病房护士拿错药,手术室护士用错药,谁的责任大?
病房护士送错药,术中患者发生过敏反应,病房护士和手术室护士,谁是第一责任人?话题一
@呼呼:
各位姐妹,最近我被一件事情困扰,需要大家帮忙分析一下。
该事件发生在前几天,一个卵巢囊肿患者需要行腹腔镜手术,同事核对好术前医嘱(医生医嘱里没有开任何抗生素等其他药物皮试),并完善术前准备后,按时送患者入手术室,交班给手术室护士手术单,告知其无药物过敏史以及所有需要交接的患者情况,也告知手术室护士该患者没有做过抗生素其他药物皮试。
手术时间过去3小时的时候,手术室护士打电话到我科,我接的电话,告知我要拿头孢唑林钠1.5g一支送到手术室。我询问原因,手术室护士告诉我手术时间超过3小时,所以要用抗生素,于是我翻了下医嘱:病人没有用过抗生素。
我当时送上去时,以为她会做皮试再予患者用药,结果手术室护士直接给患者用了,后来我们主任发现了,说为什么没有开医嘱皮试就用药?
然后,我们护士长说我属于不良事件主要责任人,因为我执行了口头医嘱,她这样判我对吗?我送药到手术室属于不良事故吗?
话题二
@兰小筑:
病房护士和手术室接病人的护士交接时,术前带药误拿为其他病人的抗生素了。在手术室使用中患者出现过敏反应,才发现药用错了。病房护士拿错药,手术室护士用错药,请问各位老师,谁的责任大?病房护士,还是手术室护士?
讨论
护士给病人用错药差错和用药缺陷,属于典型的护理不良事件。需要相关医护人员严格执行《护理不良事件报告制度》,进行相关应对和处理、改进。
在护士讨论会上,大家对此不良事件的责任人的责任划分,讨论的异常激烈,有说第一责任人应该是病房护士,有说第一责任人应该是手术室护士。
渐渐地,出现两种声音-两种观点和倾向:
1、病房护士是第一责任人,手术室护士第二责任人,二人没有严格查对制度。
如果从根源上杜绝类似不良事件发生,首诊护士应负责认真查对,护士往往出现惯性思维,认为病房护士应该已经核对过了,问题还是出在病房护士身上,如果她不出错,也就没有后来的麻烦。病房护士是源头,是罪魁祸首。
[*]谁给病人上的药物(手术室护士)是第一责任人。用药的三查七对重点应在手术室。
用错药事件中,最后的执行护士的手术室护士。个人认为病房为1/4,手术室占3/4。病房护士也有责任的,手术交接单上应该注明带入手术室的药物,此时需要做药物的核对。手术室护士接收药物时是第一次核对,第二次核对是使用前。所以双方都有责任,科间交接上是第一错误。手术室护士为第一责任人,病房护士第二责任人。
毋庸置疑的是,无论是病房护士,还是手术室护士,二人都有错,这是大家的共识,但在责任的划分上,谁是主要责任人,谁负次要责任,就出现了以上的这两种声音。
点评
一般情况下,护理管理上处理类似的问题,通常会认为是谁直接给病人造成用药错误的,谁就应该负主要责任,虽然是病房护士有错在先,没有认真核对或交接不到位。可是手术室护士具体执行的时候,如果护士严格执行查对制度,工作严谨,按照手术室查对制度执行,为患者把好最后一关,就能发现错误,并且拦截这种差错和缺陷的发生。
《护士交接班制度》也有明示:凡因交接不清者,由接班者负责。因此,我们倾向于第二种论点:手术室护士是第一责任人,因为她是患者药疗的执行者,有责任为患者的用药安全把好最后一关!
在我们身边,曾经有类似这样的事情发生,也是病房护士拿错药,后来执行过程中,被手术室护士发现了拿错药,并进行不良事件的上报,科室层面在事情过后,召开护士会,专门就此差错和缺陷,做讨论分析,做出拦截不良事件的原因分析和改进措施,消除安全隐患。最后,科室和手术室就如何优化流程和避免类似的问题发生,达成共识,并制定了相关改进流程,杜绝再犯。
总而言之。
这起护理不良事件,是因为病房护士和手术室护士在交接过程中,没有重视交接中的核对:病房与手术室交接,手术室与麻醉交接,用药前的核对,三环中的任一环,环环相扣,如果任何一个过程认真核对都能发现。
每个环节都应该进行反思、改进,前车之鉴,对于相关科室的医护人员来说,都是沉重的一课和敲响了警钟!
结论
1、给药者(护士)一定要把好最后一关!
2、各方的反思改进,比追责更有意义。
3、处罚不是最主要的,重心是如何优化流程和避免类似问题再次发生。
4、用核心制度说话。
[*](源自:护联网)
此例是典型的没月严格执行三查七对制度案例。病房护士、手术室护士任何一方查对发现了问题也能杜绝此事件的发生。应强化核心制度的学习和执行。两者都有责任,相对来讲手术室执行护士的责任稍大些。 aishenzhong 发表于 2018-4-6 09:45
此例是典型的没月严格执行三查七对制度案例。病房护士、手术室护士任何一方查对发现了问题也能杜绝此事件的 ...
英雄所见略同。
个人也是倾向于执行护士责任大,手术室护士应该把好最后一关。
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