专家共识 | 外阴苔藓类疾病诊治专家共识
本帖最后由 与跑 于 2023-3-21 14:43 编辑外阴苔藓类疾病是一组外阴皮肤黏膜的慢性炎症性疾病，包括外阴硬化性苔藓（vulvar lichen sclerosus, VLS）、外阴慢性单纯性苔藓（vulvar lichen simplex chronicus, VLSC）和外阴扁平苔藓（vulvar lichen planus, VLP），属于妇科常见疾病，也是外阴瘙痒常见的原因之一，以进展性、难治性及复发性为特点，严重影响患者的生活质量和预后。三种疾病在临床上有相似之处，易混淆，但也各有特征，并且预后不同，也常合并其他外阴疾病，需要准确诊断。目前以局部药物治疗为主，其中局部糖皮质激素（topical corticosteroid, TC）治疗是目前较为有效的治疗方法。但目前许多患者诊断不及时，治疗不规范，致使其反复发作，乃至进展 。近年来多项研究显示，早期诊断和及时规范治疗不仅有效控制症状，还可以减少外阴瘢痕形成、解剖结构失常、癌前病变和癌的发生，从而改善患者的预后 。因此，为及时诊断，规范治疗和管理，改善患者预后，中国优生科学协会女性生殖器官镜和宫颈病理学分会（CSCCP）组织专家编写此共识，以指导临床诊治。
一、发病及临床特征
1. VLS：是一种慢性、进展性、瘢痕性皮肤黏膜的炎性疾病，可影响外阴、会 阴和肛周。其病因不明，可能与多种因素有关，包括自身免疫性疾病、遗传、炎症、内分泌、新陈代谢、局部神经血管、感染及环境因素等。目前与自身免疫性疾病有关的证据较多，约占 28% 的 VLS 患者，其中常与甲状腺疾病、斑形脱发和白癜风等合并，1/3 的患者自身抗体增加，IgG 升高等；其次是遗传因素 。据文献报道，VLS 发病率为 0.1%~3%，因无症状、未就诊、诊断错误及数据统计等原因，其实际发病率可能更高 。其发病呈双峰状，青春期前和绝经后妇女是两个高峰，且绝经后女性更多见，仅约 1/3 发生在 50 岁以下 。以病变上皮萎缩、角化和瓷白 / 象牙白色斑块为特征，其临床特征见表 1。
2. VLSC：是一种外阴慢性、复发性炎症性疾病。其确切病因尚不清楚。多与神经精神因素、局部环境因素（热、汗、局部衣物等刺激）、其他皮肤病（念珠菌、接触性皮炎等）以及过敏、胃肠功能及内分泌异常等引起的大脑皮质兴奋与抑制功能失调导致的皮肤神经功能障碍有关。75%的患者有个人或家族性季节性过敏、哮喘及儿童湿疹史。以长期搔抓或摩擦等慢性刺激引起的皮肤局部增厚、色素减退或沉着的苔藓样斑块为主要特征 。可分为原发性和继发性：① 原发性：由皮肤受刺激诱发，可能是一种特应性皮炎的变体，与患者过敏体质有关；② 继发性：多继发于 VLS、VLP 或其他外阴疾病。瘙痒可由各种因素诱发，而搔抓和摩擦虽可缓解不适，但可破坏皮肤屏障，从而导致表皮增厚和持续损伤，形成痒抓循环 。
3. VLP：是一种慢性、亚急性外阴皮肤黏膜炎症性疾病，以基底细胞破坏为特征。其病因不明，可能与 T 淋巴细胞介导的皮肤黏膜免疫异常有关 。约 1/3 的患者合并自身免疫性疾病，故认为可能与自身免疫相关，其炎性浸润可能是免疫细胞迁移而来 。一般分三种类型：① 糜烂型：最多见，以位于阴 道前庭黏膜、阴 道口皮肤黏膜交界处的糜烂性红斑为特征。约 50%~70% 患者有口腔黏膜可累及，称为外阴 - 阴 道 - 牙龈综合征；② 经典型（丘疹鳞屑型）：表现为灰白、粉红或紫色的扁平丘疹或斑块，其表面有因过度角化而形成的特征性的灰白色或白色纹理，花边网状称为维氏纹（Wickham’s striae）；③ 肥厚型：最为少见，主要表现为位于大阴 唇、会 阴的白色或粉红色疣状或增厚性斑块 。
