大者，炙）（9克）
【煎服】上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者勿服之（现代用法：水煎服）。
【原文】若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下。
阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。
若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤。汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。（209）
阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。（213）
阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之；明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。（214）
太阳病，若吐、若下、若发汗后；微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。（250）
得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬。至四五日，虽能食，以小承气汤少少与微和之，令小安。（251）
下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。（373）
【解说】本方不用芒硝，且三味同煎，枳、朴用量亦减，故泻热攻下之力较轻，适用于阳明热盛，燥屎初结，痞满而实，燥坚不甚之腑实证。
【运用】
一、热结旁流（流行性乙型脑炎）
蒲辅厨医案：梁某，男，28岁。住某医院，诊断为流行性乙型脑炎：病程与治疗：病已六日，曾连服中药清热、解毒、养阴之剂，病势有增无减。会诊时，体温高40．3℃，脉象沉数有力，腹满微硬，哕声连续，目赤不闭，无汗，手足妄动，烦躁不宁，有欲狂之势，神昏谵语，四肢微厥，昨日下利纯青黑水，此虽病邪羁踞阳明，热结旁流之象，但未至大实满，而且舌苔秽腻，色不老黄，未可与大承气汤，乃用小承气汤法微和之。
服药后，哕止便通，汗出厥回，神清热退，诸证豁然，再以养阴和胃之剂调理而愈。（《蒲辅周医案》1979：94）
原按：此患者症见腹满微硬，谵语欲狂，热结旁流，目赤肢厥，身热无汗，脉沉数有力，乃里闭表郁之征，虽屡用清热、解毒、养阴之剂而表不解，必须下之。下之则里通而表自和。若泥于温病忌下之禁，当下不下，里愈结而表愈闭，热结精伤，造成内闭外脱。说明脑炎治疗并非绝对禁用下法，惟非下证而误下，酿成内陷则属非是。
二、两手撮空
许叔微医案：市人张某，年可四十。病伤寒，大便不利，日晡发热，手循衣缝，两手撮空，目直视急，更三医矣。皆日：伤寒最恶证也，不可治。后召予，予不得已往诊之。日：此诚恶候，染此者十中九死，仲景虽有证而无治法，但云脉弦者生，涩者死。况经吐下，难于用药，漫以药与，若大便得通，而脉强者，庶可料理也，遂用小承气汤与之。一投而大便通利，诸疾渐退，脉切微弦，半月得瘥。（《伤寒九十论·证八十六》）
按语：阳明腑实重证。腑实内结，浊热上攻，神明被扰，则目直视急，两手撮空。又经吐下，故宜小承气通便泄热而愈。
