小针刀定点松解法治疗上干型胸廓出口综合征
前、中斜角肌因素引起的臂丛上干卡压，导致颈肩酸痛不适、上肢感觉、运动功能异常等现象，在临床上并不少见，既往该病症易被诊断为神经根型颈椎病，随着认识的深入，发现不少患者其实为上干型胸廓出口综合征。自2006年以来，我们以小针刀定点松解治疗32例，取得了满意的效果。1临床资料
本组32例，其中女22例，男10例，年龄25岁－55岁，病程1个月－3年，均为单侧发病。
所有病例均有颈、肩、背部酸胀痛等不适感觉，有的伴有肩后侧至肘外侧酸痛感。查体：所有病例均有不同程度的斜角肌、颈后椎旁肌、肩背肌紧张、痉挛，局部压痛，或有痛性条索，26例有肩外展、外旋、屈肘等肌力减弱，18例有C5,6神经根分布区的皮肤痛触觉减弱。肌电图检查：7例三角肌、岗下肌、肱二头肌有纤颤电位，4例呈单纯相。
2 治疗方法
寻找C5,6关节突关节最明显压痛点及岗下窝痛性肌条索（岗下肌，小圆肌），标记定点后，一手按压进针点周围皮肤使之成凹陷，一手持针刀，刀口线和与肌纤维方向一致快速进针，抵达关节突及肩胛骨骨面，纵行、横行剥离各3－5下，术中所有患者会有施术部位强烈的酸胀针感，关节突剥离时大多有酸胀感往肩背部放射，有的放射至肘外侧、前臂甚至拇、食指；岗下窝痛性肌条索剥离时可明显感觉针下肌肉收缩，酸胀感可往肘外侧、前臂、虎口区放射。术闭出针后压迫针孔数分钟止血。所有病例每周治疗1次，治疗1－4次，未辅助其他治疗方法。
3 结 果
所有患者术后即刻都有不同程度的颈、肩、背、上肢等部位的主观酸胀痛等症状缓解。术后即刻查体：26例术前有肌力下降的患者中术后即刻测试有20例肌力明显增加，18例术前有皮肤痛触觉减弱的患者中术后即刻测试痛触觉有8例感觉明显改善。随访1年，根据Wood评价标准：优，症状完全消失，能胜任原来工作及日常生活；良，残留部分症状，不影响原来工作；可，症状部分缓解，影响工作；差，症状无缓解或加重。其中：优，19例；良，7例；可，3例；差，3例，其中1例转为手术治疗，有效率为90.6％。术中有3例出现“晕针”现象，平卧休息后缓解。
4 讨 论
胸廓出口综合征 (TOS) 主要指臂丛神经和锁骨下动静脉在胸廓出口部位因各种原因受压，从而引起以颈肩和上肢疼痛麻木、无力、皮肤感觉异常或肢端缺血为特征的征候。而所有前、中斜角肌在颈椎横突前后结节均有起点，当臂丛上干（C5,6）穿出前、中斜角肌腱性附着点时，被其交叉的纤维所包绕，当这些肌纤维收缩时，对上干产生明显的钳夹作用，可以认为这是导致上干型胸廓出口综合征（C5、C6神经根卡压）的解剖学基础。Wilbourne认为大多数非特异性的TOS只有一些主观症状而无其他客观证据。臂丛上干卡压主要临床表现为明显的颈肩部酸疼不适，可引起肩肘部疼痛不适，患肢无力，睡觉时患肢怎么放都不舒服。
既然臂丛上干卡压的解剖基础主要是前、中斜角肌因素，我们使用小针刀选用C5,6关节突与岗下窝痛性条索为定点松解为什么能取得良好的临床效果？分析可能的原因如下：
虽然解剖上已经证实所有人的臂丛上干都被前、中斜角肌的腱性组织包绕、钳夹，但并非所有人都产生临床症状，因此解剖因素不是发病的必然因素。我们发现现在很多患者呈年轻化，而且大多与颈肩不良姿势的工作性质或生活习惯相关，如长时间伏案、上网、打牌，靠床看电视等，这些不良姿势一方面易造成颈肩部肌肉的劳损、痉挛。另一方面由于颈椎曲度长期位于反张趋势，位于后柱关节突关节囊必然受到牵张，关节突关节囊存在机械感受器和疼痛感受神经末梢，关节囊张力增高时，其一疼痛感受装置会感受到刺激，其二日久关节易退变，最终也导致椎旁肌反射性肌紧张、痉挛。孟治国通过颈椎CT平扫研究发现，TOS患侧存在前斜角肌形态不规则、轮廓不清、局部密度增大、患侧面积缩小等现象，前斜角肌处于一种体位收缩、水肿、渗出等状态，影响到在其间走行的C5,6神经根。我们发现其实上干型胸廓出口综合征患者肌肉劳损、痉挛不是孤立出现在斜角肌等哪块或哪组肌肉，而是以颈肩部肌群形式出现的，如整个伸肌群、屈肌群等。