二、诊断和鉴别诊断
1. 诊断：依据患者的病史、症状及全面的体格检查进行初步诊断。（1）临床诊断：基于患者的病史、家族史和典型的临床表现，无活检指征，可做出临床诊断。可不常规进行活检，特别是青春期前患者；（2）临床 - 病理诊断：如缺乏典型的临床特征或诊断不确定、有活检指征，需要活检，进行临床联合 - 病理的诊断 。这是由于苔藓类疾病的病理组织学常缺乏特征性，特别是病变早期或治疗后，或不同病程阶段，因此非特异性的病理表现并不能排除此类疾病。其中糜烂型 VLP 临床病理诊断的 5 项指标：① 小阴 唇、前庭和（或）阴 道，边界清楚釉面红斑 / 斑块；② 非角化鳞状上皮病变；③ 基底层损伤的证据；④ 带状淋巴细胞浸润；⑤ 无上皮下硬化；典型和肥厚型 VLP：除有特征性临床表现外，病理表现为角化过度、颗粒层增厚、棘层肥厚、基底层变性、淋巴细胞浸润和无真皮硬化；肥厚型有明显的上皮异常 。VLS、VLSC 的临床病理改变见表 1。（3）活检：为诊断提供证据，排除其他外阴疾病、癌前病变和外阴癌等。活检指征：任何肉眼可见的不典型病变，包括：① 可疑病变，如糜烂、溃疡、角化过度、增厚、色素沉着、疣状病变或新生物等；② 可疑癌前病变或癌；③ 一线或长期药物治疗无效或恶化；④ 选择二线治疗或其他治疗前；⑤ 与硬皮病重叠。注意事项：应给予局部麻醉。对不同特征病变进行多部位活检，或重复活检；并在最显著硬化区取材，而糜烂（例如 VLP）、溃疡性病变应在病变边缘和周围正常组织取材；取材深度应至少达到 3~4 mm，有毛发区至少 5 mm 以获得足够的组织；应在开始治疗前或停止治疗 4 周后进行活检，但如高度怀疑癌，则随时活检。
2. 辅助检查：应常规进行分泌物检查除外单纯疱疹或念珠菌感染等，必要时行自身免疫性疾病、甲状腺疾病和糖尿病相关检查等。有条件者可行皮肤镜检查。
3. 鉴别诊断：依据外阴 瘙痒时间分为急性和慢性瘙痒（≥6 周），有助于鉴别诊断。急性瘙痒多与滴虫、霉菌、股癣等感染性疾病有关；慢性瘙痒多与外阴皮肤病及全身疾病有关。VLS 和 VLSC 需与外阴湿 疹、白癜风、接触性皮炎及外阴癌等鉴别，见表 2。糜烂型 VLP 应与雌激素缺乏相关外阴萎缩、浆细胞性外 阴炎、寻常性天疱疮、Beh?et’s 病、外阴癌等鉴别。肥厚型 VLP 与其他肥厚性外阴疾病、苔藓类疾病本身或与其他外阴疾病鉴别，但合并时，鉴别更困难。
三、治疗
（一）VLS
大部分 VLS 患者需要治疗，特别是有症状者，需要长期控制病情进展，少部分儿童至青春期患者可自然缓解 。治疗目的：控制临床症状，预防疾病进展，保护外阴功能，改善长期预后和生活质量。治疗原则：多点活检排除外阴癌前病变和癌，推荐在确定诊断后早期治疗和长期管理。在一般治疗的基础上，进行 TC 的初始治疗，初始治疗无效或效果不佳，可采用或联合二线治疗、物理治疗等；有效疗程后建议长期 / 终身维持治疗和管理；并定期评估病情和生活质量，监测并发症 。
1. 一般治疗：避免或去除局部刺激因素、改变生活习惯、调整饮食，局部给予无刺激洗液坐浴，例如中药制剂，必要时抗炎、抗过敏，镇静等治疗。强调对患者进行用药指导和健康教育，提高其认知度和自我管理意识 。
2. 药物治疗
（1） TC 治疗：适用于一般治疗不能控制症状者。禁用于对 TC 或其中成分过敏者、外阴急性炎症，外阴假丝酵母菌感染、皮肤溃烂及癌变等。
