大承气汤
本帖最后由 医者 于 2023-12-19 14:05 编辑1 拼音
dà chéng qì tāng
2 英文参考
Dachengqi Tang
Large Chengqi Decoction[湘雅医学专业词典]
dachengqi decoction[中医药学名词审定委员会.中医药学名词（2004）]
3 概述
大承气汤同名方剂约有三首，其中《伤寒论》记载者为常用方，其组成为大黄（后下）12g、芒硝（冲服）9g、枳实12g、厚朴24，具有峻下热结之功效。主治实热与积滞壅结于肠胃、腑气不通所致阳明里热实证，现代常用于治疗急性单纯性肠梗阻、急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎等属阳明腑实证者。
4 《伤寒论》方之大承气汤
4.1 组成
大黄（后下）12g、芒硝（冲服）9g、枳实12g、厚朴24
大黄（酒洗）四两，厚朴（炙，去皮）半斤，枳实（炙）五枚，芒硝三合。
大黄四两（酒洗），厚朴半斤（炙，去皮），枳实五枚（炙），芒硝三合。
4.2 用法用量
先煎枳实、厚朴，去渣，内大黄，再煎去渣，内芒硝微煎，分二次服，得下余勿服。
以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；纳大黄，更煮取二升，去滓；纳芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。
以水1斗，先煮2物，取5升，去滓；纳大黄，更煮取2升，去滓；纳芒消，更上微火1-2沸，分温再服。得下，余勿服。
4.3 功能主治
《伤寒论》方之大承气汤具有如下功效：峻下热结；急下救阴；通胃结，救胃阴；泻阳明之燥气而救其津液，清少阴之热气而复其元阴；荡涤三焦之坚实；峻泻热结。主治实热与积滞壅结于肠胃、腑气不通所致阳明里热实证：
1．阳明腑实证。症见大便不通，频传矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，甚或潮热谵语，手足汗溅然出，苔黄厚而干，或焦黄起刺，脉沉实。
2．热结旁流。虽下利清水，色纯青，其气臭秽，而腹满痛不减，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。
3．里实热证而见热厥、痉病、发狂者。4.近代也用于急性单纯性肠梗阻、急性单纯性阑尾炎、急性胆囊炎等见有便秘苔黄脉实者。
[*] 身热，大便秘结，频转矢气，胸脘痞满，腹部胀痛拒按，甚或潮热谵语，舌苔焦黄而厚，甚或起刺，或焦黑燥裂，脉象沉实或弦数，甚或沉迟；
[*] 或热结旁流，下利清水臭秽，脐腹疼痛，按之坚实，口舌干燥者；或热厥、痉病，神志昏迷而见阳明热实者。现用于急性单纯性肠梗阻。急性菌痢等属里实热证者。
[*] 阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气、腹满而喘，有潮热，手足然汗出者；阴明病，潮热，大便微硬者；
[*] 伤寒若吐、若下后不解，不大便五、六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；
[*] 阳明病，谵语有潮热，反不能食者；二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足汗出，大便难而谵语者；
[*] 阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者；病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热，属阳明，脉实者；大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者；
[*] 病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧，有燥屎；
[*] 伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者。
[*] 阳明病，发热汗多者；发汗不解，腹满痛者；腹满不减，减不足言；脉滑而数，有宿食；
[*] 少阴病，得之二三日，口燥咽干者；少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者；
[*] 少阴病，六七日，腹胀不大便者。痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿；
[*] 下利不欲食者，有宿食。男子伤重，瘀血不散，腹肚膨胀，大小便不通，上攻心腹，闷乱至死者。瘟疫伏邪传胃，烦躁发热，通舌变黑生刺，鼻如烟煤，此邪最重，复瘀到胃。
[*] 阳明温病，面目俱赤，肢厥，甚者通体皆厥，不瘛疭，但神昏，不大便，七八日以外，小便赤，脉沉伏，或并脉亦厥，胸腹满坚，甚则拒按，喜凉饮者。
4.4 用药禁忌
[*] 里实虽具，外证未解，脾胃虚寒，肾阳不足及孕妇均忌用。伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之；
[*] 阳明病，心下硬满者，不可攻之；
[*] 阳明病，面合色赤，不可攻之；
[*] 阳明病，脉迟，若汗多，发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；阳明病，潮热，大便不硬者，不可与之。
[*] 肠窒扶斯（肠伤寒）将出血穿孔时，亦腹痛拒按；
[*] 腹膜炎附子粳米汤证，痛至手不可近，皆禁下；
[*] 病初起即便溏而体力衰弱者，则不得妄用本方；
[*] 孕妇禁用。
4.5 使用注意
1．表未解而肠胃热结未成者，不宜用。
2．虽邪热积结壅滞，但正气虚损者，不宜单独使用本方。
3．孕妇禁用。
4．急性阑尾炎合并腹膜炎，或有休克症状者，绞窄性肠梗阻及肿瘤梗阻者，均不宜使用本方。
4.6 药理作用
1.泻下作用《天津医药杂志》（1965，10：790）：根据动物实验结果，大承气汤经口投药后，有明显增加消化道推进运动的作用，在投药后10分钟，作用就很明显。此外，还有明显增加肠容积的作用。实验表明，大承气汤的泻下作用，是通过肠壁的纵肌和环肌的收缩增强和肠腔容积增加来完成的。在肠内注入大承气汤后，原来安静的肠管，立即开始收缩和蠕动，同时肠容积急骤的增加，使肠腔处于充盈状态，由于运动和肠腔容积的增加，推进肠管运动不断前进，故使套叠的肠管得以迅速还纳。实验还表明，本方对肠管的作用，以局部作用为主，静脉注射或切断迷走神经，既不能使肠套叠加速还纳，亦不能干扰其对肠管的局部作用。
2.大黄煎法《哈尔滨中医》（1964；6 ：27）大黄在不同煎煮条件下，所含的蒽醌甙成份有所变化；生药在加热水煮过程中，其结合状态蒽醌甙是不稳定的，随着温度的增高和时间的延长，逐渐减低其含量。大承气汤的大黄是后下法，所测得的大黄蒽醌甙总量较高，尤以结合状态成份保留的多，而鞣质的煎出率较低。调胃承气汤测定的蒽醌甙含量较低，而鞣质的煎出率稍高。由于大黄的蒽醌甙是泻下成份，鞣质是收敛成份，两者关系至为密切，直接影响临床疗效。先煎法要比后下法的泻下程度缓和些，轻些，可能是这方面的原因之一。
