一例 护士用错药案例之分析
先来看一例胰岛素应用出现的不良事件。案例
一名护士将40单位胰岛素执行为400单位加入静脉输液，患者出现低血糖后，遵医嘱暂停输液。并为病人静脉注射25%葡萄糖注射液，低血糖症状缓解后继续原输液，导致病人反复出现低血糖情况发生。
值班的医护人员百思不得其解，把目光都聚焦在患者的疾病上面。
与此同时，治疗室另一名高年资护士李姐在取用胰岛素时，发现科室常备的胰岛素用量与平时不一样。就多问了一句，今天胰岛素怎么用这么快？第二支都启封了！并追问了大家：“是不是哪个科室借用了胰岛素？”细查之下，患者反复出现低血糖反应的谜底真相大白。
一场医疗事故就这样因为这名老护士的追问，得以幸免。
点评
一起因胰岛素引发的用药错误不良事件，在高年资护士的细心追问下，浮出水面。
细思极恐。如果高年资护士就是有些疑虑，但在忙碌之下，不去细问呢？结果不堪细想！
胰岛素是科室常用的备用药。现在合并有糖尿病这种基础疾病的病人很多，胰岛素在内科外科都有备用。
在护理质控检查工作中发现，糖尿病专科的胰岛素管理相对较为规范。但有些科室的胰岛素管理确实存在着问题：科室内常备胰岛素基数与实际不符，甚至多出几支，存在严重的用药安全隐患。
这种情况的出现，就是护士出现用药差错，恐怖也难以发现，如不加强管理，因用药失误导致的护理不良事件，还会发生。
管理
胰岛素属于高危药品，由于它的使用率较高，此药被药事管理部门列入高危药品管理之重点管理。无论是药事管理还是护理安全管理上，都要引起高度重视。
此案例，需要护理管理上强化以下三个方面，进一步完善管理。
一、高危药品管理
按照《高危药品管理制度》规范管理：
[*]制订制度或者使用程序。例如高危药品的目录，高危药品的确认、使用地点以及储存的方式等。
[*]专柜存放，专人管理，参照抢救药品管理制度，做好定位、定基数管理。
[*]警示标识醒目。
[*]使用时做好双人核对。
二、不良事件报告管理
按照《护理不良事件报告制度》进行相应的管理。
[*]立即消除对患者的不良影响，将危害减少到最低和无害。
[*]不良事件上报。
[*]科室召开护士会，讨论、分析、整改。
[*]改进科室胰岛素等高危药品管理。
[*]做好记录。
三、确立下一步的护理管理方向——培养护士的质量意识
针对这起用药错误事件，护理管理上可以此为契机，抓住典型案例，以这个发现问题的高年资护士为榜样和标杆，培养护理人员的质量意识。
1、科室开展品管圈活动品管圈是一个能够让护理人员自发自动地参与到医院、科室的质量改善过程中的机制。其中的具体做**是为了让参与其中的护士都具备质量意识。推行品管圈，让参与其中的护理人员有目的地培养其质量意识，通过这些管理活动，我们就能看出，推行（参与）和不推行（参与）品管圈的护理人员有什么样的区别。
2、树立团队精神，主人翁思想 一盘散沙的护理团队，战斗力、凝聚力自然低下，当团队、主人翁的理念和信念深入人心，护理团队里的每个护理人员必然都会全力以赴，造就一个强大的队伍和团队自然也不在话下。正如上述话题中所说的那样，如果那个高年资护士本着“事不关己，高高挂起”的态度，这起用药差错事故，更不堪设想,护理安全管理，当然就更谈不上。（源自：护士网）
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