1）作用机制及疗效：糖皮质激素具有较强的抗炎、抗过敏、免疫抑制、抗增生，以及血管收缩、抑制有丝分裂的作用。其与局部组织直接接触，易渗入皮肤发挥作用。其治疗可有效控制瘙痒，减轻炎症、改善皮肤功能，恢复皮肤颜色和质地，减缓瘢痕形成，降低癌变风险 ，并且价廉、安全。多项研究显示，TC 治疗后瘙痒缓解率达58% ~ 96%，多数患者治疗后 1~2 周内症状控制，疗效与疾病程度、药物效能和时间等有关 。3 个月症状缓解率高于钙调磷酸酶抑制剂，且耐受性良好，无严重不良反应 。因此，推荐 TC 作为一线治疗，或金标准治疗。很少患者对 TC 不敏感，早期病变对 TC 的反应好于晚期病变，但仅少部分患者病变皮肤质地和颜色恢复正常或接近正常 。成人和儿童 VLS 均可选用。
2）药物选择和调整：① 用药原则：根据病变程度选择药物效能，早期应用，足疗程，并控制用药总量。② 效能选择：由于患者病变和程度不同，药物的选择应个体化。对于 VLS，原则上推荐中、高效 TC 药物，一般病变角化或瘙痒程度越重，选择效能越高。并评估就诊前 6~8 周的治疗方案，指导药物选择。依据 TC 对血管收缩能力的不同程度，将其效能进行分级，以便于临床应用。有多种分级方法，较为简单实用的 3 级分类及常用药物有：低效：1%，2.5% 氢化考地松；中效：0.1% 糠酸莫米松、0.1% 丁酸氢化可的松、0.1%，0.025%曲安奈德、0.5% 丁酸氯倍他松；高效：0.05% 丙酸氯倍他索、0.05% 二丙酸倍他米松、0.5% 曲安奈德、0.3% 戊酸双氟可龙 。③ 剂型选择：由于外阴皮肤黏膜疾病的表皮屏障功能异常，因此需要注意药物剂型的选择。软膏制剂可增加角质层的水化作用，使渗透和吸收作用增强，含脂类或油脂类，稠厚、保湿，对皮肤黏膜起到封闭和保护作用，耐受性好，且不含水、酒精和防腐剂，因此，推荐软膏为治疗的首选剂型，疗效更好，刺激性更小。④ 用法和用量：应根据病变大小和程度选择，一般病变处每次应涂薄薄的一层，避开破溃处；睡前用药，用药前可用温水坐浴，利于症状缓解和药物吸收；由于某些药物对患者有刺激性，可先使用皮肤保湿剂 / 润肤剂（例如维生素 E、鱼肝油软膏）后再使用 TC；对于绝经后或萎缩明显患者，可同时使用雌激素软膏（无禁忌证）、TC减量减效或联合点阵激光治疗有助于改善皮肤干燥和上皮萎缩。⑤ 药物调整：由于长期使用 TC 时少部分患者可能会产生耐药、快速抗药反应（tachyphylaxis）和不良反应。因此，强调在维持 TC 疗效的前提下，充分考虑潜在的不良反应，及时调整用药方法、剂量及时间，并注意随访、评估和监测。症状缓解后可减量，症状严重者剂量可适当加大，维持无症状或偶尔轻度瘙痒状态。⑥ 注意事项：对于合并细菌和真菌感染，对症治疗后再行 TC 治疗；对于长期用药者，有继发细菌、真菌和病毒菌感染可能，可选用复方制剂或联合治疗；对于用药后出现不良反应者，应及时减量，降低效能或停药。
3）初始治疗方案：推荐采用逐渐减量方案。普通人群：① 对于轻度角化或瘙痒者，一日 1 次，4 周；隔日 1 次，4周；一周 2 次，4 周。② 对于重度角化或瘙痒者，一日 2 次，4 周；一日 1 次，4 周；隔日 1 次，4 周。特殊人群及部位：对于青春期前有症状或局部病变明显角化的患者，应积极治疗，采用低、中效药物，小剂量短疗程方案，一日 1 次，疗程可缩短至 6~8 周；对于青春期前无症状或角化的患者，应推荐单纯定期随访，以减少外阴解剖破坏等远期不良影响；对于妊娠期患者，选用低、中效药物较为安全；对于肛周患者，应采用低或中效药物。初始治疗用药期间，每4 周进行监测和评估，根据药物反应、病情和评估结果，个体化调整用药和间隔时间；如果 TC 治疗不能迅速缓解症状，应寻找原因和活检。