3.实验研究证明，大承气汤能明显增加肠道的蠕动、容积和推动功能，有促进肠套叠还纳和肠扭转复位的作用；可改善肠管的血运障碍，增加肠段的血流速度。
4.实验研究：本方有增强胃肠道推进运动作用；有明显增加肠容积作用；对肠套叠能促进还纳，解除梗阻；还有增加肠袢血流量，降低血管通透性，以及抑菌、抗感染作用。
4.7 方解
方中大黄泄热通便，荡涤肠胃；芒硝软坚润燥；枳实、厚朴消痞除满，行气散结。方中大黄苦寒，泻热通便，荡涤肠胃实热结滞，且能活血，为君药。芒硝咸寒，能泻热通便，润燥软坚，协大黄则峻下热结之力更增，为臣药。厚朴、枳实行气散结，消痞除满，并助硝、黄推荡积滞，共为佐药。4药合用，共奏峻下热结之功。本方的配伍特点在于寒性泻下药配伍行气消滞药，使胃肠气机通畅，里热积滞得以速去，从而使津液得以保存，即所谓“釜底抽薪”，“急下存阴”。
4.8 临床运用
1．本方是治疗阳明腑实证的代表方剂。凡临床上出现以痞（自觉胸脘有闷塞重压感）、满（脘腹胀满，按之有抵抗感）、燥（指肠中燥屎，干结不下）、实（腹痛拒按，大便不通或下利清水而腹痛不减）及苔黄厚、脉实等为主要表现者，即可使用本方加减治疗。
2．加减法：若阴液不足者，加玄参、麦冬、生地等滋阴润燥；兼气虚者，加人参以补气，以防泻下气脱；兼见至夜发热、舌质紫黯、脉沉涩等瘀血证，宜加桃仁、赤芍、当归等以活血化瘀。
3．本方现代常用于治疗急性单纯性肠梗阻、急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎等属阳明腑实证者。
4.阳明热实：江阴街吴姓妇人，病起已六七日，壮热，头汗出，脉大，便闭七日未行，满头剧痛，不言语，眼胀，瞳神不能瞬，人过其前，亦不能辨，证颇危重。余曰：目中不了了，睛不如，燥热上冲，此阳明三急下之第一证也。不速治，病不可为矣。于是遂书大承气汤方与之：大黄四钱，枳实三钱，川朴一钱，芒硝三钱。并嘱其家人速煎服之，竟一剂而愈。
5.阳明府实，热深厥深：南省参议官常德甫，至元甲戍三月间，路感伤寒证，迁延数日，病不瘥。予诊得六脉沉数，外症却身凉，四肢厥逆，发斑微紫，见于皮肤，唇及齿龈破裂无色，咽干声哑，默默欲眠，目不能闭，精神郁冒，反侧不安。此证乃热深厥深，其证最急。此因平时积热于内，已燥津液，又兼发汗过多，津液重竭，因转属阳明。急以大承气汤下之，得更衣、再用黄连解毒汤，病减大半，复与黄连犀角汤，数日而安。
6.妇人伤寒阳明壅实：一妇人患伤寒九日，发狂面白，谵语不识人，循衣摸床，口目瞤动，肌肉抽搐，遍身手足尽冷，六脉皆脱，聆听其声重而长。此阳明壅实，热郁于内，故令脉迟不通，非脉脱。即作大承气汤，启齿而下。夜间即解黑便半床，次晨脉出身热，人事亦知。
7.手术后腹部胀痛：陈某，男，35岁。急性坏疽性阑尾炎切除术后三天，出现肠梗阻症。腹部胀满，阵发性疼痛，饮食不下，大便秘结，肠鸣亢进，下腹部胀痛，以左下侧为甚，脉弦数，苔黄干厚。辨证属里实热，气血郁滞，宜攻里通下。投以大承气汤加黄芩，一剂，服后半小时呕吐，乃改用大承气汤灌肠，注入后不久，排出多量大便，症状减轻，次日再灌肠一剂，大便通畅，症状消失，恢复饮食。以本方加味，治疗腹部手术后胀气者98例。其中重度者33例，中度52例。手术类型为阑尾炎切除，胃穿孔修补，小肠切除以及肠粘连。方用大黄、芒消各9-15g，厚朴、枳壳、桃仁、赤芍药各9g，莱菔子15-30g。成人每天一剂，儿童酌减，一次给药50-100ml，口服或经胃肠减压管注入，并随即停止减压2-3小时。结果：94例有效，有效率95.92%。
8.急性痢疾：丁某，男，47岁。夏日炎暑，腹中绞痛，下痢红白，红多白少，里急后重，一夜之间大便30多次。形体壮实，面色潮红，兼见垢腻，渴喜冷饮，小便短赤，口唇干红，舌边尖俱红，舌苔黄厚，六脉滑数有力。拟“通因通用”法为治。投大承气汤，清泻肠胃实热。方用大黄15g，厚朴9g，枳实9g，元明粉12g（冲服）。水煎分二次服完。一剂病减，再剂诸症均退，改用葛根黄芩黄连汤善后，诸症消失，恢复健康。
4.9 各家论述
1.《医方考》:伤寒阳邪入里，痞、满、燥、实、坚全具者，急以此方主之。厚朴苦温以去痞，枳实苦寒以泄满，芒消咸寒以润燥软坚，大黄苦寒以泄实去热。
2.《医宗金鉴》：诸积热结于里而成痞、满、燥、实者，均以大承气汤下之也。满者，胸胁满急胀，故用厚朴以消气壅；痞者，心下痞塞硬坚，故用枳实以破气结；燥者，肠中燥屎干结，故用芒消润燥软坚；实者，腹痛大便不通，故用大黄攻积泻热。然必审四证之轻重，四药之多少，适其宜，始可与之，若邪重剂轻，则邪气不服；邪轻剂重，则正气转伤，不可不慎也。
3.《医宗金鉴》：诸病皆因于气，秽物之不去，由气之不顺也，故攻积之剂，必用气分之药，故以承气名；汤分大小，有二义焉。厚朴倍大黄，是气药为君，味多性猛，制大其服，欲令大泄下也；大黄倍厚朴，是气药为臣，味少性缓，制小其服，欲微和胃气也。煎法更有妙义，大承气汤之先后作三次煎者，何哉？盖生者气锐而先行，熟者气钝而和缓，欲使芒消先化燥屎，大黄继通地道，而后积朴除其痞满也。
4.《本经疏证》：厚朴倍大黄为大承气，大黄倍厚朴为小承气，是承气者在枳、朴，应不在大黄矣。曰：此说亦颇有理。但调胃承气不用枳、朴，亦名承气，则不可通耳！三承气汤中有用枳、朴者，有不用枳、朴者；有用芒消者，有不用芒消者；有用甘草者，有不用甘草者，唯大黄则无不用，是承气之名，固当属之大黄。况厚朴三物汤，即小承气汤，厚朴分数且倍于大黄，而命名反不加承气字，犹不可见承气不在枳、朴乎！
4.10 附注
小承气汤（《理伤续断方》）。
4.11 歌诀
大承气汤大黄硝，枳朴相兼气结调；阳明腑实真阴灼，急下存阴第一条。
4.12 摘录
《伤寒论》
5 明·方贤着《奇效良方》之大承气汤
5.1 处方
大黄、厚朴（姜制），各三钱。枳实、芒硝，各二钱。
5.2 功能主治
方贤着《奇效良方》之大承气汤治阳明里热，大便五六日不通，日哺潮热谵语，烦燥发渴。
5.3 用法用量
上作一服，水二钟，生姜三片，煎至一钟，食前服。
5.4 摘录
明·方贤着《奇效良方》
6 《石室秘录》卷二方之大承气汤
6.1 处方
大黄3钱，芒消1钱，厚朴1钱，柴胡1钱，黄芩1钱，甘草1钱。
6.2 功能主治
《石室秘录》卷二方之大承气汤主治邪气挟食，存于大肠，火气炎蒸，夹食作祟，痛而手不可按。
6.3 各家论述
此方之妙，全在用大黄、芒消二味。盖大黄性凉而散，又走而不守；芒消性更紧于大黄；辅之黄芩，则相济有功；尤妙在用柴胡，以舒其肝经之邪气；又佐以厚朴之祛荡。若邪甚者，或再加枳实，尤易成功，此堕之又一法也。
6.4 摘录
《石室秘录》卷二
7 参考资料
^ 魏睦新，王刚．方剂一本通．北京:科学技术文献出版社，2009．