三、宿食内停（急性肠胃炎）
秦亮医案：陆某某，男，9岁，1987年5月28日初诊。患儿于两天前食肉元五只，次日晨起呕吐饮食物两次，嗳味酸腐，不思饮食，腹胀，大便稀水，日五六次，舌苔白腻，脉滑。体温36．8C。血检：白细胞6200，中性71％，淋巴29％。粪检：脓细胞+，未消化食物++。辨证：“饮食自倍，肠胃乃伤’’，病起于饮食不节，积滞内停，胃失和降，脾运失健。方投小承气汤，以通腑消积。处方：
厚朴5克，枳实10克，生大黄10克（后下）。
药服1帖，解稀便三次，量多秽臭，呕吐已止，腹痛亦除，饮食见增，，再予益气健脾剂1帖，以善其后。（国医论坛1989~(i)'38）
按语：本证实为宿食停滞于胃，乃食积之重证，消导不及，便以攻下。然毕竟患者年少体弱，又没形成大实大满之证，故以小承气汤导泄积滞，中病后即止。随予益气健脾之剂调善其后，治有章法，则病去疾速。
四、脱肛
刘和章医案：李某，女，8岁，1991年8月3日初诊。其父代诉：患儿自1990年患痢疾后，大便经常不通畅，排便时直肠脱出肛外。近7天因感冒咳嗽而加重，行走时肛门亦脱出。微烦，小便数，午后潮热，口渴，大便秘，脘腹痞满。观其形体壮实，询知嗜食辛辣煎炒食物。面赤唇红，肛门脱出、红肿，舌红、苔黄，脉实有力。证属气滞腑实型，治宜降气通便。方用小承气汤加减：
枳壳10g，槟榔、大黄（后下）各8g，厚朴5g。水煎服。
3剂后，大便通畅，脱肛减轻，原方去大黄，再进10剂后，脱肛痊愈。嘱其忌食热性食物，保持大便通畅。随访半年，未见复发。（新中医）
按语：脱肛见证，并非全为气虚下陷。因于腑实热壅，络伤气滞者，亦可见之。其证必有便秘而无泄泻，必形实而无神疲，必脘腹胀满而无小腹下坠，必舌红苔黄脉实而无舌淡苔薄脉虚弱。治宜通下腑实，方可使肠道气机通畅，而肛脱自回。
五、哮喘、
刘和章医案：王某，男，50岁，1991年8月26日入院。哮喘病史3年，初发病情较轻，每因寒温不调而突发胸闷气促，入冬更甚'缓解后如常人。这次因疲劳后淋雨受凉诱发。症见喘促气短'张口抬肩，倚息不得卧，胸脘痞闷，吸气困难，喉中有哮鸣音，动则喘促更甚，咳嗽有痰，痰多白稠，吐咯不尽，有时痰带血丝，口干欲饮，不思饮食，溲赤，大便5日1行。舌红、苔黄中心干黑、扪之无津'脉细数。此乃大肠实热，治宜通腑泻热。方拟小承气汤加味'处方：
大黄（后下）20g，厚朴5g，杏仁、枳实各l0g，麦冬15g'水煎服。
1剂后，大便解出甚多，状如羊粪，咳嗽减轻。上方大黄减为15g，再进3剂。药后大便通畅，El行2次，能平卧及下床活动，思食，黑苔已退。后以清润之品调理1周而愈，随访至今未复发。（新中医1993；(2)：44）
按语I肺与大肠相表里，其病变亦互为因果。本案乃肺热移于大肠，津液消灼，肺体不润，大肠失滋，上下不通而见喘促气急'大便秘结。运用“上壅者疏其下’’之法，以小承气汤轻下之剂，泻而平之，令火热之邪假阳明之道而去。
六、头痛
卢训灏医案：卢某某，男，33岁，1991年4月6日来诊。一周前出现头痛，尤以左前额至眉棱骨痛甚，不可近手。曾经某乡卫生所西医治疗，未见痛减。证见：头痛，痛甚处有灼热感，大便秘结不通，不思饮食，舌苔黄燥，脉实。证属阳明热结。法当清泄阳明，兼以止痛。予小承气汤加味：
大黄、枳实各12克，厚朴10克，细辛3克。
服1剂痛大减，2剂痊愈。（四川中医1992；(9)：31）