4）维持治疗：经过初始治疗后，多数患者症状可有效控制，病变趋于稳定，但复发率较高，因此，为维持治疗效果，减少瘢痕形成、结构失常和恶变等，目前多数研究和指南推荐进行长期个体化维持治疗。对于症状或病变控制、之前无不良反应的患者，应选择可控制病情的低有效效能和剂量的 TC 继续维持治疗 。维持治疗方案：初始治疗 3 个月后，采用小剂量方案：1~2 次 / 周；或降级 / 交替使用方案：选用低中效 TC，或高效与低效或润肤剂交替使用。患者的耐受性良好，药物不良反应并未增加。维持治疗中每 3~6 个月进行一次评估，必要时调整药物，直至病情稳定或病变恢复正常。病情稳定者可继续维持用药或单纯随访观察，但维持治疗的时间，仍存在争议；病情不稳定者，加强随访、寻找原因和调整用药方案或联合治疗 。
5）不良反应及预防：遵循 TC 的用药原则和规范，严格掌握适应症、禁忌证是降低不良反应的关键。小剂量应用TC，全身吸收非常少见，长期随访并未发现全身不良反应，但儿童大量应用可能有全身影响 。用药后可出现毛细血管扩张、皮纹增加，可能与药物不正确使用有关；皮肤黏膜萎缩变薄，可能与真皮胶原蛋白减少有关，但从长期观察看，在及时调整药物和控制总剂量后，其发生率仅为 1.1%~2%，停药后大部分可自行恢复。对于皮肤较薄或老年患者，萎缩风险增加，可联合雌激素软膏治疗；因免疫抑制，可继发感染；局部红肿、灼热、瘙痒等刺激症状，以及继发毛囊炎、腹股沟皱褶增加、阴部的毛发减少、色素减退或沉着及痤疮样药疹等应及时调整用药或停药。
6）失败 / 耐药患者：多由于选择 TC 效能不合适、疗程不足及局部环境因素未改善等。对于症状持续者，首先应寻找原因：诊断是否正确、是否合并其他皮肤病、癌前病变或癌等；并评估患者的依从性，剂量、效能、时间等是否使用规范及耐药。对治疗失败者必要时二次活检，特别是伴有局部增厚、溃疡、突起、结节，怀疑癌前病变、癌等；对一线治疗不见好转或顽固性肥厚型患者，在排除癌前病变或癌后，可选用病变内注射治疗（曲安奈德注射液 5~10 mg+ 生理盐水 2 ml），但应警惕有皮肤萎缩可能 。
（2）免疫抑制剂治疗：对于诊断确立，一线治疗不见好转、有禁忌或皮肤萎缩风险增加者，可推荐免疫抑制剂作为二线治疗。用药中可能出现刺激、烧灼和继发感染，而且长期安全性不确定，有使用部位癌的风险 ，可能与局部免疫抑制有关，因此应在严密监护下应用。
1）作用机制：以钙调磷酸酶抑制剂为代表，其可拟制淋巴细胞活性，改善 VLS 相关的瘙痒和炎症反应，部分患者可恢复病变皮肤颜色 。
2）用药方法：根据病变情况和症状，可以单独或联合TC 治疗，联合的优势可以减少每种药物的剂量，以减少不良反应。目前常用的为 0.1% 他克莫司乳膏，1% 吡美莫司软膏（适用于成年人），0.03% 他克莫司乳膏（适用于儿童）。对于活动性病变，一日 1~2 次，4 周，逐渐减量为一日 / 隔日 1 次，4 周，再减为每周 1~2 次，4 周。