^ 李经纬等主编．中医大词典——2版．北京：人民卫生出版社，2004：99．
^ 中医药学名词审定委员会．中医药学名词（2004）．北京：科学出版社，2005．．
大承气汤医案十八则
【运用】一、阳明腑实
许叔微医案：一武弁李姓，在宣化作警。伤寒五六日矣。镇无医，抵郡召予。予诊视之：脉洪大而长，大便不通，身热无汗，此阳明证也，须下。病家日：病者年逾七十，恐不可下。予日：热邪毒气并留于阳明，况阳明经络多血少气，不问老壮，当下，不尔，别请医占。主病者日：审可下，一听所治。予以大承气汤。半日，殊未知。诊其病，察其证，宛然在。予日：药曾尽否?主者日：恐气弱不禁，但服其半耳。予日：再作一服，亲视饮之。不半时间，索溺器，先下燥粪十数枚，次溏泄一行，秽不可近，未离已中汗矣，滠然周身。一时顷，汗止身凉，诸苦遂除。次日予自镇归，病人索补剂≯予日：服大承气汤得差，不宜服补剂，补则热仍复，自此但食粥，旬日可也。故予治此疾，终身止大承气，一服而愈，未有若此之捷。（《伤寒九十论?证六》）
按语：老壮者，形气也；寒热者，病邪也。脏有热毒，虽衰年亦可下；脏有寒邪，虽壮年亦可温，要之与病相当耳。失此，是致速毙也。
二、燥屎内结
曹颖甫医案：予尝诊江阴街肉庄吴姓妇人，病起已六七日，壮热，头汗出，脉大，便闭，七日未行，身不发黄，胸不结，腹不胀满，惟满头剧痛，不言语，眼胀，瞳神不能瞬，人过其前，亦不能辨，证颇危重。余日：目中不了了，睛不和。燥热上冲，此《阳明篇》三急下证之第一证也。不速治，病不可为矣。于是，遂书大承气汤方与之。
大黄12克，枳实9克，川朴3克，芒硝9克。并嘱其家人速煎服之。竟一剂而愈。（见《新编伤寒论类方》1984：142）
按语：壮热便闭而见目中不了了，睛不和，乃热邪伏里，灼竭津液之征。盖五脏六腑之精气，皆上注于目。瞳神为肾所主，热邪不燥胃津，必耗肾液。今燥热亢盛，真阴欲竭，当此之时，病势危急，迟则莫救，故用急下存阴之法，大承气汤主之。
三、阳明悍热
黎庇留医案：黄某某，15岁。四日患发热，口渴，咳嗽，大便三四日一行，十余日不愈，始延余诊。以大柴胡汤退热止咳，五月四日热退尽，可食饭，惟青菜而已。六日晚，因食过饱，夜半突然腹痛甚，手足躁扰，循衣摸床，肆咬衣物，越日午刻延诊。诊时手足躁扰，惕而不安，双目紧闭，开而视之，但见白睛，黑睛全无，其母骇甚，惊问何故?余日：“此阳明悍热也，傈悍滑疾之气上走空窍，目系为其上牵而黑睛为之抽搐，故只见白睛也。’’其母日：“可治否乎?’’余日：“急下则可医，如救焚之救，稍缓则无及也。’’即立大承气汤一剂，嘱其速煎速服，务必大下乃有生机。其母畏惧，留余座医。三时服药，四时未下，再与大承气汤一剂，五时依然未动，再照此方加重其量，七时许，腹中雷鸣，转矢气，知为欲下之势，当乘机直鼓而下，惟大承气汤已服数剂，始欲下而未下，遂嘱其将全数药渣煮，半敷脐上，半熏谷道。不及二十分钟即下泥浆状黑粪一大盆。一般大承气所下为水，此连服数剂而仅下泥浆，其悍热之凶险可知。下后，手足安静，宁睡一宵。次早诊之，人事虽醒，两目依然白睛。悍热已退，大势安定，毋庸再下。但热极伤阴，燥极伤络，阴伤无以荣筋，故目系急而睛未下耳，当清热养阴为要。遂拟竹叶石膏汤去半夏加竹茹，或黄连阿胶汤，或芍药甘草汤加竹茹、丝瓜络，交替煎服，十五日黑睛仅露一线，十六、七日再露一半。十八日晨，黑睛全露，并能盼顾自如，再调理数日而愈。（《经方临证集要》1983：98～99）
按语：（录自《经方临证集要》）本案属阳阴热极危侯。由于实热内结、气机痹阻则腹痛甚；热极神迷则手足躁扰，惕而不安；邪热牵引目系则黑睛上吊。医者诊为阳明悍热，曾三投大承气汤，并且在燥屎欲下未下之时，灵活地将药渣半敷脐上，半熏谷道，因势利导而收全功。此案医者匠心独运，临危取胜，可为后学效法。
四、多食多便
周凤悟医案：赵某某，女，32岁。因病住铁路医院内科病房前后达一年之久，先是内服西药，后又经该院中医科会诊，服中药十数剂，仅睡眠稍有好转，其它诸证均乏效验，于1963年3月出院。出院时经内科确诊为“神衰、肝炎、内分泌失调、胃神经官能症（似柯兴氏综合征）’’。4月6日迎余诊治：症见多食多便，每日进餐十余次，甚至口不离食，不吃则心慌无主，日食量达3斤半许……且食后即感腹隐痛而里急，每天入厕亦达十余次之多，所便量少，再便辄晕厥，少时自苏，故入厕必须有人扶持。面胖如圆月，色现晦滞，腹大似鼓，肢体丰硕，体重大增，经常心悸失寐，胸闷腹胀而气短，右胁疼痛，头目眩晕，只能多卧少坐，无力下榻活动。脉见右缓、左沉涩，舌苔中黄厚而燥。
生大黄9克，姜川朴4．5克，炒枳实4．5克，元明粉3克，生甘草6克，水煎频服。
上方连进4剂，每天大便8至10数次。续服4剂，大便逐渐减为3次，均系软便挟有脓污胶质，食量次数均减少，惟便时排泄迟钝，约半小时方可。守方进药至4月17日，大便下一块状物，长可达尺，色黑如酱（医者未查系何物），觉腹内轻舒，但多食一症，去而不彻。（山东中医学院学报1977；(3)：49）
按语：察脉证以推病机，系胃强脾弱之证。胃强则消谷，脾虚而不化，故致多食而多便。治重在治胃强，肠胃无热，则脾气自转，拟大承气汤调治，他证当为后图。
五、蛔虫性肠梗阻
何语金医案：胡某某，男，10岁，1979年8月13日诊。5天前患儿因脐周阵发性疼痛伴吐蛔，在校医务室服“宝塔糖’’10个，第二天早晨感腹部呈持续性胀痛，伴恶心呕吐，急送某卫生院就诊。该院以“肠蛔虫’’病给予肌注“654--25’’毫克、非那根25毫克及补液、消炎药治疗，4天来，病情未见好转，且逐渐加重，遂请余诊治.证见：急性重病容，发热，脘腹胀满疼痛，拒按，烦躁不安，手足抖动，几天未进食，水入即吐，口渴，下痢稀水，小便短赤，舌苔黄厚，脉滑数。证属阳明腑实，予大承气汤急下之。药用：
枳实10克，厚朴6克，生大黄12克，芒硝l5克。以朴、枳先煎．大黄后下?芒硝兑药水冲服，1日l剂。
服1剂后，患儿即解出少量硬大便，并下死蛔虫数十条，腹胀痛有所减轻，继进1剂。8月15日复诊：腹痛消失，稍感脘腹胀满，大便日4行，并又下死蛔虫数十条，发热烦躁已除，能进食少量稀饭，倦怠乏力，舌质淡红、苔薄白，脉细无力。此脾胃气虚，给柴芍六君子汤治之，并配合西药补液、消炎治疗，5天后痊愈。（湖南中医杂志l987）
按语：患儿因服驱虫药后，蛔虫与肠中糟粕集结，聚积发热而形成腑实证。下利稀水，乃热结旁流也，故用大承气汤以“引而竭之"。
六、狂证（精神分裂证）
老中医医案：何某某，女，19岁。发狂两月，语无伦次，近十天病情加重，四天不语，来院求治。余诊：不进饮食，性情急躁，两目怒视，狂乱无知，不避亲疏，弃衣欲走，叫喊不已，大便秘结，脉象浮滑洪紧，舌苔黄糙。证系怒伤肝脾，聚液成痰，痰气郁结于包络而发狂。法当降气以泻阳明实热，以大承气汤加味治之：
芒硝9克，大黄12克，枳实12克，厚朴12克，当归15克。
服1剂，即便数次，浊去清升，较为安静。连服3剂，病情大减，神志较清，语言正常。上方加甘草6克，又服1剂，神识清楚，语言正常。（陕西中医药1976；(1)：53）