C5、6位于颈椎中部，也最易退变劳损。我们发现TOS患者C5、6关节突侧后方都有非常明显的压痛，或能触及明显的肌痉挛。使用小针刀从C5、6关节突压痛最敏感点从后外侧进针抵达关节突关节，在关节囊表面进行剥离，这时患者都会有强烈的酸、胀、麻等针感，并往肩背部、肘外侧、前臂甚至拇、食指等部位反射。术毕即刻检查C5、6支配的相关肌肉，发现术前肌力减弱者术后会有明显增加，而术前痛触觉减弱的皮肤区域术后同时亦同时得到改善。陈德松认为局部浸润麻醉能松弛颈部肌肉，解除肌肉对神经的压迫而立即改善肌力感觉等体征。我们在针刀术毕再检查患者原先紧张痉挛或压之酸痛的的颈肩部肌肉，如：斜方肌、肩胛提肌、菱形肌、斜角肌或术前也有压痛的其他节段关节突，往往发现原先的肌紧张、压痛点等体征明显减轻、甚至消失，而且针感越强烈，效果越佳。我们认为小针刀术后也能立即改善酸胀等症状与针刀术能即刻松弛颈肩部相关肌肉有关，其机理可能是通过针刀切割刺激关节突关节囊机械感受器而反射性抑制椎旁肌γ运动神经元，特别是术后测试肌力及感觉功能的好转与局部浸润麻醉松弛斜角肌而减轻对其间走行的C5、6神经根压迫的原理起到异曲同工的作用。 Monsivais等通过动物试验发现周围神经受到卡压后可引起其所支配的肌肉的兴奋性增强，进而痉挛，如此反复，加重了对神经的卡压。针刀术后疗效的维持可能与打断这种“恶性循环”有关。
我们发现，岗下窝出现痛性条索几乎发生在每一位上干型胸廓出口综合征患者身上，一般而言，病程越长，症状越重，痛性条索越明显。仔细触摸这些痛性条索多是痉挛的岗下肌或小圆肌肌纤维。Monsivais的动物试验证明了受卡压的周围神经可引起所支配的肌肉的兴奋性增强，进而痉挛。我们发现上干型胸廓出口综合征与岗下肌、小圆肌的痛性条索的出现密切相关，而岗下肌、小圆肌均由C5神经根支配。可以认为岗下肌、小圆肌的痛性条索的出现的重要因素是C5神经根受到卡压后的继发性痉挛而产生，并可作为上干型胸廓出口综合征诊查的一个“敏感点”。 姚猛等通过动物实验证实肌肉部位的疼痛信号传导至相应背侧背根节可以促进SP在该神经节支配区释放，加剧肌肉痉挛，持续的肌肉痉挛又可进一步加剧疼痛以及椎管内外软组织神经源性炎症, 如此形成疼痛与肌肉痉挛之间的恶性循环，并提出小圆肌松解可以减轻或消除对C5神经根的刺激, 使相应的背根节内神经元的兴奋性减低、痛阈增高。 我们使用小针刀在岗下肌、小圆肌的痛性条索最敏感处进针，对条索进行纵行、横行剥离，一直抵达肩胛骨骨膜表面，起到“闭合性松解”的作用。过程中可出现“针感”可放射至C5、6神经根所支配的肘外侧、前臂、虎口区等部位的“同根反射”现象。术毕会发现原先这些C5、6神经根支配区域的胀痛等症状大多会即刻减轻甚至消失。俞咏蓓动物试验证明在进行针刺镇痛或针刺麻醉时，若选取与痛区系相同脊髓节段或邻近节段的神经所支配的 “穴位”镇痛效果更好。我们的治疗结果也说明了小针刀在岗下肌、小圆肌针刺、松解也能有效的抑制支配该肌相同节段的C5、6神经根受卡压造成的上肢相应区域的胀痛等症状。
本组一例有3年病程的病例，针刀治疗3次而症状不缓解，最后行切开松解术，发现该患者前、中斜角肌的腱性组织非常发达，C5、6神经根明显受其压迫、“钳夹”，并曾萎缩、硬化状态，充分松解神经根后患者症状得以缓解。说明如果C5、6神经根被腱性组织“器质性”压迫而变性，则并非针刀术的适应症，今后如何更精确的选取针刀术的适应症尚待进一步研究。
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