人参 发表于 2013-9-30 12:41:00

《名医师承讲记》之五

热结痞满大小陷胸 代以蒌仁荡胸汤名

医要懂药识药尝药 方有经方时方新方

大小陷胸汤均为仲景《伤寒论》之名方。主治外感寒温之邪与痰饮凝结之结胸重症。原文135条:“伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之”此结胸以心下石硬为主证者也。136条“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤,但结胸无大热者,此为水结在胸胁也,但头微汗出者,大陷胸汤方之。”此结胸以胸胁水结为主证者也。又“太阳病重发汗,而复下之,不大便五六日,舌上燥,而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹硬满,而痛不可近者,大陷胸汤方之。”此以少腹痛为主症者也。

现代主要治疗急腹症如急性胰腺炎,溃疡性穿孔,肠梗阻。大陷胸丸治结胸者项亦强,如柔痉状,是结胸里热水饮邪结用以泻热逐水的治法。小陷胸汤治痰热互结,阻于心下,致心下痞闷,按之疼痛,或咳痰黄稠,恶心呕吐,大便秘结。实际是治结胸之轻症。现代人常用于呼吸道及胸膜疾患,急慢性胃炎,急慢性肝炎,胆囊炎。

经方大家曹老先生用大陷胸汤可谓神矣,细阅《经方实验录》便知。其文不可不读,文中按语更要细读。其学生姜佐景所论更应深刻领会。其论:

“诸式结胸,吾信本方皆能疗之。与五苓散之治水,能治水之壅在下焦者,亦能治水之壅及中焦者,更能治水之壅及上焦者,实有异曲同工之妙。至吾师之用本方,病者常将三药同煎,不分先后,亦不用末,服后每致呕吐痰涎,继而腹中作痛,痛甚乃大便下,于是上下之邪交去,而病可愈。窃按甘遂用末和服,其力十倍于同量煎服。吾师常用制甘遂钱半同煎,以治本症。苦改为末,量当大减,切要切要。”又论:“夫大陷胸汤号称峻剂,世人罕用之,抑亦罕闻之,而吾师则能运之若反掌,抑亦何哉?曰:此乃四十年临诊之功,非骤可得而几也。苟强求之,非惟画虎不成,类犬贻讥,而人命之责实重也。予尝谓仲圣方之分类,若以其峻否别之,当作为三大类。第一类为和平方,补正而可去邪者也。姑举十方以为例:则桂枝汤,白虎汤,小柴胡汤,理中汤,小建中汤,炙甘草汤,吴茱萸汤,小青龙汤,五苓散,当归芍药散等是。若是诸汤证,遇之屡,而辨之易,故易中而无伤。第二类为次峻方,去邪而不伤正者也。

并举十方以为例:则麻黄汤,大承气汤,大柴胡汤,四逆汤,麻黄附子细辛汤,大建中汤,大黄牡丹皮汤,桃仁承气汤,葛根芩连汤,麻杏甘石汤等是。若是诸汤证亦遇屡而辨易,但当审慎以出之,为其不中则伤正也。第三类乃为峻方,是以救逆为急,未免伤正者也。举例以明之:则大陷胸汤,十枣汤,三物白散,瓜蒂散,乌头汤,皂角丸,葶苈大枣泻肺汤,甘草半夏汤,甘草粉蜜汤,抵当汤等是。若是诸汤证,遇之较鲜,而辨之难确。用之而中,已有伤正之虞,不中,即有坏病之变,可不畏哉?佐景侍师数载,若心钻研,于第一类和平方幸能施用自如,于第二类次峻方则必出之以审慎,亦每能如响斯应,独于第三类峻方,犹不能曰能用。即遇的证,亦必请吾师重诊,方敢下药。此乃治医者必经之途径,不必讳饰。是故医士有能用第一类方,而不能用第二类,第三类方者,有能用第一类第二类方,而不能用第三类方者,未闻有能用第三类方,而不能用第一类第二类方者也。然则今有初学医者焉,毫无用方经验,见本案大陷胸汤证,惊其神而识其效,越日,偶遇一证,与本证相似,乃遽投以重剂大陷胸汤,可乎?吾知其未可也。是故治医之道,法当循序而渐进,切勿躐等以求功。多下一分苦工夫,方增一分真本事。阅者能体斯旨,方为善读书者。”

