三次腰突手术后的腰硬联合麻醉一例
本帖最后由 平凡医者 于 2010-8-12 12:28 编辑太冒险了！我向来追求的是麻醉效果，不论采用什么麻醉方式，一定要保证效果，不然收患者麻醉费心理有愧！
今晨六时许，“男性，六十岁，急性阑尾炎，十分钟后上去手术！”普外科一个急诊手术电话把我从半睡半醒中彻底唤醒了。患者到手术室后，感觉患者身体状况还行，就按手术通知单上下的椎管内麻醉准备。在准备让患者侧身时，才发现患者腰部做过腰突手术，并且还是同一部位（L3、4）三次。
由于管床医生术前谈话内容不得而知，在征求患者患者家属意见时，其家属不同意全麻，手术医生又不愿局麻。无奈，我在问了患者所做手术间隙，并由上向下查棘突验证后，决定冒险行腰硬联合阻滞（说冒险主要是担心穿刺不利和麻醉效果不好）。但同时向患者家属说明尽力而为，不行的话还得全麻，在取得患者家属同意后，开始实施麻醉。
由于患者是L3、4突出并行手术治疗，查明L2、3间隙后，从此间隙进针。进针过程不太顺利，主要是间隙触诊不清，用局麻用的小针头探明方向后，腰穿针像是从夹缝中穿过，特紧，特涩，但还是比较顺利地到达硬外腔，并且在置入腰穿针后顺利抽到了脑脊液后，注入0.75％布比卡因1.5ｍｌ＋脑脊液0.5ｍｌ，随后置硬外管，退针，固定。患者平卧后，平面仅仅达到T8，双下肢运动功能消失，感觉减退，遂硬外追加0.596％罗哌卡因15ｍｌ平面升到T6，给予**2ｍｇ＋**0.1ｍｇ静脉辅助后，开始手术，术中患者情况平稳，手术顺利，术中患者无诉不适术毕安返病房。
虽说麻醉最终效果不错，我知道这是纯粹的侥幸：三次同一部位手术，椎管内的情况不得而知，麻醉效果难以保证，在管床医生夸我水平高时，我向管床医生说明：“这例手术麻醉效果好不是必然，而是绝对的偶然。以后遇到这种情况要么下全麻，要么下局麻，不然我们不接手术，最起码我会坚持的！”
不知大家遇到过这种情况后吗？你们是怎么处理的？我是不是应该坚持全麻或局麻？我这样做值得吗？ 支持全麻，医生和病人不同意的让他们局麻做去，不冒这风险。 腰椎有手术史，并不支持用腰麻。硬外倒可以试试，不过也要有麻醉起效慢、平面和效果欠缺、麻醉平面异常广泛等的准备。非要用椎管内麻醉，这是谁都不敢保证的，因此支持楼主全麻谈话和准备。
局麻对我们来说肯定是好事，但对患者就痛苦了些。除硬外和全麻外，局麻+全麻也可以选择。 个人认为楼主有以下不妥：
1、楼主麻醉前没有详细询问病史。虽然是一个急诊手术，但是仅靠一个直觉就决定了麻醉方式，你不怕么？
2、脊柱畸形、手术史，都是椎管内麻醉的禁忌症，即使你要用椎管内麻醉，为什么要选择L2~3呢？可以考虑距离手术部位远一些的硬膜外麻醉，如T11~12，否则将来太难判断是否是因你的麻醉引起的问题。.如果太急，直接上全麻嘛。
3、关于患者家属的麻醉选择，当然要叙述麻醉方式的问题，告知为什么要用全麻，打消患者家属的顾虑，如果患者家属实在是不同意全麻的话，第一时间报告主任，让领导去处理，没必要去抗这个风险。大量的医疗事故处理案件告诉我们，患者都是“不守信用”的，出事的时候，患者家属会说：我们的意见是一回事，你们作为专业人员，难道不懂得基本的医疗操作规范么？再说，谁说家属不同意全麻了？你有证明么？耍无赖啊！
4、关于和外科的关系的问题。作为一个普通的急诊手术，如果外科想做快点，那么必须提前和麻醉科沟通，“十分钟后上去手术”？外科不用术前准备的么？等做完了准备才告知有手术？突发大出血么？既要保证自己的尊严，也要和外科医生有足够的沟通，否则很容易出事。
总地说来，楼主这次运气还不错，没什么事就是最大的收获。 LZ以前做阑尾都打这么低的位置吗
一般都是T11-12 或者L1-T12吧
急性阑尾炎一般局麻都很难做
这种患者可以用局麻辅助静脉全麻
当然 最安全的还是插管全麻~ 我也同意全麻醉，如果是我值班我也会坚持的！！ 1 我觉得急性阑尾炎手术首选的麻醉方法应该是连续硬膜外麻醉吧？根本用不着腰硬联合麻醉就可以解决问题。何必把麻醉弄得复杂化呢？选择L1--T12或者T11--12完全可以的。也根本就没有冒险这种可能。
2 腰硬联合绝对不适合这个病人。穿刺点手术方式你都不清楚啊。
3全身麻醉当然是最安全的。但不是首选的 难道不可以选择硬膜外Ｔ１１－１２或T１２－１吗？那样效果也很好啊。 不能在手术部位穿刺
小心扯皮啊 腰麻和硬膜外麻醉的禁忌证主要有凝血功能障碍、穿刺部位感染、中枢神经系统疾病等。
腰麻和硬膜外麻醉都属于椎管内麻醉，作为有创操作，需对背部皮肤进行穿刺，通过穿刺针或导管将局部**注入蛛网膜下腔或硬膜外腔。椎管内麻醉禁用于以下情况。
1.穿刺部位有感染或炎症，椎管内麻醉可能将致病菌带入椎管内引起急性脑膜炎和椎管内脓肿的危险。
2.凝血功能障碍的患者，采用椎管内麻醉可能会导致血肿及蛛网膜下腔出血，重者可导致截瘫。
3.中枢神经系统疾病，特别是脊髓或脊神经根病变如脊髓前角灰白质炎，椎管内麻醉后有可能长期麻痹；疑有颅内压高的病人也相应为禁忌证。
4.脊椎外伤或有严重腰背痛病史以及不明原因脊神经压迫症状者，禁用椎管内麻醉。
5.全身严重感染者禁用椎管内麻醉。
6.精神病、严重神经官能症、不能合作的病人为椎管内麻醉的相对禁忌证。
7.失血过多、休克、严重低血容量，应在补充血容量，循环稳定下，方可考虑使用椎管内麻醉。
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