临证指南医案学习笔记
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优秀医案莫过于临证指南医案。而其晦涩艰深亦非初学者可读。学医八载，积累渐深。尝试一读。
肝肾虚内风动
钱 偏枯在左，血虚不营筋骨，内风袭络，脉左缓大。
制首乌四两，烘 枸杞子去蒂，二两 归身二两，用独枝者，去梢
淮牛膝二两，蒸 明天麻二两，面煨 三角胡麻二两，打碎，水洗十次，烘
黄甘菊三两，水煎汁川石斛四两，水煎汁 黑豆皮四两，煎汁
用三汁膏加蜜，丸极细。早服四钱，滚水送。
【按】症状不明，仅述偏枯，病机为“血虚不营筋骨，内风袭络”，脉左缓大。依常识，脉左为心肝肾。缓大为虚，不足之像。肝肾亏虚，肝主筋，肾主骨，肝肾不足则筋痿骨弱。首乌、枸杞补肝肾，当归牛膝补血活血，胡麻、黑豆皮不过以色黑入肾而已，不足取。古治中风，以风立论，故佐天麻、甘菊祛风。《本经》言石斛“味甘平，主伤中、除痹、下气、补五脏虚劳、羸瘦、强阴”。虽不明天士之义，然其滋补强壮之功可见。慢病慢调，丸剂缓调。
陈，四十七岁肝血肾液内枯，阳扰风旋乘窍，大忌风药寒凉。
炒杞子 桂圆肉炒菊花 炙黑甘草
黄芪去心 牡蛎
【按】仅述病机，“肝血肾液枯竭，阳扰风旋乘窍”，翻译过来则为“肝肾不足，肝风内动，上扰头目”。因为内风，本体不足，则禁一切辛散祛风之品，非独寒凉也。枸杞补肾、桂圆补心、黄芪补气，以生血，菊花平肝清头目以治风之标，牡蛎收敛镇静。
金失血有年，阴气久伤，复遭忧悲悒郁，阳夹内风大冒，血舍自空，气乘于左。口喎肢麻，舌喑无声，足痿不耐行走。明明肝肾虚馁，阴气不主上承。重培其下，冀得风熄。议以河间法。
熟地四两牛膝一两半 萸肉二两 远志一两半，炒黑
杞子二两菊花二两，炒 五味一两半 川斛二两四钱
茯神二两淡苁蓉干一两二钱
加蜜丸，服四钱。
【按】失血有年，指既往史而言，有出血史数年，血伤阴耗，阴亏之本体，加之抑郁生气等致肝风内动。河间法当指地黄饮子而言。“肝肾虚馁，阴气不主上承”，故补肝肾以摄浮阳，正是地黄饮子法。《绛雪园古方选注》可资参考：“饮，清水也。方名饮子者，言其煎有法也。瘖痱之证，机窍不灵，升降失度，乃用一派重浊之药，务在药无过煎，数滚即服，取其轻清之气，易为升降，迅达经络，流走百骸，以交阴阳。附子、官桂开诸窍而祛浊阴，菖蒲远志通心肾以返真阳，用石斛入肾以清虚热，白茯苓泄胃火以涤痰饮，熟地、山萸滋乙癸之源，巴戟、肉苁蓉温养先天之气，麦冬、五味入肺肾以都气。开之、通之、清之、泄之、补之，都之，不使浊阴之气横格于喉舌之间，则语自解，体自正矣。”
液虚风动
沈，四十九岁脉细而数，细为脏阴之亏，数为营液之耗。上年夏秋病伤，更因
冬暖失藏，入春地气升，肝木风动，遂令右肢偏痿，舌本络强言蹇，都因根蒂有亏之症。庸俗泄气降痰，发散攻风，再劫真阴，渐神愦如寐。倘加昏厥，将何疗治？议用仲景复脉法。
复脉汤去姜、桂。
又 操持经营，神耗精损，遂令阴不上潮，内风动跃，为痱中之象。治痰攻劫温补，阴愈损伤，枯槁日甚，幸以育阴熄风小安。今夏热益加发泄，真气更虚。日饵生津益气勿怠，大暑不加变动，再商调理。
固本丸去熟地，加五味。
天冬生地人参麦冬五味
【按】仲景炙甘草汤：
炙甘草四两 生姜三两 人参二两 生地黄一斤
桂枝三两 阿胶二两 麦门冬半升 麻仁半升
大枣三十枚