按语：本案发狂，见便闭、苔黄燥、脉洪滑，及腑实内结、浊热上攻所致，故与大承气汤泻下腑实则愈。
七、热厥
李士材医案：一人伤寒，八九日以来，口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，咸谓阴证。诊之六脉皆无，以手按腹，两手护之，眉皱作楚，按其趺阳，大而有力，乃知腹有燥屎也。欲与大承气汤．病家惶惧不敢进。李日：君郡能辨是证者，惟施笠泽耳，延诊之，若合符节遂下之。得燥屎六七枚?口能言，体能动矣。故按手不及足者，何以救垂厥之证耶。（《续名医类案》）
按语：本案乃里有燥实的热厥证，四肢俱冷，六脉皆无，可见邪遏之甚，阳不得外达也。“热深者厥亦深，热微者厥亦微’’。其辨证的着眼点在于足部趺阳脉大而有力，及腹诊触痛，乃断为热厥无疑。此等真热假寒之证，非大承气之峻下而莫救。
八、关格（肠梗阻）
张仁宇医案：张某，男，57岁。因急腹痛四日，于l959年5月6日求治。无热，初起呕吐频频，均为胃内容物。现仅见干呕，渴欲饮水．饮后而吐?因此病人畏惧饮水。大便已三日不解，小便一日内点滴全无。精神萎顿?唇干舌绛，被黄燥苔，口喷臭气，上腹部膨胀如鼓，腹硬拒按，脐下有一黄瓜状物，压痛明显。听诊：隆起处时有金属音及水过气声发生，发生时剧烈绞痛，呼号甚惨。面色苍白，头汗淋漓，四肢厥冷?脉弦紧数。诊为“肠梗阻’’，《外台秘要》列为“关格，嘱住院开刀。因病人家境困难，年老病重，无法开刀，为处一方：
生军15克，芒硝15克（冲服），厚朴9克，枳实9克，蒌仁30克（细捣），法半夏9克。煎药两碗。
服第一碗，本未呕?因饮水作呛，呕出大半。又缓服第二碗，病人感腹部大痛。听诊得水过气声如潮，其后疼痛逐渐消失。后下硬粪块，然后稀便，腹部大舒松。夜半，病人饥饿索食，喝稀粥一碗入睡，后调理而愈。（中医杂志1963；(9)：27）
按语，本案二便俱备，类似中医之“关格’’证。脉证所见，乃燥屎内结，故予大承气汤一剂通导而愈。
九、急黄发斑（肝昏迷前期）
夏发镛医案：曹某某，女，10岁。因身黄、目黄、尿黄，伴呕吐、乏力6天，诊为“急性黄疸型肝炎"，于1989年11月10日入院。B型超声：肝脏大小正常，肝实质炎性损害，重度胆囊炎。肝功能化验：黄疸指数110单位，麝浊17单位，锌浊15单位，麝絮（卅），凡登白直接立即，谷丙转氨酶181单位。中医以清热解毒，利湿退黄之法，用茵陈四苓散加减。西医以护肝、补能等处理，黄疸愈深，精神愈差，第三天出现神志模糊，循衣摸床，撮空理线，烦躁谵语，不饮不食，渐至神志不清，狂躁不安，拟诊为“急重肝”、“肝昏迷前期"。中医诊断为“急黄’’，仍坚持中西医结合治疗。清洁洗肠，每日二次，均无大便。其舌苔黄燥，脉数有力，腹部虽无胀满，但隐隐约约有碍手之物，且患儿父母诉其已七日未大便，故辨证为阳明实热、燥屎内结。即投大承气汤一剂。5小时后间断解出如桃核大燥屎六枚，坚硬如石，次日神志清楚，言语正常，并欲饮食，黄疸亦渐渐消退。（新中医1990~（12）~45）
按语：腑热浊毒，壅滞肝胆，胆汁不循常道，而致急黄；上扰神明而致神昏发狂。《伤寒论））212条：“若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安……但发谵语者，大承气汤主之。’’故与大承气汤原方，通其腑而黄自去，彻其热而神自清。
十、遗尿
秦亮医案：患儿，女，8岁4个月，于1987年8月2日初诊。二年来睡中遗尿，一夜三四次，甚则五六次，每因腹胀便秘而遗尿加重，曾服缩泉丸及桑螵蛸散数十帖，治疗罔效。平素小便臊臭，色黄量少，大便干燥，三四日一行，面赤唇红，舌苔薄黄，脉滑数。证属里热炽盛，大肠腑气失畅，肺气失宣，以致膀胱气化失职。拟方通腑缩泉，大承气汤加味治之。处方：
厚朴10克，枳实10克，生大黄8克（后下），芒硝6克（冲服），桑螵蛸10克，益智仁10克，炙甘草6克。
服药一帖，大便畅通，解稀大便五六次，小便气味明显改善，色亦转清，当天夜间遗尿减至二次，原方继进一帖，遗尿已止。转投益气养阴剂，以善其后，随访半年，遗尿未作。（天津中医1989；（5)：45）
按语：肺“通调水道，下输膀胱，与大肠相表里。本案遗尿由于膀胱气化失司，气化失司由于肺通调水道失职，通调水道失职由于肺气宣降失常，宣降失常由于腑气不通，腑气不通由于大肠燥热结聚，层层相因，屈曲成疾。其辨识眼目是：遗尿每因腹胀便秘而加重。故治以通腑为主，兼用缩泉之药，前后同治，此“间者并行”之法也。
十一、痢疾
李素卿医案：寇某，男，11岁，1985年9月8日初诊。患儿持续高热8小时，伴阵发性腹痛，恶心、呕吐1次，而来就诊。曾有不洁饮食史。体温40．2℃，痛苦表情，舌尖红，苔黄腻?咽不充血，心肺正常，下腹压痛，以左下腹较为明显，可触及条索状物。大便常规：白细胞10～15，诊为“痢疾’’。证属食积内停，生湿化热，湿热挟滞，互阻肠胃，通降失司。治宜通腑导滞，清热利湿。方用大承气汤：
生大黄10克（后下），玄明粉10克（冲服），枳实6克，厚朴6克。1剂，水煎服。
复诊：昨天药后，第1次大便开始为脓血便，后为稀便，以后连续3次水样便，量多，其味臭秽，入暮身热已解，夜间再未解大便，已能上学。（广西中医药1987~(2)~11）
按语：《幼科发挥》云：“无积不成痢“痢不问赤白，皆从积治，湿热者，食之所生也"。大承气汤清热导滞，荡涤肠胃之功甚着，可加速毒邪外出，积滞去，湿热清，痢下自止。所谓“痢疾不怕当头下”，此“通因通用"之法也。
十二、咳嗽
熊寥笙医案：张某．男，3岁。患儿受凉伤食，发热汗出，气逆咳嗽，病已七日。曾服疏表理肺之剂数剂，病仍不解，每日午后壮热尤甚，彻夜咳嗽不休，不能合目。小便黄少，大便秘结三日。舌苔微黄而燥，指纹色紫，脉滑数。此表邪不解，入里化热，而成阳明燥实之候。当上病下取，釜底抽薪，急下存阴以拯津液，宜大承气汤急下之。
大黄6克，枳实3克，厚朴6克，芒硝6克，玄参3克，甘草3克，水煎服。
上方服1剂，当晚咳嗽大减，能食入睡，翌晨得大便，下燥粪一次，午。后咳嗽，高热亦平，竟1剂收功。（重庆医药1975；(5)：85）
按语：肺与大肠相表里，肺气肃降有助大肠传导；反之，大肠传导亦有助于肺气肃降。今燥屎内结．大肠传导失常?肺气不降，故便闭而咳嗽。此先病为本?后病为标。惟上病下取，釜底抽薪，通下燥实，使肺气肃降则咳嗽自愈。
十三、风火牙痛
王国勤医案：张某某，女23岁。于1988年2月患牙痛，头痛头昏，不思饮食，痛不得眠。检查：牙无龋齿，左下第1、第二磨牙牙龈红肿充血，予青霉素、庆大霉素、安痛定注射五天无效，要求中药治疗。询知病人腹胀，四天没解大便，腹下可扪及硬结粪块。中医辨证：热结阳明、风火牙痛。即用大承气汤2剂，服第一剂后解下燥屎十余枚?腹胀大减，牙痛减轻，得眠；第2剂后续之泻下恶臭大便，周身舒服，牙痛止，告愈。（新中医l990；(3)：44）
按语：阳明腑实之火牙。手阳明经入下齿，足阳明经入上齿。腑浊热毒循经上攻而牙痛不得眠也。大承气汤清泻阳明，釜底抽薪，腑通热降，牙痛可愈。
十四、咽痛