按语：足阳明胃经“循发际，至额颅'。本案头痛，甚于前额至眉棱骨处为甚，又见腹胀、大便秘结、苔黄燥、脉实等，显为燥热结聚阳明，循经上冲所致。故以小承气汤清泄燥热以治本，佐细辛止痛以治标。
七、眩晕
刘和章医案：任某，女，36岁，1991年9月25日初诊。因连食浆面条而引起眩晕，自觉眼花，视物旋转，闭目即止，恶心呕吐，苦不堪言，并觉腰疫、烦躁，脘闷不舒，腹部嗔胀。舌红、苔黄厚，脉弦滑。此乃气阻肠腑，传导失职，浊气上逆所致。急宜轻下热结，投加味小承气汤。处方：
大黄、木香各10g，枳实、厚朴、姜半夏各15g，水煎服。
药后1小时许，患者言腹中雷鸣，矢气奇臭，随即眩平呕止，既而大便，便后神清气爽如常人。经随访未曾复发。（新中医1993；(2)：44）
按语：“诸风掉眩，皆属于肝’’，每以风、火、痰、虚为因。然临证亦有例外者，本案眩晕起因于连食浆面条，致使肠腑不通，浊阴上逆，清窍被扰。药用小承气加味，理气导滞，通腑泻浊，浊降清升，则眩晕自止。
八、跌仆致痿（不全性截瘫）
张生权医案：吉某，男，22岁。一个多月前，患者从6米高处跌下，当即腰部剧痛，双下肢不能活动，翌日二便闭。X光摄片示：腰1椎呈楔改变，椎体压缩约2／3，并向后凸畸形。送入某县人民医院住院。入院后一直靠灌肠、导尿排出二便。治疗月余，病情无好转，转来我科。查：腰1椎部后凸畸形，压痛明显，右下肢肌力I级，右踝下垂，左下肢肌力0级，肛门、提睾、双膝和跟腱反射均消失，少腹部可触及到多个硬性包块，二便闭，舌质红，苔微黄厚腻，脉沉细有力。证属腑气不通，浊气内扰，清阳不升，四肢失养。急投小承气汤以通腑气，使浊阴降，清阳升，肢体得以温煦充养。药用：
大黄（后下）25克，厚朴15克，枳实10克。服药三小时后，自感腹部有气躁动。翌日再进上方加车前子10克，木通15克。
服药2剂后，解出数枚燥屎团块，小便亦能自行排出，同时右下肢肌力恢复到4级，左下肢肌力恢复到3级。尔后服虎潜丸数剂，一月余后步行出院。半年后随访，患者已参加生产劳动。（四川中医1988；(2)：44）
按语：高处跌下，瘀血内留，损伤督脉。故见腰背剧痛，双下肢不能活动。督脉为人身阳脉之总司，督脉受损，则阳经随之不利。若阳明经阻，病及于腑，大肠传导失常，可致大便不通；太阳经阻，波及于腑，膀胱气化不解，可见小便不行。治宜通利为法，《素向·缪刺论》指出：“人有所堕坠，恶血留内，腹中满胀，不得前后，先饮利药。，，临床上对于骨伤病人，特别脊椎、股骨骨折等，最易使瘀血内留、二便不通，治疗时宜首选承气辈，此辈非但通阳腑以畅阳经，而且具有活血化瘀、通经此痛之功，用之可谓一举两得。本案虽病程日久，但二便不通，脉沉有力之证仍在，根据“间者并行，甚者独行’’（《素问·标本病传论》）之原则，急投小承气以通腑泻浊，通经活血，浊邪尽去，则诸症可愈。
【补述】服小承气汤之试探法，适宜于腑实未甚或腑实成与未成尚未确诊之证。若腑实明显，则不必试探。
[名医验案]
1.李士材医案
一人伤寒至五日，下利不止，懊侬目张，诸药不效，有以山药、茯苓与之，虑其泻脱也。李时珍云：六脉沉数，按其脐则痛，此协热自利，中有结粪，小承气倍大黄服之。果下结粪数枚利，懊侬亦痊。
2.许叔微医案
