参加宴会2小时后突然上腹剧痛，并放射到肩部，呼吸时疼痛加重3小时
[病史摘要]患者，男性，42岁。因参加宴会2小时后突然上腹剧痛，并放射到肩部，呼吸时疼痛加重3小时，急诊入院。10多年前开始上腹部疼痛，以饥饿时明显，伴反酸、嗳气，有时大便潜血实验阳性，每年发作几次，多在秋冬之交或饮食不当时发作，服碱性药物缓解。5年前曾发生柏油样大便伴乏力，进食后上腹痛加重，伴呕吐，呕吐物为食物，经中药治疗后缓解。体格检查：脉搏110次/分，血压13.3/8Kpa，呼吸浅快，神清，心肺（-），腹壁硬，全腹压痛、反跳痛，腹部透视：双侧膈下积气。临床诊断：十二指肠溃疡穿孔。
[讨论]
1、 你同意临床诊断吗？为什么？
2、 该病人可出现的病理改变有哪些？镜下可见哪些病理变化？
3、 用所学过的病理知识解释疾病的症状、体征以及并发症。 患者病史特点：
1、中年男性，急性起病，上腹剧痛2小时，有饱餐诱因；2、既往反复上腹痛，伴泛反酸、嗳气、便血，疼痛以空腹明显，服碱性药缓解；3、体检呼吸急促，腹膜**征阳性；3、透视膈下有游离气体；
消化性溃疡穿孔明确，胃溃疡一般为餐后痛，进食使腹痛加重，易并发出血；而十二指肠溃疡为空腹痛、夜间痛，穿孔常见。根据患者病史特点，临床诊断复合性溃疡并穿孔。5年前出现黑便、呕吐食物，应该考虑幽门梗阻可能，但中药治疗可缓解，考虑可能性小。急性发作时出现疼痛放射肩部，呼吸时加重，与游离气体**膈肌、影响迷走神经有关。
病理改变有胃、十二指肠溃疡，胃黏膜出血，十二指肠穿孔；
镜下表现：溃疡表层炎性渗出物、其下有坏死组织，再下有新鲜肉芽组织层，最下层为陈旧疤痕组织，溃疡底部神经节细胞及神经纤维发生变性和断裂及小球状增生，胃溃疡表面有毛细血管破裂出血，十二指肠前壁全层穿孔。 同意楼上的意见 补充：
消化性溃疡发病与幽门螺杆菌感染、胃酸胃蛋白酶分泌消化、胃十二指肠异常运动及吸烟、遗传等综合因素有关；
进食促进胃酸分泌增多，化学性（胃酸）和物理（食物）**使消化道黏膜敏感，及胃、十二指肠平滑肌强烈收缩。**一方面通过分布于胃十二指肠、脏层腹膜的内脏神经传导，另一方面通过脊神经传导，内脏神经传导纤维形成腹腔、肠系膜上、肠系膜下和膈下神经丛，然后进入脊髓阶段，内脏神经和脊神经发生联系，使脏器**反应到腹壁，产生上腹痛；同时**产生的痛觉通过膈神经牵涉到相应脊髓后根所支配的皮肤区域（肩部），产生牵涉痛。
穿孔后，食物及腹腔内炎症**全腹膜脏层，使腹肌反射性痉挛，引起全腹压痛，**累及腹膜壁层时产生全腹反跳痛。 腹肌反射性痉挛，引起全腹肌紧张，严重时板状腹；化学、物理因素**腹膜壁层，引起全腹压痛，**腹膜脏层后出现反跳痛。 溃疡底部毛细血管破裂，溃疡面少量出血，患者大便隐血试验阳性；溃疡底部大血管破裂，出现柏油样大便，严重者出血性休克。
十二指肠因肠壁较薄，更易穿透肌层，而穿孔发生更常见，穿孔后胃肠内容物（食物、气体）进入腹腔而出现腹膜炎。 同意楼上的诊断 终于加分了，谢谢鼓励 :victory: :victory: :handshake 注意有无合并胰腺炎de
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