秦亮医案：余某，男，5岁，于1987年9月4日初诊。其母代诉：咽痛3天，在当地医院予肌注青霉素、口服六神丸治疗，效果不显。刻下吞咽不利，喉核红肿，不咳，口臭，烦渴喜冷饮，纳少，小便色黄，大便干结，4日未行，舌质红、苔黄厚，脉滑数。查：体温38．6U，咽部充血，两侧扁桃体I。肿大。血检：白细胞12400'中性74，淋巴26。治宜通腑泻火，方选大承气汤：
生大黄8克（后下），厚朴、枳实各10克，芒硝6克（冲服）。
1帖后泻下热臭便4次，热度正常，咽痛明显减轻，饮食见增，前方去芒硝，加玄参、麦冬各10克，继进1帖而收功。（陕西中医1989）
按语：《素问?太阴阳明论》日：“地气通于胃"、“咽主地气”，盖咽乃胃之门户也。胃肠燥热结聚，则致咽痛而肿'吞咽不利。治用大承气泻去胃肠燥实，以解门户火热之煎，自当肿消痛止。
十五、口疮
秦亮医案：陆某，女5岁，于1987年10月29日初诊。病起3日，舌尖及颊内见有7枚黄白色的溃烂点，大小不等，疼痛拒食?烦躁，口臭流涎，溲赤便秘，舌红、苔黄腻，脉滑数，体温37?5"C'曾用西药治疗罔效。血检：白细胞10600，中性72，淋巴28。治宜通腑泻火，方投大承气汤。药服1帖，解稀便5次，其味热臭，烦躁止'口臭除．前方去大黄、芒硝，加连翘10克，川连1?5克，继服1帖'口疮已愈。（陕西中医）
按语：口疮发于胃肠燥热者，临床较为常见。燥热不去'胃肠不通，则口疮每反复发作不愈，临床用承气汤治疗有较好疗效。久治不愈之口疮，亦可考虑使用本法。
十六、头痛头晕
覃海能医案：陈某，男，59岁，1983年7月13日入院。头痛且胀2天。1977年以来血压波动在150～170／90～98毫米汞柱，时觉头晕而胀，平时间歇自服复方罗布麻等药。前晚因暴饮，头痛且胀，口苦口干，纳呆，腹胀眠差，大便3日未解，小便短赤。检查：血压192／110毫米汞柱。痛苦病容，面红体壮，腹胀拒按?口气臭秽，舌红苔粗黄，脉弦数。西医诊断：原发性高血压。中医辨证，阳明腑证，肝火上扰。专用中药治疗，治宜先攻下实热。方选大承气汤：
大黄15克，厚朴12克，枳实15克，芒硝10克。1剂。煎取250毫升，分2次服。
次日解稀烂便数次，腹胀大减，血压降至132／94毫米汞柱，后改用平肝潜阳法调治。于第7天症状消失而出院。（广西中医药1985）
按语：阳明腑实?浊热挟肝火上攻头目，致头痛眩晕且胀。观本案便秘溲赤，腹胀拒按，舌脉俱为热实，乃腑实已成。故用大承气汤泻下阳明腑实，得令肝火假胃肠之腑随之泄出，釜底抽薪，火炎顿挫，则痛、眩自消，头目清爽矣。
十七、低热
樊文有医案：李某，女，40岁，1985年4月就诊。患者间断性低热年余，发热多在下午3时许，有时夜间亦作，体温37~C至38℃之间，曾按阴虚治疗而无效。内服消炎药（土霉素、四环素，磺胺）和中药清热剂，其热可停，五六日或十余日复作，用攻下剂可使发作间隔时间延长。由于时间已久，其效不显，改为输液，其热也可暂停，如此反复年余，多次检查原因不明。来郑再查，除胆囊收缩功能差外，无异常发现，邀余诊治。症见低热37．5C，口干舌燥，食少不馨，心烦腹满，大便秘结，三至五日一次，有时下硬粪数枚，入梦则喃喃自语，如见鬼状，舌红苔黄，脉沉实有力。根据《伤寒论》212条“不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热’’为阳明腑实证的论述，予以大承气汤一剂。处方：
大黄12克（后下），芒硝15克（沸化），厚朴12克，枳实9克。
服药后2小时许，腑气转动，肠鸣漉漉，大便日行八次'所下之物，为污浊之水和硬粪。陈积已除，脉静身和，其病获愈。（河南中医）
按语：潮热有虚、实之分，本案为燥热结聚所致，实也。长期低热，津液耗伤，易致燥热结聚，当其经气旺时而外张，是发潮热。汪苓友说：“日晡所发潮热者，腑实燥甚，故当其经气旺时发潮热也。"燥结成实，腑气不通，则见大便秘结，腹满食少；邪热上扰神明则心烦，甚则寐梦自语，如见鬼状，正所谓“谵语由便硬，便硬由胃燥'胃燥由津少，层层相因，病情显著"（徐灵胎语）。治当以大承气汤通腑泻实，急下存阴，则低热自除。
十八、痒疹（荨麻疹）
陆安铝医案：周某某，男，46岁，1973年11月13日诊。因食鱼蟹，当夜全身出现大小不等淡红皮疹，搔痒难忍，伴有发热、头晕、纳呆、腹痛、舌红苔黄腻，脉弦数，诊为荨麻疹后，用扑尔敏等药未效，即以大承气汤攻下：
生大黄（后下）、元明粉（冲）各12克，枳实、制川朴各9克。
1剂后，泻下稀便，疹块顿时大减；次日再进1剂而愈。（浙江中医杂志1983）
按语：荨麻疹成因较多，风热、风寒、饮食、药物，皆可引起。对于药、食所致者，每以承气辈取效，尤以热邪蕴结胃腑者更为适宜'
每在泻后疹消。
【补述】本方以承气命名，取其有泻热结，承顺胃气之下行，可使塞者通，闭者畅之意。正如吴瑭在《温病条辨》中说：“承气者'胃气也。盖胃之为腑，体阳而用阴，若在无病时，本系自然下降，今为邪气蟠踞于中，阻其下降之气，胃虽自欲下降而不能，非药力助之不可'故承气汤通胃结，救胃阴，仍系承胃腑本来下降之气，故汤名承气。 医案：一、阳明之邪闭结喉痹卒喑
陈某，女，55岁，农场职工，于1998年6月20日即诊。几天前因感冒发热，经西医西药治疗，表证虽除，但又失音不能言。诊时见躁急病容，面红，舌苔黄赤，脉沉迟有力。此为热邪郁伏阳明，痰热交阻，气道不通，声音卒然嘶哑。遂投以大承气汤：大黄10g(后下)，厚朴10g，枳实10g，芒硝15g(冲服)。第一剂服后，当天夜间3点多钟排便3次，翌日神清气爽，喉中已可出声，但说话仍觉费力。药已中病，照原方再进2剂，服后发声正常，告愈。
《内经》云：“足阳明之别，上络头项，会诸经之气，下络喉嗌，其病气逆则喉痹卒喑。”阳明居于中土，称之水谷之海，滋养四肢百骸。六淫之邪侵犯腠理，入伏阳明，阳明胃气逆而上升，薰蒸咽喉，致使喉痹卒喑。丹溪曰：“咽喉为一身之总要，与胃相接。”出现上燥下结，其标在喉，其本在于阳明之腑。《内经》中的杂病篇曰：“喉痹不能言，取其阳明。”大承气汤有攻关夺隘之功，大黄攻下除实；芒硝润燥攻坚；厚朴除满行气；枳实消痰破结。可摧陈致新，流通脏腑经络气血，使咽喉邪热痰火往下驱出。
二、痰湿内生脏腑燥热
王某，女，18岁，学生，曾被诊为皮质醇增多，内分泌失调。2001年4月初诊。一年多来月经未至，大便秘结，数天一行，宛如羊矢。食欲增加，肢端肥胖，疲倦思卧，思维能力减退，身上长疖疮，口周出胡须，被迫休学，神情忧郁有自卑感。诊时观其虚胖怠言，有惺忪之态，舌燥裂苔白，脉大而弱。辨为脏腑燥热，治以大承气汤：大黄10g(后下)、厚朴10g、枳实10g、芒硝10g(冲服)，3剂后大便急下水样，一周后月经来潮，后来改为“逍遥散”调服15天，随后每月经期按时而至，大便每日可解，食欲正常，形体健实，胡须慢慢消失。
脾失健运，痰湿内生；痰气薰淫肌肤，气血瘀阻致生疖疮；内分泌紊乱，机能亢进，食欲增加出现虚胖；脾土受痰扰，困而多寐；痰热炽盛反侮肝木，雄激素增多，经水阻遏不来；大便燥结，舌燥苔白，乃阳明腑痰热，灼伤真阴。投予大承气汤通结排便，使热邪痰火从便而解。