治一人。病伤寒，大便不利，日晡潮热，两手撮空，直视喘急，更数医矣。许曰：此诚恶候，见之者九死一生，仲景虽有证而无治法。况已经吐下，难于用药，勉强救之，若得大便通而脉弦则可生。乃与小承气汤一剂，大便利，诸疾渐退，脉且微弦，半月愈。或问曰：下之而脉弦者生，此何谓也?许曰：仲景云，“寻衣妄撮，怵惕不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者但发热澹语者，大承气汤主之。”予观钱氏直诀说：“手循衣领及捻物者，肝热也。”此证在仲景列于阳明部。盖阳明者胃也。肝有热邪，淫于胃经，故以承气汤泻之，且得弦脉，则肝平而胃不受克，所以有生之理一也。
3.蒲辅周医案
梁某某，男，28岁。住某医院，诊断为流行性乙型脑炎。病程与治疗：病已六日，曾连服中药清热、解毒、养阴之剂，病势有增无减。会诊时，体温高40.3℃，脉象沉数有力，腹满微硬，吟声连续，目赤不闭，无汗，手足妄动，烦躁不宁，有欲狂之势，神昏谵语，四肢微厥，昨日下利纯青黑水，此虽病邪羁踞阳明，热结旁流之象，但未至大实满，而且舌苔秽腻，色不老黄，未可与大承气汤，乃用小承气汤法微和之。服药后，哕止便通，汗出厥回，神清热退，诸症豁然，再以养阴和胃之剂调理而愈。
4.刘渡舟医案
陈某，男，12岁，端阳节吃凉粽子多枚，翌日胃疼腹胀，哭啼不止，其父买“一粒丹”成药服之不应，且疼痛转甚。切其脉沉滑有力，视其舌则黄白而腻，解衣视其腹膨胀如含瓦，以手按之，叫哭不已，问其大便，知已3日未行。辨证为食填太仓，胃肠阻滞，气机不利所致，处方：大黄9克，厚朴9克，枳实9克，藿香梗6克，生姜6克，服药后不到两小时，腹中气动有声，旋而作泄，味甚酸臭，连下两次，则腹痛止而思睡矣。转方用保和丸加减而愈。
5.张意田医案
治董友之母，年将七旬，病已八日，脉亦软缓而迟滞，发热日晡益甚，舌苔黄厚，大便不行，畏寒呃逆。阅诸方咸以老年正气虚，用丁香柿蒂散与补阴之剂。夫脉来迟滞畏寒，阳邪入里也，舌苔黄厚，日晡热甚，阳明实也。此乃表邪未解，而陷里之热急，致气机逆塞，而发呃，法当下之，毋以高年为虑也。与小承气汤，服后大便转屎气，兼有心烦不宁之象，与一剂，临晚下黑屎数枚，二更战惧壮热，四更大汗，天明又便黑屎，然后呃止神清而睡，此实呃之证也，宜审之。
[长沙方歌]
朴二枳三四两黄，小承微结好商量，
长沙下法分轻重，妙在同煎切勿忘。 刘渡舟经方医案(小承气汤证)
52、小承气汤证 （1）腑实腹痛案
刘渡舟医案：陈x x，男，12岁。过端午节时多吃了几个粽子，第二天胃痛腹胀，啼哭不止。其父前往药铺**“一粒丹”与服之，不但无效，腹痛反而加剧。询知大便已3日未解，解衣观腹，腹胀如合瓦，以手按其腹则叫哭不已。脉沉滑有力，舌苔黄白杂腻。此因过饱伤中，食填太仓，胃肠阻滞，气机不利所致。大黄9克枳实9克 厚朴9克 藿香梗6克 生姜6克 一剂
服药后约一个时辰，腹中气动有声，旋即大便作泄，泻下酸臭物甚多，连下2次，腹痛止而思睡。转用保和丸加减善后。
（2）大实类虚案
刘渡舟医案：张x x，男，21岁。患者头晕体疲，不欲饮食，勉强进食则腹中胀痛不已。自以为体虚而前来求开补药方。询问先前所服药物，皆人参健脾，十全大补等丸药，不但不见疗效，而反更显体弱无力。视其舌苔黄腻，切其脉滑而有力，不属虚证，因而再问其二便情况，果然大便干硬而小便黄赤。此乃大实而有虚候，胃肠内有结滞，胃气不降，燥热上熏。干扰清阳则头晕；腑气壅滞不通故腹胀疼痛；气蕴于里而不达于外则体疲乏力。土气太过，则成敦阜，必以泻药平之。