名医师承讲记之---五(2)

李静按:此论乃为我辈临证用方之准绳。如姜佐景之文才资质,跟曹师数载,尚且不能用第三类方,何况我辈资质愚鲁,怎敢孟浪从事。故特欣赏《医学衷中参西录》中所载之方,其一生大承气汤均很少用,大陷胸汤创用荡胸汤以代之,单用瓜蒌仁四两治温病结胸奏效甚捷。后我在临床用之确效而常用之。其论栝蒌解:

“栝蒌味甘,性凉。能开胸间及胃口热痰,故仲景治结胸有小陷胸汤,栝蒌与连,夏并用,若于山甲同用,善治乳痈,于赫石同用善止吐衄。若但用其皮,最能清肺,敛肺,宁嗽,定喘。若单用其仁须用新炒熟者捣碎煎服,其开胸降胃之力较大,且善通小便。盖伤寒下早成结胸,温病未经下亦可成结胸,有谓栝蒌力弱,故小陷胸中必须伍以黄连,半夏始能见功者,不知栝蒌力虽弱,重用之则转弱为强,是以重用至四两,即能随手奏效,挽回人命于顷刻也。”

又论荡胸汤曰:

“治寒温结胸,其证胸膈痰饮,与外感之邪互相凝结,上塞咽喉,下滞胃口,呼吸不利,满闷短气,饮水不能下行,或转吐出,兼治疫证结胸…将治结胸诸成方变通汇萃之,于大陷胸汤中取用芒硝,于小陷胸汤中取用蒌实。又于治心下痞硬之旋复代赫石汤中取用赫石,而复加苏子以为下行之向导,,可以代大陷胸汤,丸,少服之,亦可代小陷胸汤。”

我在临证之时,受此启发,临证凡是痰饮热结之证均加用重用,颇为稳妥。可代大陷胸汤,亦可代承气汤。且有宽肠通便的作用。瓜蒌生用清热化痰,可清热润肺,又可清肝胆燥火,蒌仁炒用气香而有通下之作用。肠燥便秘者用大量瓜蒌可起到增水行舟之功效。用小陷胸汤时,必加枳实,以下其气。经验认为麻仁通大便是治其肠燥便结,瓜蒌仁通便是治其肠热。

名医师承讲记之---五(3)

又《经方实验录》中录王季寅先生作《同是泻药》篇曰:

“民国十八四月某日,狂风大作,余因事外出,当时冒风,腹中暴疼。余夙有腹痛病,每遇发作,一吸**,其疼立止。不料竟不见效,服当归芍药汤加生军一剂,亦不应。时已初更,疼忽加剧,家人劝延针医。余素拒针,未允所请。至午夜,疼如刀绞,转侧床头,号痛欲绝。无何,乃饮自己小便一杯,始稍安。已而复作,状乃如前。黎明家人已延医至矣,遂针中脘,以及各穴,凡七针。行针历五小时,痛始止。据该医云,腹部坚硬如石,针虽止痛一时,而破坚开结,非药不克奏功。因拟顺气消导之方。余不欲服,家人再三怂恿,勉进一剂,病不稍减。翌日,家人仍欲延前医。余坚辞曰:余腹坚硬如石,决非顺气化痰所能奏效,惟大承气汤或可奏功,因自拟生军三钱,枳实二钱,厚朴三钱,芒硝五分。服后,时许,下积物甚多,胸腹稍畅。次日胸腹仍觉满闷硬疼,又进二剂,复下陈积数次。元气顿形不支,因改服六君子汤三剂。后元气稍复,而胸腹满疼,仍自若也。更服大承气二剂,不惟疼痛丝毫未减,腹中满硬如故,而精神衰惫,大有奄奄欲毙之势。因念攻既不任,补又不可,先攻后补,攻补兼施,其效犹复如此。生命至是,盖已绝望矣!谈次,忽忆伤寒小结胸病,正在心下,按之则痛,大结胸则从心下至少腹硬满,不待按,即痛不可近。