3. 物理治疗：① 点阵激光治疗：适用于诊断明确的 VLS患者，无过敏，生殖器感染、未控糖尿病，严重内科疾病、精神疾病等禁忌。其作用于皮肤黏膜后可产生热效应，局部组织汽化，表皮剥脱及热传导作用，胶原蛋白形成增加，血流量增加 。可有针对性治疗 VLS 病变，而且激光微小焦斑周围保留了正常皮肤，有效减少了热损伤；上皮迅速再生，使感染、愈合不良等并发症明显降低。研究显示，点阵 CO2激光治疗后患者的瘙痒、皲裂、角化及性 交痛改善，无严重并发症。且与 TC 比较，点阵激光治疗有更好的改善皮肤弹性的作用 。其创伤小，恢复快，安全性良好，无瘢痕形成，既有侵袭性治疗的快速和显效，兼顾了有效性和安全性。且操作简单，弥补了频繁用药及依从性差的缺点。注意治疗前行必要的检查并对症状和程度进行评估。根据 VLS 病变的程度，一般一个疗程治疗 3~5 次，每次间隔 4 周。复发者可重复治疗。② 聚焦超声治疗：适用于临床或病理诊断明确者，无禁忌证 。将超声波自体外聚焦于表皮下真皮组织内，在焦点处释放能量，产生热效应、空化效应、机械效应及生化学效应，损伤病变组织，改善微循环及末梢神经功能，促进组织再生修复，减轻局部炎症反应，有效缓解瘙痒。其治疗后患者瘙痒症状明显缓解，有效率达 83%~97%。外阴皮肤保持完整，无瘢痕形成。注意回顾病史，对局部病变进行临床评价，并初步估计治疗面积。如有角化过度，需进行预处理：使用 TC 软膏使皮肤软化、变薄，利于超声波聚焦和穿透、能量吸收均衡，大限度地减少溃疡发生。治疗中皮肤褶皱处应暴露平整，扫描均匀。严密观察局部情况，必要时检查毛细血管充盈时间，防止能量过大或不均匀导致灼伤。对于复发者，可重复治疗，但间隔时间至少 3 个月。有水泡、皮肤溃疡、皮下淤血、外阴血肿等并发症，需要对症处理 。
4. 手术治疗：一般无需手术治疗，有以下情况可考虑手术：怀疑癌前病变、癌；严重粘连、瘢痕形成，影响排尿和性功能，需要分离粘连等。手术虽可纠正解剖学异常，但也可造成不可逆损伤、瘢痕形成等并发症，手术中注意保护重要器官功能。术前术后使用药物和物理治疗等改善病变情况，提高或维持手术效果。
5. 其他治疗：对于一、二线药物无效的过度角化、严重皮肤增厚或肥厚性瘢痕患者，维甲酸类可有助于维持上皮和黏膜的功能，口服维甲酸并辅助多种维生素，或局部使用，但因其不良反应及致畸性未能广泛用于临床。其他治疗方法包括光动力疗法（photodynamic therapy, PDT）、光疗、紫外线疗法等。一项纳入 11 项 PDT 治疗 VLS 的研究表明，其可改善皮下瘀斑及毛细血管扩张、糜烂、皲裂及瘙痒等 。对于明显外阴萎缩者，除局部雌激素外，可尝试自体脂肪和富集血小板血浆治疗 。但以上治疗仍缺乏有效证据，需要进一步研究。此外，目前证据显示，局部雄激素治疗因副作用多，对改善症状不佳，现已不再应用 。
（二）VLSC治疗
目的是去除诱发因素，治疗原发病，减轻炎症，消除痒抓循环，修复外阴屏障功能。应早期治疗，治疗前除外癌，寻找诱发因素并进行患者教育和指导。部分患者治疗原发病和生活指导后症状可缓解，不需要进一步治疗。症状控制后，增厚皮肤仍需较长时间才有明显改善或恢复。
1. 一般治疗：见 VLS。抗组胺剂可以打断痒抓循环，镇静类药物可缓解夜间搔抓；保湿剂可修复外阴屏障；如合并真菌感染，需要联合用药；对存在焦虑和抑郁症状或顽固性患者，可联合心理疗法或抗抑郁药物 。
2. TC 治疗：见 VLS。症状严重患者，当症状缓解后，可逐渐减量或降低效能。一线治疗不见好转，可选用二线治疗 。
3. 物理治疗：对症状严重或药物治疗无效者，可用物理治疗去除局部异常上皮组织和破坏真皮层神经末梢，阻断痒抓循环。常用的方法有点阵激光、聚焦超声或氦氖激光等。
（三）VLP治疗
