患者夜间留置尿管脱落,谁之过?
患者夜间留置尿管脱落,谁之过?原创 来源 刘清阁 中国护理管理
某日晨,外科病房夜班护士小贾在病房测量体温时,家属发现患者留置的尿管脱落在大腿上,这是怎么回事?
(图片来源于网络,图文无关)
事件回顾
患者于某某,以胸腹部贯通伤收住ICU,十天后(9月27日)转入外科病房。10月14日,外科医生检查患者尿常规有问题,即给予医嘱0.9%NS 500ml膀胱冲洗一日两次。当日9:30,N1级护士小龙去操作(患者为二级护理),误将膀胱冲洗的针头插入分叉水囊端(我们常规使用一次性尿包自带的注射用水固定尿管),发现液体不滴,即回治疗室找刘老师。刘老师发现连接错误,给予重新连接,只叮嘱小龙密切观察,未做其它处理。17:00交班时,刘老师未将这一情况告知夜班护士。最终导致该患者发生尿管脱落。
原因分析
1.膀胱冲洗操作近2年未在科室中使用,科室未制定不常用技术操作的管理规定,未界定何为不常用技术。
2.操作护士为入职不到3个月的新护士,科室未规定新入职护士的工作权限。
3.医院制定的标准中无发生此类事件后的处理措施,科室此前也未发生过此类事件,护士不知晓如何处理。
4.护士对于发生的问题没有引起重视,也未进行交接和上报,最终导致尿管脱落。
改进措施
1.科室护士进行讨论,制定对于超过3个月未使用的操作技术,在操作前,执行护士要先学习操作标准。
2.科室制定新入职护士3个月、6个月、9个月、12个月工作权限,同时做好新入职护士的培训工作。
3.科室护士查找资料,补充标准:只要发生膀胱冲洗针头误入水囊端,必须重新置管(被针头刺入的水囊端会漏液)。
4.组织护士重新学习不良事件管理办法,增强护士的防范意识。
5.建立科室学习微信群,定期推送护理知识,提高护士的业务水平。
尿管脱落就是值班护士的责任。特别是要加强夜间巡视的目的。重点病人重点观察。巡视的时候要心中有数,那些病人观察什么,应该具有目的性。
睡班上管道的脱落就是谁的事情
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