大黄9克 枳实9克 厚朴9克服药一剂后，大便泻下3次，头晕顿时减轻，周身轻爽如释重负，腹胀愈其七八。后用平胃散调和胃气而愈。
【解说】小承气汤是为治疗大便已经成硬，但尚未至操屎的程度。所谓大便已经成硬，指的是大便干硬，但犹能形成条状。临床所见，腹部胀满，大便干硬，辨为小承气汤证比较容易。但腑气不通，邪实于内，反见虚赢之象者，却不容易辨认。曹颖甫用大承气汤治头痛，认为是“阳明燥气上冲及脑”；本案用小承气汤治头晕，辨为“燥热上熏，干扰清阳之位”。二者方证虽然不同，但其辨证思路及治法的选择则基本一致。这类情况临床不属少见，应该引起注意。
此外，凡服承气类方剂，临床要注意二个问题：一是辨证明确时，当下则下，若明知腑实当下，而又恐攻下伤正，则延误病情；二是服药后，得大便利则止后服，不可过服求快反而伤正。 【小承气汤医案】
1.喉咙痛
陈某，女，53岁。2007年元月15日初诊，述称喉咙疼痛40年。15岁行经，每经汛则喉咙疼痛，发热头痛，医谓扁桃体发炎，消炎五七日，始痛止热退。近几年不发热，喉仍痛，讲话多或语音高则疼痛尤甚。曾作颅、肺CT及喉镜检查，均无异常发现。观其咽喉深红，扁、桃体不大，舌质红，苔黄白而腻。闻其声音嘶哑，口气袭人。询知胃纳甚佳，易饥思食，大便日一行，不硬。口干思饮，功夫茶顷刻不停。切其脉，沉滑略数。诊其腹，脐右拒压。
脉症相参，此阳明病也。何以见之？消谷善饥、口渴思饮、脉沉滑数、脐右拒压，皆胃家实热之象，非潮热、谵语、汗出、便硬方阳明病也。阳明病何以咽痛？《灵枢·经脉》云：“胃足阳明之脉……其支者从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆，下膈属胃。”阳明热结喉咙，是以作痛。治疗之法，当攻之下之，以承顺胃气。拟小承气汤加味：
大黄10g 枳实10g 厚朴10g 白芍20g 甘草10g 三剂
二诊：一日泄泻三五行，喉咙疼痛略轻，口干思饮亦减，脐右仍拒压，然较前为轻，脉舌同前。
守方三剂。
三诊：喉咙痛止，渴饮明显减少，脐右压痛消失，示阳明实邪已尽。声嘶音哑，舌红脉数，为久热津伤，金破不鸣。改麦门冬汤滋之润之。
麦冬15g 党参10g 苏子30g 甘草10g 粳米30g 红枣12枚 五剂
2. 食物中毒
高某，男，69岁。腹痛泄泻两日，解放军某医院检验大便中有红、白细胞。家中同时有四人腹泻，诊断为急性食物中毒。经补充糖盐水，抗菌消炎，痛泻不止，求诊于余。某脐腹胀痛，时痛时缓，痛即泄泻，呈水样便，昼夜达十余次，泻后胀痛可暂减，微后重，不嗳腐，口干苦，无胃口。视其舌，质淡红，苔黄白厚腻。诊其脉，沉滑略数。触其腹，心下、脐周硬满而痛。
脉证分析，食物中毒者，类霍乱、宿食也。舒驰远云：“所言宿食者，即胃家实之互词，乃正阳阳明之根因也。”本案脉症倶实，当攻下以治，以其燥热不著，故拟小承气汤。
大黄10g 枳实10g 厚朴10g —剂
次日来电，云痛泻已止，需否服药？余谓食养可也。
3. 腹胀
武某，女，55岁。腹胀半月余，于2008年5月16日来诊。询知病起于忧郁，2006年行肝脏血管瘤切除术。翌年，肝脏复长血管瘤，更术之。上月，B超又査出肝血管瘤。一忧瘤之屡长；二忧手术之苦；三忧医药费之昂，集忧成疾，致郁火内传阳明。虽无潮热、汗出、谵语、便秘，然腹胀，食后益盛，口苦、口臭、思冷、舌红、脉沉弦滑皆胃家实证也。舒肝解郁之治，应在化火之前，若已成阳明，则当清泄通腑，以其未至燥化，故不宜大承气汤。拟：