目的是缓解症状，减轻炎症，预防外阴结构失常，提高生活质量。治疗前除外癌前病变和癌。除一般治疗外，根具有限的证据，推荐 VLP 的初始治疗为高效 TC 治疗，一日 2 次，随着病情的好转，可逐渐减量减效，并于初始治疗后 2~3 个月随访评估；如患者能够耐受，可长期小剂量维持治疗；一线治疗无效，可选用二线治疗（同 VLS）。如女性生殖器官受累可经女性生殖器官给予醋酸氢化可的松栓剂（25 mg），一日1 次，见效后减至每周 2~3 次。可定期联合行女性生殖器官扩张术，有助于防止女性生殖器官瘢痕、粘连和穹隆完全消失。外阴女性生殖器官粘连者需手术治疗。对于病情严重者，联合多学科专家会诊，可给予口服糖皮质激素或联合其他免疫抑制药物；糜烂型患者建议常规检查和评价口腔病灶情况 。
四、复发
此类疾病虽经有效治疗大部分可缓解，但复发率均较高。如在维持治疗期间症状再发，可增加 TC 剂量，或选择更高效能的药物，或联合二线治疗、物理或其他治疗直至症状再次缓解。如果停药后复发，可再次单独使用 TC治疗，或联合物理治疗及其他治疗。
五、随访和预后
1. VLS：多呈慢性进展性，可导致外阴瘢痕形成、粘连，女性生殖器官口狭窄等外阴结构失常，影响排尿、性生活等，进一步发展可进展为非 HPV 依赖性外阴癌前病变，包括分化型外阴上皮内瘤变（dVIN）、分化性外生型外阴上皮内病变（DE-VIL）和伴分化改变的外阴棘皮病（VAAD），甚至外阴鳞状细胞癌。未治疗和未充分治疗者恶变率达 2.0%~6.7%，约 1/2 的患者可出现外阴结构失常 。年龄大、病程长、诊断治疗不及时、反复发作、对有效治疗反应不良、依从性差、角化增生过度或溃疡不愈合、上皮不典型增生、棘层增厚是进展的高危因素。目前无儿童 VLS 恶变的报道 。研究显示，VLS 发病 2 年诊断和治疗者，瘢痕形成和进展风险降低，并且长期随访（2~6.8 年）依从性好与依从性差的患者比较，前者症状控制率更高（93.3% 和 58.0%），粘连和瘢痕形成率（3.4% 和 40.0%）、外阴癌和癌前病变发生率（0% vs. 4.7%）更低 。因此，无论有无症状，早期诊断、及时有效治疗，严密随访可预防并发症的发生 。但目前无证据显示，VLS 可通过治疗完全治愈。因此，鉴于 VLS 是一种终身疾病，定期随访和评估，确保病变得到良好控制非常重要。随访中观察患者的症状、病变及程度、有无复发、进展等。特别是有高危因素者，必要时再次活检。随访频率和时间根据患者病情决定，对于单纯、治疗反应良好的患者，建议至少 12 个月一次随访或有症状随访。对于需要规范治疗或过度角化病变等患者，需要进行严密监测至终身，并加强患者自我监测 。
2. VLSC：有效治疗后可痊愈，但易复发 ，需要改变个人习惯，避免外阴刺激和致敏物质接触。防止复发和除外潜在病变需长期随访，必要时活检，特别是顽固患者。
3. VLP：少部分患者可自愈。如早期未及时诊治，瘢痕形成可致外阴结构失常、**包埋、小女性外生殖器粘连 / 消失，女性生殖器官口狭窄，女性生殖器官粘连，性 交困难，甚至恶变等 。其中肥厚型和糜烂型恶变风险较高 ，需要长期随访。治疗病变稳定后，每 6 ~ 12 个月随访一次，之后每年随访，除常规检查外，注意评估病灶有无进展及恶变风险。
总之，鉴于外阴苔藓类疾病的临床特点，诊断不及时，治疗不规范或不充分等增加患者并发症的发生，因此强调早期诊断、早期治疗和长期随访的重要性，以减少外阴结构失常、瘢痕形成和外阴癌的发生，从而改善患者的长期预后。
参考文献略
作者：李静然、赵丽君、李明珠、吴瑞芳、吴丹、赵群、李明霞、江静、常淑芳、陈忆、吴玉梅、赵超、赵昀、沈丹华、隋龙、毕蕙、耿力、丛青、赵春梅、陈飞、孙秀丽、王建六、魏丽惠
来源：中国妇产科临床杂志公众号
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