脊髓血供新知见及临床启示（综述）
脊柱血供基于每个脊柱节段可预知的节段血管结构。脊髓的主要营养供给血管—根髓动脉、脊柱前动脉，数量少且位置多变。对于脊柱畸形手术，或脊柱肿瘤切除，牺牲一根主要的根髓血管，可能致脊髓缺血，取决于代偿的动力调节或侧枝循环。因此，阐明脊髓血供及代偿机制，对于脊柱手术具有重要的指导意义。美国麻省总医院骨科的学者，对脊髓血供做了系统回顾，发表在近期的 J Am Acad Orthop Surg 上。
脊髓血供的大体结构
脊髓由动脉供养结构提供营养，动脉结构从大血管发出，沿既知路径到达脊髓灰质和白质（图 1）。节段血管发自颈部、胸部和腹部大血管，分布于每个节段，双侧成对分布。分为前支和后支；后支为主要血管，进而分为肌肉支和脊柱支。脊柱支横行穿过椎间孔和神经根时，分为前根动脉和后根动脉。
图 1. 脊髓正常血供示意图，所示为一根根髓动脉，通过发夹样环供给脊柱前动脉
脊柱共 31 对根动脉，对应每个节段，供养脊髓的数量不多，绝大多数止于神经根、硬膜或软膜丛。
供给脊髓的前根动脉为纵行单个脊柱前动脉（ASA），供给脊髓前 2/3 实质，称为前根髓血管。常于矢状面分为两叉，分作很多支中央动脉，至脊髓中央，终止为由外至内、离心状毛细血管床，在灰质中密度为白质中的 5 倍。在腰骶部最密集，其次为颈部和胸部。
脊髓实质后 1/3 为成对的脊柱后动脉供给（PSA），为后根动脉分支。比 ASA 小得多，破坏后引起脊髓缺血的效应很小。与 ASA 终末方式不同，PSA 以向心状供给脊髓实质。ASA 和 PSA 间直接的解剖连接，仅证实在脊髓圆锥部位存在。脊髓实质内部，前后供给间存在重叠。
颈椎的血供特点
颈椎的 ASA 起自最近端的两个椎间动脉，起始最粗，向远端走行，逐渐变细，直至胸椎。上颈椎节段动脉源于椎动脉，下颈椎源于椎动脉、颈深、肋颈或颈升动脉分支。节段动脉分为前后根髓动脉。尽管颈髓血供和侧枝循环丰富，但 ASA 供给血管数量有变异，手术破坏时需详加研究考量。
胸椎的血供特点
胸椎节段血管来自主动脉或锁骨下动脉，继为肋间动脉。根髓动脉数量少（平均 1-4 根），更分散，侧枝循环少，前后系统间无直接连接。胸椎 ASA 主要为 Adamkiewicz 动脉，可达 1.3 mm 粗，在 75%~80% 人群走行于左侧 T9~T12 之间。以上特点决定了胸椎前柱为缺血敏感区域。
腰骶椎血供特点
脊髓圆锥尖部可为 ASA 降支直接供养，亦存在丰富的侧枝循环，称为圆锥吻合环。下腰椎和骶椎根动脉直接贡献于此吻合环，而非近端 ASA。虽然结扎一根或多根骶椎或腰椎根动脉对圆锥和近端脊髓无缺血后果，但无意的血管内类固醇的注射，引起这些小血管堵塞，可引起下肢轻度瘫痪。
病理条件下脊髓缺血
脊髓灌注压为远端动脉灌注压（或平均动脉压）减去脊髓外在压力（或脑脊液压力），在手术时，脊髓的血供可能医源性中断，如主动脉瘤切除，肿瘤切除和脊柱畸形手术。脊髓损伤机制为整体灌注不足，如主动脉阻断或系统性低血压；主要节段动脉结扎所致缺血；或再灌注损伤。表现不一，从完全瘫痪到神经监护监测到的一过性异常。关键在于明确必须保留的、供给脊髓的主要血管。
脊柱畸形
节段血管结扎的神经效应研究表明：胸腰段前柱显露和畸形矫正时需结扎节段血管，结扎供给主要根髓血管的节段血管可导致瘫痪。Apel 等报道 3 例先天性侧后凸患者手术结扎 T3-T9 顶椎节段血管，5 分钟内体感诱发电位完全消失，术后瘫痪。之后，他们对 44 例病例，永久结扎节段血管前，临时阻断血流，观察 5 分钟，7 例体感诱发电位降幅超过 50%，移除阻断血管夹、保留节段血管后，5-19 分钟后恢复，术后未发生瘫痪。
关于是否需在结扎节段血管前试行阻断，尚有争议。除防止术中低血压等神经保护措施，当单胸弯且有椎管内畸形时，建议于椎间孔尽可能以远结扎节段血管，于凸侧单侧结扎，考虑临时阻断或「软阻断」。
脊柱肿瘤切除
以全脊椎切除技术切除脊柱恶性肿瘤，在保持脊髓血供方面为明显挑战。基于实验研究，有学者提出可安全结扎 3 个平面节段血管，包括 Adamkiewicz 动脉。
监护与时机
结扎脊髓主要供养血管后，术中神经监护措施包括：体感诱发电位 SSEP、持续肌电图监测 EMG、运动诱发电位 MEP、术中唤醒试验。监护方法各有利弊，从阻断供养血管后到监护措施有所表现，存在时间间隔，亦不尽相同。
保护措施
标准的神经保护措施包括：血流动力学稳定，维持平均动脉压和终末器官氧化，避免机械张力如牵拉或快速矫形。基于脊髓灌注压为平均动脉压与脑脊液压力之差，亦有平衡此等式的方法。如腰部脑脊液引流，远端主动脉灌注，硬膜外或系统降温。
建议措施
目前，为降低肿瘤切除中急性或术后脊髓缺血损伤，作者建议措施如下：
1. 术前措施：血管造影确定重要的前根髓血管，进行胸外、血管和神经介入放射多学科的术前讨论，制定计划。术前若存在可见的脊髓侧枝循环，则对脊柱肿瘤节段进行栓塞。
2. 术中和术中措施：维持动脉压在 90 mmHg 以上，但综合考量术中出血风险；体感诱发电位 / 运动诱发电位监护；对高危患者，如基础危险因素者：缺血（高龄、外周血管疾病、肾脏疾病）或疾病相关危险因素（计划结扎主要根髓静脉或椎动脉），建议行预防性脑脊液引流，起初夹闭，只用以检测脑脊液压力。依据术中或术后神经损害情况，决定严格控制脑脊液压力低于 10 mmHg，平均动脉压高于 90 mmHg。
对于术后出现神经症状者，行 MRI 检查除外硬膜外血肿。
术中，尽可能少的结扎节段血管，以显露充分即可，且尽量于远端结扎。采用「软阻断」技术，节段或根血管临时阻断，神经监护 10 分钟，如果监护出现异常则移除临时阻断，保留此节段血管。鉴于在肿瘤切除与保留节段血管间抉择之艰难，在术前与每位患者沟通。
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