柯琴：“仲景于脉弱者，用芍药以滋阴，桂枝以通脉，甚则加人参以生脉。未有用地黄、麦冬者，岂以伤寒之法，义重扶阳乎？抑阴无骤补之法与？此以心虚、脉代结，用生地为君，麦冬为臣，峻补真阴，开后学滋阴之路。地黄、麦冬，味虽甘而气大寒，非发陈蕃秀之品，必得人参、桂枝以通脉，生姜、大枣以和营，阿胶补血，酸枣安神（原方无酸枣仁），甘草之缓，不使速下，清酒之猛，捷于上行。内外调和，悸可宁而脉可复矣。酒七升，水八升，只取三升者，久煎之则气不峻，此虚家用酒之法。且知地黄、麦冬得酒良。”原复脉汤为“心动悸，脉结代者”设，阴阳并补，滋阴养液以复脉。今天士去桂枝、生姜之辛温发散，独取其补液养阴以固根蒂。“脉细而数。细为脏阴之亏，数为营液之耗”，即是肝肾阴虚内热也。观其俗医，以为肢体偏废口眼歪斜之症多为痰阻，着眼祛痰祛风，发散过度而真阴愈亏。生地、麦冬滋阴法也。
固本丸（熟地、天冬、生地、麦冬、人参），亦是补液法也。去熟地之滋腻，加五味之敛汗生津，是“因时而变”也。
金，六九初起神呆遗溺，老人厥中显然。数月来夜不得寐，是阳气不交于阴。
勿谓痰火，专以攻消。乃下虚不纳，议与潜阳。
龟腹甲心 熟地炭 干苁蓉天冬生虎胫骨
淮牛膝 炒杞子 黄柏
【按】老年痴呆，肾气不固，膀胱失其气化也。“夜不得寐，是阳气不交于阴”，内经有半夏汤治失眠，为交通阴阳之用。节选如下： “黄帝问于伯高曰：夫邪气之客人也，或令人目不瞑，不卧出者，何气使然?伯高曰：五谷入于胃也，糟粕、津液、宗气，分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑，以应刻数焉。卫气者，出其悍气之剽疾，而先行于四末，分肉皮肤之间，而不休者也。昼日行于阳，夜行于阴，常从足少阴之分间，行于五脏六腑。今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。黄帝曰：善。治之奈何? 伯高曰：补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪。饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。黄帝曰：善。此所谓决渎壅塞，经络大通，阴阳和得者也。愿闻其方。伯高曰：其汤方，以流水千里以外者八升，扬之万遍，取其清五升，煮之，炊以苇薪火，沸置秫米一升，治半夏五合，徐炊，令竭为一升半，去其滓，饮汁一小杯，日三稍益，以知为度，故其病新发者，复杯则卧，汗出则已矣。久者，三饮而已也。”朱良春有治顽固性失眠方，半夏枯草煎（姜半夏12g夏枯草12g薏苡仁60g珍珠母30g）亦是从交通阴阳入手。可见失眠之治，非独补益气血宁心安神之类。方以龟甲潜阳，熟地、苁蓉、牛膝、枸杞阴阳并补，天冬《本经》谓“味苦平，大寒，主诸暴风湿偏痹，强骨髓，杀三虫，去伏尸。久服轻身，益气延年”。故亦可列为补益药。观其“勿谓痰火，专以攻消”之语，或病人尚有肝风挟痰上扰之症状。天冬、黄柏可做清标火之用。又有“封髓丹”（出自清代医家郑钦安《医理真传》）中之用黄柏可参，似有潜阳固阴之功：“封髓丹由黄柏，砂仁，甘草组成，郑氏认为，黄柏味苦入心，禀天冬寒水之气而入肾，甘草调和上下，又能伏火，真火伏藏，黄柏之苦和甘草之甘，苦甘能化阴，砂仁之辛合甘草之甘，辛甘能化阳，阴阳化合，交会中宫，则水火既济，心肾相交。”
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这些按 是您自己的吗？
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