厚朴15g 枳实10g 大黄10g —剂
后，夫病陪诊，云药后即瘥。
4.胃痛
张某，男，年逾60。素患心胃痛，泛酸嗳逆，时轻时重。因囊中乏金，服药一曝十寒，痛减便中断其治。近又疼痛七日，夜间尤甚，且胀满难耐，不得俯仰，蜷卧于床。口干口苦，水谷不思，大便干秘，二三日始一行。望其面色萎黄，舌质带青。触之心下拒按，腹不胀满，切知脉象沉弦。
心胃痛，有九种。分别辨识，当属血瘀为患。书谓：久痛入络，久病宿瘀。仲圣云：腹不满，但自称满者，血瘀也。治当宽中行气，逐瘀导滞，拟小承气汤加味：
枳实10g 川朴6g 川军6g 桃仁10g 赤芍10g 郁金10g 二剂
二诊：服后痛益剧，随之大便黑粪甚多，解后痛减乃至消失，胃纳大增。自谓方药价廉功宏，遂信步来诊。思胃为水谷之海，脾乃生化之脏，今瘀滞已尽，则宜健脾强胃，中土得健，坤德厚载，病从何来？拟参苓白术散加三棱、莪术善后。
按：本案针对痛位不移、拒压、夜甚、舌暗四症，遵久痛入络之说而予逐瘀导滞，非无的放矢也。用小承气汤加桃仁赤芍郁金者，以瘀宿上腹也。若瘀在下腹，则用桃仁承气汤以治，以下腹至阴也。
5.泄泻
岳某，男，21岁，学生。腹痛泄泻40余日。一日多则五六次，少则两三行。便前腹痛，便后痛减，嗳腐纳呆，饮食稍多则痛泄加剧。校医先后与氟哌酸、庆大霉素、理中丸、人参健脾丸，服之不效。病历日久，神疲形瘦，面黄少华，自谓已成痼疾，遂萌綴学之念。其舅为余乡人，今日导引来诊。视其舌，淡红苔黄。诊其脉，沉滑有力。触其腹，腹胀如鼓、脐左右拒压。
观其脉症，知为伤食泄泻。体虽虚，证则实，所谓大实呈羸状是也。当攻下以治，攻即扶正，泻实补也。若以形瘦神疲予以温补，恐难有愈期矣。拟小承气汤：
川军10g 枳实10g 厚朴6g —剂
药后大便黏秽四五次，痛泄遂止。嘱服参苓白术散半月，并须调其饮食，适其寒温，以护脾胃。
——本文摘自《经方躬行录》 本帖最后由 医者 于 2023-12-19 09:10 编辑
空......... 小承气汤证
李士材医案：
治一人。伤寒至五日，下利不止，懊侬目张，诸药不效，有以山药、茯苓与之，虑其泻脱也。李诊之曰：六脉沉数，按其脐则痛，此协热自利，中有结粪，小承气倍大黄服之，果下粪数枚，利止，懊侬亦愈。
酒洗大黄12克、厚朴9克、炒枳实6克。
寥笙注：本案为热结旁流，内有结粪（燥屎）之小承气汤症。患者下利不止，最易迷惑医者眼目，要知热结旁流，燥屎不去，则下利不止，非通因通用不足以止利，故服小承气汤，燥屎下，利即止，热去烦除，懊侬亦愈，治病求本，即此之谓也。前医昧于辨证，认实作虚，反其道而行，以山药茯苓甘淡补脾，所以不效。李氏诊得六脉沉数，沉为在里，数则为热，按其脐则痛，中有结粪，此热结里实阳明症，与中焦虚寒下利，大相径庭，脉证合参，辨证精确，故投剂立效。方用小承气汤微和胃气，勿令大泻下，名之曰小者，味少力缓，制小其服耳。大黄苦寒通地道，以润肠和胃；枳实苦寒，以消痞实，厚朴苦温除胀满，共奏和胃润肠，勿令大泻下之功。
许叔微医案：
治一人。病伤寒，大便不利，日哺潮热，两手撮空，直视喘急，更数医矣。许曰：此诚恶候，见之者九死一生，仲景虽有症而无治法。况已经吐下，难于用药，勉强救之，若得大便通而脉弦则可生。乃与小承气汤一剂，大便利，诸疾渐退，脉且微弦，半月愈。或问日：下之而脉弦者生，此何谓也？许曰：仲景云：“寻衣妄撮，休惕不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者但发热澹语者，大承气汤主之。”予观钱氏直诀说：“手循衣领及捻物者，肝热也。”此症在仲景列于阳明部。盖阳明者胃也。肝有热邪，淫于胃经，故以承气汤泻之，且得弦脉，则肝平而胃不受克，所以有生之理一也。