余之初病,即胸腹坚硬如石,号痛欲绝者,得母类是?惟大结胸以大陷胸汤为主治,此汤之药仅大黄,芒硝,甘遂三味。硝黄余已频服之矣。其结果既如上述,加少许甘遂,即能却病回生耶?兴念及此,益旁皇无以自主。既思病势至此,不服药即死,服之或可幸免,遂决计一试。方用生军二钱,芒硝五分,甘遂一分。药既煎成,亲友群相劝阻,余力排众议,一饮而尽。服后,顿觉此药与前大不相同。盖前所服硝黄各剂,下咽即觉药力直达少腹,以硝黄之性下行最速故也。今服此药,硝黄之力竟不下行,盘旋胸腹之间,一若寻病者然。逾时,忽下黑色如棉油者碗许,顿觉胸中豁朗,痛苦大减。四五剂后,饮食倍进,精神焕发。古人所谓用之得当,虽硝黄亦称补剂者,予斯益信。惟此汤与大承气汤,只一二味出入,其主治与效力有天渊之别,经方神妙,竟有令人不可思议者矣!嗣又守服十余剂,病已去十之八九,本可不药而愈。余狃于前服此汤,有利无弊,更服一剂,以竟全功。讵药甫下咽,顿觉心如掀,肺如捣,五脏鼎沸,痛苦不可名状。亟以潞参一两,黄芪五钱,饴糖半茶杯,连服二剂,始安。余深奇同是泻药,初服硝黄,则元气徒伤,继加甘遂,则精神反形壮旺。故详述颠末,而为之记。”(录《医界春秋》)

按此文实有无上之价值。录之以备参观。

名医师承讲记之---五(4)

甘遂逐水之功效,我曾亲服以体验之。取醋制甘遂研粉末装入0号胶囊,与一中药师老马及我一年轻体健之学生岳新春医生三人同服之。我服胶囊六粒于晚饭后,隔二小时开始腹泻,直如水状便,量多,腹中微痛,共泻四次方止。我那位学生小岳医生体健则只泻一次而已。而那位药师老马体质较差,次日上班时说让你坑死了,我夜晚一直在马桶上蹲着,腹泻约七八次方止,其说服后一夜未睡,一直在泻,而且说我知道甘遂泻水厉害,你说我们都服六粒,我根本就没敢服六粒,我只服了四粒。每粒胶囊可装药粉约0`5克左右。可见体质不同,用量则需讲究。如无切身体会,只看书中说确难令人相信。

后三人共同分析其具体原因,而得出的结论是,我虽体健但素有痰饮故泻水较多,老马药师体质差且有胃肠湿热故其泻水亦多,我的学生小岳医生体健且内无痰饮故泻少。后用甘遂均以装胶囊四粒为一次量且日服一次,或视病人体质而确定服用量。以防病人不能耐受。

后治一男姓胃病失眠患者,诉说感冒发热好后一直睡不好,饭也吃不下,胃脘痞胀,病十多日,数次就医均按胃炎诊治。询其大便,患者诉说吃不了多少饭,只能喝稀饭,胃还是胀,哪有大便解。察其舌红紫,苔黄腻而干燥,乃温热与痰饮结于脘腹。发热退是表邪解结胸成也。胃不和则不能眠。前医治其胃炎,服用健胃开胃之药岂能奏效。欲处以小陷胸汤加枳实重加蒌仁,患者说医生我不能服煎药,一人出门在外,没地方煎啊。思之此证应为结胸证,当用陷胸汤,苦于患者无法煎药,故将生大黄,制甘遂粉末各装入胶囊,每次两种胶囊各服四粒,每天一次,嘱其不可多服,服后如有腹泻是正常药力,不必担心。三日后来诊说每天都有二三次腹泻,现已能食能睡,此药可谓神矣,视其舌苔黄腻之象大减,患者取二天量即未再来诊。