三、肠痈腑实气机阻滞咳嗽
文某，女，28岁，农民，2002年5月初诊。素有慢性阑尾炎史，近来出现咳嗽，声重气急，痰黄稠胸痛，日重夜轻。曾用抗生素治疗未效，转中医诊治。诊时有麦氏点压痛，面色红赤，脉数有力，舌苔薄腻而黄，大便秘结。投以大承气汤加减：大黄10g(后下)，枳实10g，厚朴10g，败酱草15g，桃仁10g，蒲公英15g，紫花地丁15g，陈皮5g，杏仁10g，金银花10g，连翘15g，红藤20g，薏米20g。服5剂后咳嗽减退，效不更方，再服10剂，不但咳嗽痊愈，肠痈也随之消失。
四、阳明腑实导致气滞血凝，产生瘀血停滞肠内，聚为肠痈。由于肠痈未除，邪热向上蒸熬，影响肺气宣发肃降，造成胸闷咳嗽，《内经》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，投大承气汤加减，泻其阳明腑实，消肿化瘀，邪热下降，气机顺畅，咳嗽自然而愈。
1.杨某某，女，32岁，护士，第二胎怀孕8个月，5天来不进饮食，满腹疼痛，大便9天不解，双下肢不能支撑人体下床活动，卧床1周余，经人介绍，邀吾会诊，1987年8月12日，吾到患者家中，见患者卧床不起，病人痛苦面容，脸色潮红，腹痛难忍，已九日未更衣，烦躁不安，手足躁扰，时有谵语，发热（T38．5°C），血压：120︱86mmHg，口干，舌质红无津，脉弦紧，问病史时，曾用开塞路无效，平素身体健康，心血管糸统无异常，家属本想送上级医院治疗，但患者拒绝，我卫生院西医建议转大理市二院治疗，我认为此病例虽病情危重，但俱备痞、满、燥、实之大承气汤证，不须转院，便处以大黄15g芒硝30g﹙冲服﹚枳实15g厚朴15g生甘草5g水煎分3次服，于次日早晨，大便如羊屎，约有半痰盂钳，腹痛大减，体温正常，上述诸症均减，患者安静入睡，二日后，患者能下床活动，能进饮食，二月后顺产一女婴，女孩现已工作。
2.李某某，女，16天，顺产5天内大便数次，余无异常，尔后不明不因无大便10日，呼吸困难，5天前患儿由大理市二院妇产科转儿科治疗，院方已多次下病危通知，患儿父亲是我院职工，1992年5月12日患儿父亲邀余到大理市二院儿科抱回患儿（患儿西医已无法救治，院方通知家属放弃治疗，），当晚12点多到大理市二院儿科时，患儿呼吸困难，无大便10日，腹胀大，昏迷不醒，大理市二院儿科西医曾用多种方法治疗，但未凑效，院方准备放弃治疗，患儿家属亦无望，准备抱回患儿，待我看完病历和查看患儿病情后，我认为此病例虽病情危重，但俱备痞、满、燥、实之大承气汤证，不须放弃治疗，便处以大黄5g芒硝5g﹙冲服﹚枳实5g厚朴5g莱菔子5g生甘草5g水煎分3次服（我亲自连夜回我大理市中医院配药、煨药），于次日早晨，大便如羊屎，约有半痰盂钳，随后体温正常，上述诸症均减，5天后患儿各项体征正常出院。现李某某已上大学。
3.李某某，女，50岁，教师，曾患胆结石、胆囊炎（未做手术），扩张性心肌病，由于病痛纵身，活动量少，近日不思饮食，腹胀痛，七天未大便，发热（T38），汗出，面色潮红，烦躁不安，手足躁扰，口干，舌红苔黄，脉洪实，血压正常范围，异常心电图，西医诊为急性肠梗阻，2005年1月26日住大理州医院普外科保守治疗，疗效不佳，邀余诊治，我认为此病例虽急性肠梗阻，但俱备痞、满、燥、实之大承气汤证，不须手术，便处以大黄15g芒硝30g﹙冲服﹚枳实15g厚朴15g生甘草5g水煎分3次服，于次日早晨，大便如羊屎，约有半痰盂钳，腹痛大减，体温正常，上述诸症均减，患者安静入睡，二日后，患者能进饮食，五日后出院，现健在。
五、 大承气汤虽有伤正之弊，但往往能救人于顷刻之间，是以临床一直沿用不断，并有所发展和创新，如：清代吴鞠通创增液承气汤、牛黄承气汤、宣白承气汤等广泛应用于临床，现代药理研究证明：大黄具有祛瘀生血、泻下通便改善血管脆性，使纤维蛋白原增加，增强血管的收宿性，促进骨髓制造血小板，促进凝血及保护胃肠粘膜屏障，增强肠蠕动的功能；芒硝具有泻下作用和消炎作用；厚朴具有抑菌和保肝作用；枳实具有对子宫兴奋作用，兴奋平滑肌和升压作用。上述三例病例正是辨证准确、用药得当，有是证、用是药、投是方，是故如桴击鼓。大承气汤还可广泛应用于急性胰腺炎、急性囊尾炎、流行性出血热等急腹症。
●大承气汤配服安宫牛黄丸治疗脑溢血，症见阳明腑实出现神昏谵语，躁动不宁等症。
●大承气汤加苏叶30g，治疗肠梗阻屡攻而不下，形成硬结，故加此松解之。
●大承气汤加菖蒲12g，郁金15g，莲子心12g，治疗热结腑实之高热、神昏、谵语。
●大承气汤去厚朴易鸡内金30g，配海金沙30g，瞿麦18g，滑石20g，琥珀10g，金钱草40g，治疗肾结石。
1.病例1 患者，男，42岁。素体健康，只因外出助工，暴食后强力劳作，开始腹部小痛，稍有胀感，夜间腹痛剧烈，恶心，微恶寒，自认与受凉有关，服理中暖胃药，不见好转。翌日，腹痛依然阵作，压痛，反跳痛，不大便，不排气，恶心呕吐，吐物为腐败宿食，臭秽难闻，按脉沉迟，急诊入院。腹透:诊为完全性肠梗阻。建议手术，病人坚持保守治疗。刻诊:痛苦病面，急腹症体征已具，口干苔褐少津。
辨证:肠管燥结，腑气不通。
治法:通腑行气，峻下结实。
方药:大承气汤加味。
组成:大黄15g，芒硝6g(烊化)，枳实18g，厚朴30g，广木香15g，槟榔片18g，苏叶30g(后下)，水煎分2次温服。
复诊:服1剂后，肠见鸣动，小有矢气，腹痛稍缓，仍胀痛拒按，效不更方，续服1剂，便下粪团硬块，痛失，按腹松软，脉见虚缓，后以越菊、保和丸调治而安。
2. 患者，男，36岁。素有不欲饮水，亦不口渴，体质健康，从无病恙。一日夜突发腹痛，辗转不安，额出冷汗，面色苍白，手足欠温，急诊入院。B超示:右肾结石，有少量积水。尿检:红细胞(+)，少量白细胞。刻诊:痛苦面容，色苍不荣。体征:肾区叩击痛，向前阴放射。腰部酸坠，卧不敢动，体位稍有不适即疼痛剧作，舌红苔微黄，脉弦细，重按涩滞。
辨证:肾经虚热，熬石宿肾。
治法:补肾泄火，通降排石。
方药:大承气汤加减。
组成:大黄15g，芒硝5g(烊化)，枳实15g，海金沙30g，滑石18g，瞿麦30g，金钱草40g，琥珀9g，冬葵子30g，鸡内金30g，石韦25g，牛膝30g。1.5剂/日，分早午晚3次温服。服药后多饮水，配合适当跳跃活动或小跑，震动结石下排。
复诊:药服5剂，肾区绞痛渐缓，自身活动尚可，痛苦面容改观。依上方连服7剂，肾区绞疼消失，惟有腰酸感，饮食生活正常。
六、大承气汤证 热利案
刘渡舟医案：李x x，男，35岁。病下利腹痛，肛门灼热如火烙，大便后重难通。曾自服“十滴水”，腹痛当时得以减缓，下利3日未作。至第四天，腹痛又发，较前更严重，里急后重，下利皆为红白粘液，有排泻不尽之感。以手按其腹，疼痛叫绝。脉沉有力，舌苔黄厚。其证始于胃肠积热，乃葛根芩连汤证，反服“十滴水”热性之品，使邪热凝结不开，以致气血腐化为红白之利。治当通因通用，荡涤胃肠积滞以推陈致新。
大黄10克 元明粉10克 枳实10克 厚朴10克 滑石10克 青黛3克甘草3克。服药一剂后，大便泻下粘秽数次，诸症随即而愈。