寥笙注：本案为阳明府实，经汗吐下后，邪实正虚，精神失守，波及厥少二阴之危证。伤寒病，阳胜而阴绝者死，阴胜而阳绝者亦死。热剧者为阳胜，脉弦为阴有余，涩为营血衰竭。阳热虽剧，脉弦为阴精未绝，而犹可生，脉涩则阴竭，故不治。本案许氏谓为恶候，九死一生，仲景未出方，实难于用药，勉拟小承气汤服之，得大便利，脉且微弦，诸疾渐退，半月而愈。此种治法，为背水一战，脉弦者生，涩者死，视其人之阴精如何耳。许氏治验，可补伤寒有论无方之不足。《伤寒论》说：“伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日哺所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热澹语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。”此案为临床实践之创获，可以羽翼伤寒，堪称仲景功医。
张意田医案：
治董友之母，年将七旬，病已八日，脉亦软缓而迟滞，发热日哺益甚，舌苔黄厚，大便不行，畏寒呃逆。阅诸方咸以老年正气虚夕用丁香柿蒂散与补阴之剂。夫脉来迟滞畏寒，阳邪入里也，舌苔黄厚，日哺热甚，阳明实也。此乃表邪未解，而陷里之热急，致气机逆塞，而发呃，法当下之，毋以高年为虑也。与小承气汤，服后大便转屎气，兼有心烦不宁之象，与一剂，临晚下黑屎数枚，二更战傈壮热，四更大汗，天明又便黑屎，然后呃止神清而睡，此实呃之证也，宜审之。
寥笙注：木案为阳明里实热症。患者脉来迟缓而弱，畏寒呃逆。如此脉证，最易迷惑医人。故前医误认为胃寒呃逆，而用丁香柿蒂散与补阴之剂，所以治之同效。而不知发热日哺益甚，大便不行，舌苔黄厚，为阳明里实热证。张氏辨证精辟，谓脉迟滞胃寒之呃逆，实非胃寒，而为阳邪入里，故舌苔黄燥，乃表邪未解，而陷里之热急，致气机逆塞而呃逆，温胃滋阴，均为误治，法宜下夺，故与小承气汤，下黑屎，战汗出而犯止病愈。读此案益知见病必须探源，治求其本。若见病治病，唯以抄袭套方为能事，不能解决实际问题。
黄锦芳医案：
治一人。四肢厥逆，怦怦恶寒，肌冷如冰。黄视面虽惨淡，而内实烦满，脉虽沉伏，而肝脉有力，此热厥也。
黄芩3克、黄连1.5克、柴胡3克、枳壳3克、厚朴3克、大黄5克、乌梅1个、青皮1.5克、槟榔3克、细辛1克。
寥笙注：本案属厥阴之厥深热深府实证。患者外似假寒而内蕴真热，故脉沉伏有力，烦满内实，可下之症也。故用小承气汤加味：大黄、厚朴、枳壳以泻内实；黄连、黄芩以除烦满；病属厥阴肝经，故加柴胡之苦平，青皮苦温以疏泄肝气，佐乌梅以敛肝阴，又恐乌梅之敛而不伸也，复佐细辛以通阳，遣方用药，可谓丝丝入扣。唯本方药味用量较轻，临诊时宜视患者体质之强弱，病情之轻重，灵活掌握，辨证用药，幸无以此方之剂量为准则，斯可矣。本方服后，原案谓厥回，通身大热，改用平药而愈。小承气汤为阳明病方，今厥阴烦满内实，故仍用此汤下之，随证遣方，此为仲景心法。
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