曹颖甫曰:“世人读仲景书,但知太阳误下成结胸,乃有大陷胸汤证,而不知未经误下,实亦有结胸一证,而宜大陷胸汤者。夫伤寒六七日,热实,脉沉紧,心下痛,按之石硬,及伤寒十余日,热结在里,无大热,此为水结在胸胁,二条皆示人以未经误下之结胸,读者自不察耳。予谓太阳传阳明之候,上湿而下燥,苟肠中燥火太重,上膈津液化为粘痰,结胸之病根已具,原不待按之石硬,然后定为结胸证。即水结在胸胁,胸中但见痞闷,而不觉痛者,何尝非结胸证也?”。

名医师承讲记之---五(5)

小江说:“老师,在您的指导下,我买了《医学衷中参西录》《经方实验录》明白了什么叫经方,什么叫时方,什么叫新方。《经方实验录》书中所用之方,大多为经方,《医学衷中参西录》中所用之方,有经方,有时方,有新方是吗?还有,老师,恕我直言,我看您在临床上用经方时有,但大都不是原方,大都有加减变化,而且用生山药,生白芍,炙甘草,炮山甲,皂角刺,羚羊角,白茅根,生地,生内金,滑石,金银花,三七粉,还有衡通汤的机会比较多,而且量也大,是感到经方药量太少,赚不到钱,怕吃不上饭?还是现代人的病种病情的需要呢?还是怕别人学会您的用方用药经验?您用的是经方?时方?还是新方?”

李静曰:问得好,你能直言,很好!我也应该直答。现在的社会制度与中医的处境,我确实感到中医生存之不易,既要吃饭,要生活,还不忍丢弃中医,还想在中医学业上有所建树。确实如你所说,现在的中医不值钱,如果只开麻黄汤,桂枝汤,承气汤之类的经方,那也确实不够吃饭的。不过也不全是那样的。你跟我快二年了吧,你应该能看到的,我经常开麻杏甘草加贝母治咳喘,开滋阴清燥汤治小儿发热腹泻。药只数味,赚不到钱的。医德不可不讲。更不是怕别人学我的方法,每个人的病情不一样的,我用的方药是有变化的,不是一个死方子,只治一种病的。

至于常用衡通汤与你所说的那些药,而且量大,这与你所说的现代中医所接触的病种大有关系的。我所治的病种,一般都是病家主动上门,要求看中医服中药,还有的是病人介绍来的。大多是用西医药久治不效,或是不适用西药,或是病情复杂,久治不效的病人。久病必有瘀这个道理我是常向你讲的。所以我的经验是慢性复杂的病情,是要自己组方运用,所以也可以说是新方。衡通汤是我的经验方。你所说的那些我常用的药也是我的经验方。

近代经方大家曹颖甫以擅用经方而闻名,《医学衷中参西录》的作者张锡纯则是用自拟方,经方`,时方,验方,单方,秘方灵活运用的典范。 中医讲辨证施治,强调因时因地因人而给以不同的方药。具体情况具体对待。同一临床表现,人不同,地不同,时不同,治疗方法也就不同。所以说:经方极可贵,时方有妙用。验方治专病,秘方治顽症,单方治大病。现代人的心理也要有所理解,疏方用药,一诊不效则多不来复诊也。