【解说】仲景立大承气汤是为治疗阳明病腑气不通，燥屎内结而设。所谓“燥屎”指的是大便干燥，坚硬成球如羊屎，这反映了燥热邪气伤津，糟粕凝结，嵌顿于肠内而不得排出体外。所以，一般来说，必须具备腹部痞满疼痛，大便燥坚与潮热的证候特点。大承气汤具有泻热软坚，荡涤胃肠，攻逐六腑的作用，其力甚大，不但燥屎内结必用之，凡秽浊邪气凝结不开，腑气不利时也可用之。如本案治疗热利，抓住“以手按其腹，疼痛叫绝”这一特点，参合舌脉，非荡涤胃肠积滞不能取功，故用大承气汤一剂而效。前人吴又可对此独具见识，他说：“承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也。必侯其粪结，血液为热所搏，变证迭起，是犹养虎遗患，医之咎也。况多有溏粪失下，但蒸作极臭，如败酱，或如藕泥，临死不结者。但得秽恶一去，邪毒从此而消，脉证从此而退，岂徒孜孜粪结而后行哉”? 【胡希恕医案与临证心得】
岳某，男，67岁。初诊日期1965年7月3日:恶寒发热5天，伴头痛、咳嗽、吐黄痰，体温39.5℃。曾服桑菊饮加减(桑叶、菊花、连翘、薄荷、杏仁、桔梗、荆芥、芦根、黄芩、前胡、枇杷叶等)2剂，热不退。经X线检查，诊断为左肺上叶肺炎。又用银翘散加减2剂，汗出而热仍不退。又予麻杏石甘汤加减1剂，汗大出而热更高，体温41.1℃。请胡先生会诊时 症见汗出，烦躁不宁，时有谵语，咳嗽吐黄痰，腹胀，大便5日未行。舌红苔黄腻，脉弦滑数。胡先生认为证属阳明里实证，为大承气汤方证，药用:大黄(后下)12g，厚朴18g，枳实12g，芒硝(分冲)15g。
结果:上药服1剂，大便通4次，热退身凉。余咳嗽吐黄痰，继与小柴胡加杏仁、桔梗、生石膏、陈皮，服3剂而愈。
本方证多见于肺炎2~3日后，此为阳明里实热证，老年人更为多见。肺炎呈现本方证，实热已达一定程度，又非此方不能救治。故当遇本方证时千万不能迟疑，要当机立断处方用药，要知不当用而用和当用而不用，均足以误人性命，关键所在须辨清方证。
【解读赏析】吴昆《医方考》谓:“伤寒阳邪入里，痞、满、燥、实、坚全俱者，急以此方主之。调味承气汤不用枳、朴者，以其不作痞满，用之恐伤上焦虚无氤氲之元气也;小承气汤不用芒硝者，以其实而未坚，用之恐伤下焦血分之真阴，谓不伐其根也。此则上中下三焦皆病，痞、满、燥、实、坚皆全，故主此方以治之。厚朴苦温以去痞，枳实苦寒以泄满，芒硝咸寒以润燥软坚，大黄苦寒以泄实去热。”《伤寒论》中所治证候凡十九条，治疗范围广泛，但 以伤寒邪传阳明之腑，入里化热，与肠中燥屎相结而成之里热实证 为主治重点。由于 实热与积滞互结，浊气填塞，腑气不通，故大便秘结，频转矢气，脘腹痞满疼痛，里热消灼津液，糟粕结聚，燥粪积于肠中，故腹痛硬满而拒按。热邪盛于里，上扰心神，故见谵语。四肢禀气于阳明，阳明里热炽盛，蒸迫津液外泄，则手足;然汗出。热盛伤津，燥实内结，故见舌苔黄燥，甚或焦黑起刺，脉沉实。
“热结旁流”，是因里热炽盛，燥屎结于肠中不得出，但自利清水，色青而臭秽不可闻，并见脐腹部疼痛，按之坚硬有块;热灼津液，阴精大伤，不能上承，故口燥咽干，舌苔焦黄燥裂。若实热积滞闭阻于内，阳气受遏，不得达于四肢，则可见热厥之证;热盛于里，阴液大伤，筋脉失养，又可出现抽搐，甚至胸满口噤，卧不着席，足挛急之痉病;如邪热内扰，则可见神昏，甚至发狂。诸症症状虽异，病机则同，皆由实热积滞内结肠胃，热盛而津液大伤所致。此时宜急下实热燥结，以存阴救阴，即“釜底抽薪，急下存阴”之法。方中大黄泻热通便，荡涤肠胃，为君药。芒硝助大黄泻热通便，并能软坚润燥，为臣药，二药相须为用，峻下热结之力甚强;积滞内阻，则腑气不通，故以厚朴、枳实行气散结，消痞除满，并助硝、黄推荡积滞以加速热结之排泄，共为佐使。
曹公颖甫，其《经方实验录》记，大承气汤证其一，方左病延二候，阙上痛，渴饮，大便八日不行，脉实，虽今见心痛彻背，要以大承气汤主治。生大黄12g后入，小枳实12g，厚朴3g，芒硝7g后入，全瓜蒌15g。拙巢注:下后胸膈顿宽，唯余邪未尽，头尚晕，乃去硝黄，再剂投之，即愈。
曹先生善用诸承气汤，历年治阳明实证，十九痊愈。
大承气汤证其二，病头痛，干呕，服吴茱萸汤，痛益甚，眠则稍轻，坐则满头剧痛，咳嗽引腹中痛，按之，则益不可忍，身无热，脉微弱，但恶见火光，口中燥，不类阳明腑实症状。盖病不专系肠中，而所重在脑，此张隐庵所谓阳明悍热之气上循入脑之证也。按即西医所谓脑膜炎之类。及其身无热，脉微弱之时，而急下之，所谓釜底抽薪也。若身有大热，脉大而实，然后论治，晚矣。生大黄9g，芒硝9g，枳实12g，厚朴3g。按若华女士服本方后约3小时，即下，所下非燥矢，盖水浊也，而恙乃悉除，不须再诊。
阳明证之头痛，其始则在阙上，甚则满头皆痛，不独承气汤证有之，即白虎汤证亦有之。
大承气汤证其三，予尝诊江阴街肉庄吴姓妇人，病起已六七日，壮热，头汗出，脉大，便闭，七日未行，身不发黄，胸不结，腹不胀满，唯满头剧痛，不言语，眼张，瞳神不能瞬，人过其前，亦不能辨，证颇危重。余曰:目中不了了，睛不和，燥热上冲，此《阳明篇》三急下证之第一证也。不速治，病不可为矣。于是遂书大承气汤方与之。大黄15g，枳实10g，厚朴6g，芒硝10g。并嘱其家人速煎服之，竟1剂而愈。
曹颖甫曾曰:“恽铁樵治王鹿萍子脑膜炎，用羚羊角犀角奏效，此王鹿萍子亲为予言之。证以佐景所言，益复可信。足见治危急之证，原有经方所不备，而借力于后贤之发明者，故治病贵具通识也。”
大承气汤证其四，陈姓少年住无锡路矮屋，年十六，幼龄丧父，唯母是依，终岁勤劳，尚难一饱。适值新年，贩卖花爆，冀博微利。饮食失时，饥餐冷饭，更受风寒，遂病腹痛拒按，时时下利，色纯黑，身不热，脉滑大而口渴。家清寒，无力延医。经十余日，始来求诊。察其证状，知为积滞下利，遂疏大承气汤方，怜其贫也，并去厚朴。计大黄12g，枳实12g，芒硝10g。书竟，谓其母曰:倘服后暴下更甚于前，厥疾可。其母异曰:不止其利，反速其利，何也?余曰:服后自知。果1剂后，大下3次，均黑粪，干湿相杂，利止而愈。此《金匮》所谓宿食下利，当有所去，下之乃愈，宜大承气汤之例也。
大承气汤证其五，《伤寒论》曰:“厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”按寒郁于外，热伏于里，则其证当侯阳热渐回而下之，俾热邪从下部宣泄，而病愈矣。若发其汗，则胃中液涸，胆火生燥，乃一转为阳明热证，为口伤烂赤所由来。此正与反汗出，而咽痛，喉痹者，同例。由其发之太过，而阳气上盛也。此证余向在四明医院亲见之。其始病，余未之见，及余往诊，已满口烂赤。检其前方，则为最轻分量之桂枝汤，案中则言恶寒。夫病在太阳而用桂枝，虽不能定其确当与否，然犹相去不远。既而病转阳明，连服白虎汤五剂，前医以为不治。用大承气汤，日1剂，五日而热退。
如上案按及述及评，足资参阅，
一、病例举隅
