【艺语芳评】应用高强度他汀还是以LDL目标为导向？LODESTAR研究重要启示
长期以来，围绕冠心病二级预防中他汀的应用策略一直存在争议：一些欧美学者认为所有ASCVD患者均应使用大剂量高强度他汀治疗，无论其胆固醇水平如何；我国等亚洲国家则建议以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标为导向，根据患者具体情况确定治疗策略，以常规剂量（中等强度）他汀为主要手段、必要时联合依折麦布或PCSK-9抑制剂等非他汀类药物，确保LDL-C达到1.4~1.8 mmol/L以下。然而，关于这两种治疗策略的对ASCVD患者预后的影响有无差异，一直缺乏可靠证据。
本届ACC年会期间，公布了LODESTAR研究结果，对于指导ASCVD二级预防中他汀的应用策略具有重要启示。LODESTAR研究共纳入韩国12家医学中心的4400例确诊冠心病的患者，其中4341例患者完成试验。将受试者随机分为治疗达标组（LDL-C目标值1.3~1.8 mmol/L），或高强度他汀组（相当于瑞舒伐他汀20mg/d或阿托伐他汀40mg/d）。主要终点为随访3年时由死亡、心肌梗死、卒中或冠脉血运重建所组成的复合终点事件发生率。两组患者基线LDL-C水平无显著差异（1.79 mmol/L对1.77mmol/L，P=0.21）。随访期间主要复合终点事件发生率分别为8.1%与8.7%（非劣效检验P＜0.001）。结论认为，以LDL-C特定目标值为导向指导他汀类药物的应用，其临床结局不劣于常规应用大剂量高强度他汀的治疗策略。这一结论为我国长期坚持的降胆固醇治疗策略提供了重要证据与有力支持。
十余年前，关于ASCVD患者是否需要特定的降胆固醇治疗目标值展开了广泛争论，美国与欧洲一些指南性文件不同程度淡化了LDL-C的控制目标，提倡将大剂量高强度他汀作为多数患者的主要治疗手段。这种做法固然有其依据与合理性。但**不同，疾病管理的具体策略也有所不同。美国指南推荐大剂量高强度他汀的治疗策略，是因为美国人对于大剂量他汀的耐受性良好，并且增加他汀剂量不会显著增加治疗费用，因而效价比和获益风险比均很好，所以这种治疗策略被视为首选方案。实际上，美国人强调大剂量高强度他汀治疗最终目的仍然是更大幅度的降低胆固醇水平、进而降低心血管事件风险。这同样是胆固醇理论的具体体现。我**况与之不同。我国人群对于大剂量他汀的耐受性较差，增加他汀剂量会明显增加肝脏和肌肉等不良反应的风险，所以我国不把大剂量高强度他汀作为常规治疗措施。我们的治疗目标是降低胆固醇水平，无论是用什么方法，只要能够安全有效的把胆固醇降到足够低的水平就能够降低ASCVD事件风险。我国人群平均胆固醇水平低于欧美居民，常规剂量他汀能够使多数患者胆固醇达标，因此没有必要承受着更大的不良反应风险去应用大剂量他汀。对于那些经过常规剂量他汀治疗后胆固醇不能达标的患者，加用非他汀类药物能够更为安全有效地降低胆固醇水平，实现我们预期的治疗目的。
去年，也是在韩国完成的RACING研究有力论证了联合应用中等强度他汀与依折麦布降胆固醇比高强度他汀治疗具有相似甚至更好的疗效与安全性，为我国多年来一直坚持的以中等强度他汀为基础、必要时联合非他汀类药物的胆固醇管理策略提供了新的有力支撑。
基于现有证据，我们可以认为，大剂量高强度他汀显然不是我国等亚洲患者佳的治疗策略。
作者： 郭艺芳
来源： 郭艺芳心前沿 公众号
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