故我的经验是抓主证,古人说用药如用兵,胆大心细,剑胆琴心,临证不可拘于经方时方之执,应加减增损,经方时方配合,变古方之制为我所用,或参酌数方之意为一方,或综合单方,验方而组成新方,反复实践,方能临证用方得心应手。你不是说了吗?看我与病人沟通交流很感兴趣吗?那也是一种艺术啊,像演员演戏一样,演得好,下次才会再去看。医生看一次有效,病人才会来复诊。看好病,病人才会与你作宣传。我治急性病重病往往只开一剂,明日有效病人自然会来复诊。你介绍的那位福建姓杨的痛风病人不是只准我给开一剂中药吗,他在疼痛科针灸理痛服药输液一周不效,脚肿痛不能行走,我给开了一剂加味四妙勇安汤合桂芍知母汤,第二天肿消痛止前来感谢,现在我们已经成为好朋友了。试问一剂中药,量小了能达到痛风病人肿消痛止吗?

我常与病人讲,你的病西医说应该是什么病,应该用什么药,效果如何?中医说是什么病,应该如何治。何时能有效,何时能治愈。用药后可能有什么反应,什么是效果。治疗时需注意什么?饮食需忌些什么?常向病人说人身的血脉似长江,一处不通一处伤的道理。慢性气血瘀滞的病人,往往说病人的身体内有了瘀滞不通的地方,就像马路上堵塞一样,马路上塞车需要疏通,人的体内有了瘀阻也需要疏通。而这种疏通则需服药,服药疏通就需要时间过程。说服病人有了心理准备,心情疏畅对治病也有好处。还有,你看到的,我所治的前列腺炎症的病人,有的花费数万元,没有治好,前来求诊,而我常常对症状明显典型的病人说,我用局部注射疗法,一次即可见效。江医生,你应该记得,你介绍的那个姓韦的前列腺增生合并炎症,尿急尿频尿痛难忍痛不欲生的病人,我不是与他用前列腺局部注射疗法一次见效了吗?这就是抓主证,病人尿频尿痛难忍,久治不效,抓不住病人的这个心理,没有把握的讲话,病人能相信吗?这就是现代中医之方向,病人痛苦不堪,只用经方,验方,秘方均能保证一次见效,一天有效吗?病人能相信吗?给他注射一次,有效他自然就相信了。这是什么?这就是经验之谈,经验之方,亦即是新方,乃临诊近四十年之功也。

唯物辩证法

扶阳法中医古即有此,中医历来有各家学说,不同的见解,故有不同的学术流派。然黄河九十九道湾,终究要归入大海。中医之论点也是此理。金元四大家各有千秋,然还包括温病学说。其能流传后世即证明有其道理所在。《内经》云:阴平阳秘,阳生阴长。历代以扶阳法擅长的大有人在,如张景岳、赵献可、陈修园,近代的有祝味菊,吴佩衡。然诸名家皆非只用扶阳一法,唯是扶阳法是其所长而已。如张景岳虽擅用熟地,但并创有理阴煎等名方,各人所处的时代不同,病人的表现亦不同。

现代人阴虚者多,是确切的事情,张锡纯先生书中论为阳虚者百中二三,不论外感内伤均属如此。我在临证也曾遇到阳虚患者,也确如张先生所论,不过百中二三而已,且用温阳药,很快即会纠正之,扶阳药服久了即会变为阴虚,此即唯物辩证法也。反过来说,清热解毒药服久了也会变成阳虚的也不乏其人。所以不可拘泥,不可偏激,临床不可先存阴虚多,阳虚少之概念,一定要辨证然后论治,即便是感冒也要详加辨证,此即中医治病首辨阴阳之理。此即此泻南补北法常用之理。因人是一个整体,其一旦有所偏则病,如果阴阳平衡则病从何来?所以要辨其所偏,纠而正之使之归于平衡,方为中医之精要所在。正如岳美中老师所说,如果过于偏激,造成的后果同样是不可估量的。如果执死方死法以治活人,则为名医大家所不取也。

zhuhaoyu123 发表于 2017-3-12 01:31:00

学习学习,谢谢学习学习,谢谢

yyplaygame 发表于 2018-4-25 19:45:00

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