杨某某，女，32岁，护士，第二胎怀孕8个月，5天来不进饮食，满腹疼痛，大便9天不解，双下肢不能支撑人体下床活动，卧床1周余，经人介绍，邀吾会诊，1987年8月12日，吾到患者家中，见患者卧床不起，病人痛苦面容，脸色潮红，腹痛难忍，已九日未更衣，烦躁不安，手足躁扰，时有谵语，发热（T38．5°C），血压：120︱86mmHg，口干，舌质红无津，脉弦紧，问病史时，曾用开塞路无效，平素身体健康，心血管糸统无异常，家属本想送上级医院治疗，但患者拒绝，我卫生院西医建议转大理市二院治疗，我认为此病例虽病情危重，但俱备痞、满、燥、实之大承气汤证，不须转院，便处以大黄15g芒硝30g﹙冲服﹚枳实15g厚朴15g生甘草5g水煎分3次服，于次日早晨，大便如羊屎，约有半痰盂钳，腹痛大减，体温正常，上述诸症均减，患者安静入睡，二日后，患者能下床活动，能进饮食，二月后顺产一女婴，女孩现已工作。
二、病例举隅
李某某，女，16天，顺产5天内大便数次，余无异常，尔后不明不因无大便10日，呼吸困难，5天前患儿由大理市二院妇产科转儿科治疗，院方已多次下病危通知，患儿父亲是我院职工，1992年5月12日患儿父亲邀余到大理市二院儿科抱回患儿（患儿西医已无法救治，院方通知家属放弃治疗，），当晚12点多到大理市二院儿科时，患儿呼吸困难，无大便10日，腹胀大，昏迷不醒，大理市二院儿科西医曾用多种方法治疗，但未凑效，院方准备放弃治疗，患儿家属亦无望，准备抱回患儿，待我看完病历和查看患儿病情后，我认为此病例虽病情危重，但俱备痞、满、燥、实之大承气汤证，不须放弃治疗，便处以大黄5g芒硝5g﹙冲服﹚枳实5g厚朴5g莱菔子5g生甘草5g水煎分3次服（我亲自连夜回我大理市中医院配药、煨药），于次日早晨，大便如羊屎，约有半痰盂钳，随后体温正常，上述诸症均减，5天后患儿各项体征正常出院。现李某某已上大学。
三、病例举隅
李某某，女，50岁，教师，曾患胆结石、胆囊炎（未做手术），扩张性心肌病，由于病痛纵身，活动量少，近日不思饮食，腹胀痛，七天未大便，发热（T38），汗出，面色潮红，烦躁不安，手足躁扰，口干，舌红苔黄，脉洪实，血压正常范围，异常心电图，西医诊为急性肠梗阻，2005年1月26日住大理州医院普外科保守治疗，疗效不佳，邀余诊治，我认为此病例虽急性肠梗阻，但俱备痞、满、燥、实之大承气汤证，不须手术，便处以大黄15g芒硝30g﹙冲服﹚枳实15g厚朴15g生甘草5g水煎分3次服，于次日早晨，大便如羊屎，约有半痰盂钳，腹痛大减，体温正常，上述诸症均减，患者安静入睡，二日后，患者能进饮食，五日后出院，现健在。
四、体会
大承气汤虽有伤正之弊，但往往能救人于顷刻之间，是以临床一直沿用不断，并有所发展和创新，如：清代吴鞠通创增液承气汤、牛黄承气汤、宣白承气汤等广泛应用于临床，现代药理研究证明：大黄具有祛瘀生血、泻下通便改善血管脆性，使纤维蛋白原增加，增强血管的收宿性，促进骨髓制造血小板，促进凝血及保护胃肠粘膜屏障，增强肠蠕动的功能；芒硝具有泻下作用和消炎作用；厚朴具有抑菌和保肝作用；枳实具有对子宫兴奋作用，兴奋平滑肌和升压作用。上述三例病例正是辨证准确、用药得当，有是证、用是药、投是方，是故如桴击鼓。大承气汤还可广泛应用于急性胰腺炎、急性囊尾炎、流行性出血热等急腹症。
本文来源：健康必读·中旬刊 作者：李育明
附：大承气汤证临床新用解析
出处 汉·张仲景《伤寒论》
治法 峻下热结，急下存阴。
方药 组成大黄4两(酒洗)，厚朴半斤(炙，去皮)，枳实5枚(炙)，芒硝3合。
服法与禁忌 上1味，以水1斗，先煮四物，取5 L，去滓，内大黄，更煮取2 L，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服，得下，余勿服。
经方新用
●大承气汤配服安宫牛黄丸治疗脑溢血，症见阳明腑实出现神昏谵语，躁动不宁等症。
●大承气汤加苏叶30g，治疗肠梗阻屡攻而不下，形成硬结，故加此松解之。
●大承气汤加菖蒲12g，郁金15g，莲子心12g，治疗热结腑实之高热、神昏、谵语。
●大承气汤去厚朴易鸡内金30g，配海金沙30g，瞿麦18g，滑石20g，琥珀10g，金钱草40g，治疗肾结石。
典型医案
病例1 患者，男，42岁。素体健康，只因外出助工，暴食后强力劳作，开始腹部小痛，稍有胀感，夜间腹痛剧烈，恶心，微恶寒，自认与受凉有关，服理中暖胃药，不见好转。翌日，腹痛依然阵作，压痛，反跳痛，不大便，不排气，恶心呕吐，吐物为腐败宿食，臭秽难闻，按脉沉迟，急诊入院。腹透:诊为完全性肠梗阻。建议手术，病人坚持保守治疗。刻诊:痛苦病面，急腹症体征已具，口干苔褐少津。
辨证:肠管燥结，腑气不通。
治法:通腑行气，峻下结实。
方药:大承气汤加味。
组成:大黄15g，芒硝6g(烊化)，枳实18g，厚朴30g，广木香15g，槟榔片18g，苏叶30g(后下)，水煎分2次温服。
复诊:服1剂后，肠见鸣动，小有矢气，腹痛稍缓，仍胀痛拒按，效不更方，续服1剂，便下粪团硬块，痛失，按腹松软，脉见虚缓，后以越菊、保和丸调治而安。
病例2 患者，男，36岁。素有不欲饮水，亦不口渴，体质健康，从无病恙。一日夜突发腹痛，辗转不安，额出冷汗，面色苍白，手足欠温，急诊入院。B超示:右肾结石，有少量积水。尿检:红细胞( )，少量白细胞。刻诊:痛苦面容，色苍不荣。体征:肾区叩击痛，向前阴放射。腰部酸坠，卧不敢动，体位稍有不适即疼痛剧作，舌红苔微黄，脉弦细，重按涩滞。
辨证:肾经虚热，熬石宿肾。
治法:补肾泄火，通降排石。
方药:大承气汤加减。
组成:大黄15g，芒硝5g(烊化)，枳实15g，海金沙30g，滑石18g，瞿麦30g，金钱草40g，琥珀9g，冬葵子30g，鸡内金30g，石韦25g，牛膝30g。1.5剂/日，分早午晚3次温服。服药后多饮水，配合适当跳跃活动或小跑，震动结石下排。
复诊:药服5剂，肾区绞痛渐缓，自身活动尚可，痛苦面容改观。依上方连服7剂，肾区绞疼消失，惟有腰酸感，饮食生活正常。
按语
《伤寒论》中的三承气汤是阳明腑实证的名方，确有斩关夺将，立挽急证的显著效果，虽方中药简，但力专效宏，可谓一大特色，后世临证遇胃肠有形之邪，结滞不通，腑气不行，积痹壅塞之证，可一荡而去之，真可效焉。
习医者，一谈到三承气，即知大、小、调胃，三方有何异用，当加辨别。临证中见痞、满、燥、实、坚俱全者，投服大承气;燥、实、坚而不痞满者，调胃承气汤主之;痞、满、实而不燥坚者，小承气汤主之。区别使用，每见卓效。
调胃承气汤是治实热在胃，兼顾治肠;若胃膈炽热，烦闷懊忱，热燔于肌，兼有便干而高热不退者，可服调胃承气汤加辛凉透热之品，上下分消，表里两解。尤其城市幼儿，常食奶酪炙烤之品，胃肠积热，又遇时邪，长期发热而羁留不退者，调之效优。
小承气汤在临床中用之亦多，凡胃肠积滞，腹满气胀不行者，无论是因寒、因热、因食、因积，随症加减，皆立刻显效。小承气汤虽为实证而立，虚证亦可配伍加减。如气虚配参芪，阴亏配归地，寒积配姜附，实热配栀芩，食积配三仙，血瘀配桃仁等，相辅相成，优势互补，共同增效
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