多一事不如少一事 药物外渗患者因病死亡 还用上报不良事件吗？
护理不良事件报告，是为了改进而不是为了惩罚。话题
@库玛：
我们科有个老年病人发生氯化钾推泵外渗，提前有高危药物告知书，也劝说其进行深静脉穿刺，患者家属都拒绝，放弃有创治疗。我们按照相关处理进行的局部处置。后来，这个药物外渗的病人死亡了，大家都想着，大事化小，小事化了。请问这事，还需要上报不良事件吗？
解答
住院病人出现药物外渗，属于典型的护理不良事件，即使事前医护人员也做了干预，但仍掩盖不了药物外渗事件存在的事实。
患者高龄，走的外周静脉泵的钾，氯化钾注射液静脉输注，属于药物外渗的高危药物，护理人员要进行提前的护理干预，以预防药物外渗。
从话题中，我们可以看出，护理人员也是做出了种种努力的：
[*]签署高危药物告知书；
[*]做了相关健康教育；
[*]劝说其进行深静脉置管。
但患者家属拒绝为患者进行深静脉穿刺，种种原因吧，患者最终出现了药物外渗事件。虽然患者最终因病死亡，家属不会追究护理人员的责任，但药物外渗毕竟是护理不良事件，还是要严格按照《护理不良事件报告制度》进行上报，科室进行讨论分析，查找原因，分析整改。
这个程序不能少。
科室护理人员有一部分认为，患者都死亡了，科里还报告什么啊，多一事不如少一事，科里不报，护理部也不知道，“死无对证”，事情就这样静悄悄的过去了，多省劲啊。病人家属也不会找事，自己何苦来哉，自己给自己过不去啊。
有这种想法的护理人员，认识是错误的。
护理不良事件报告处理，现在各级医院都是实行的“无惩罚”制度，有的医院，还会有相应的奖励激励制度，目的就是让临床护理人员积极上报科里发生的不良事件，以期积极整改，引以为戒。
发生护理不良事件，护士想要隐瞒不报的思想，早该摒弃了！
护理风险管理体系中：建立背景文化→确认风险→分析风险→评估风险→解决风险。在这起护理不良事件中，背后的“无惩罚”理念，就是不良事件管理背后的护理文化，可这护理不良事件“无惩罚”管理，在各级医院都已经实施了这么久，为什么还会有人不愿意上报不良事件？由此看来，护理背景文化的建立，非一日之功。仍需各级护理管理者和广大护理人员，在日常护理工作中，点滴渗透，潜移默化的改变，直至再次发生护理不良事件，无论结局如何，护理人员首先想到是：立即上报！
这起护理不良事件，科室需要做些什么？
[*]立即上报 可由主管的责任护士填写《护理不良事件报告表》，认真填写该起事件的经过，护理人员所做的干预措施，结果和转归等，护士长交到护理部。
[*]科内讨论 即使患者家属不找事，科室护士长也要组织护理人员，进行科内讨论，分析整个事件的发生原因，讨论防范的对策，以后再遇到这样的药物外渗的高危病人，我们如何做，才能做得更好更完善？并查找出对策，整理出相应的（患者家属不配合）改进策略。
[*]改进工作 这种事情，以后科室里还会遇到，护理人员如何应对，才能更好的保护患者不出事，在住院期间安全的度过这个时期，更好的保护护理人员自己，确保护理安全。
[*]敲响警钟 科室上报这起护理不良事件，护理部会在更高层面进行宏观的分析和整理，组织全院范围内的相关人员进行学习，加强不配合护理工作的患者家属的应对策略，在更广义的范围内，为医院所有护理人员敲响警钟，做为前车之鉴，并避免再犯，让护理不良事件的警戒意义升级，让别的护理人员也引以为戒，杜绝再犯，才是我们严格执行护理制度的终极目标。
[*]（源自：中卫护研院）
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