胆囊无敌 发表于 2016-5-11 14:14:00

分享重型TBI一例暨手术方式选择利弊(原创)

本帖最后由 jsdfnicholas 于 2016-5-11 14:22 编辑
   近日收治的一位重型TBI患者,术后已逾两日,经过多次复查CT,现发与大家分享,同时对该患者的手术方式选择,本人颇有异议,在此与大家讨论:
   患者中年女性,乘坐电动车时撞至路边一正在打开的车门上,其丈夫有所准备,仅少许面部挫伤,但该患者直接飞出,以左颞顶部着地,当即昏迷,左耳道流血,该患者被送至我院急诊时,呈昏睡状,强刺痛可睁眼,胡言乱语,刺痛可定位,GCS:12分,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,右侧肢体见自主活动,左侧巴氏征(+),急查头颅CT如下:

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(经皮下血肿,可见左颞顶部为着力点)

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(左侧中颅凹骨折)

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(左颞骨骨折)
片中所示,患者全脑肿胀,以右侧为主,右额颞顶部薄层硬膜下血肿,这样的病例大家也见得多了,也了解,一般先右侧去骨瓣减压,如左侧硬膜外血肿出来了,再开第二刀,在这里,我主要想与各位同仁讨论的是手术的时机选择及术中的方式选择。
按时间来叙述吧,急诊CT出现问题后,急送ICU,那时患者仍为昏睡状,瞳孔较前无变化,嘱ICU气插管保持气道通畅,同时与家人沟通,告知患者病情危重,因全脑肿胀,此刻开颅去骨瓣很有可能出现急性脑膨出,因患者此时神志及瞳孔较前无变化,建议先行大剂量脱水治疗,继观病情,如瞳孔变化,就无需犹豫,即刻开颅。
得到患者家属同意后,我们进行了以下治疗:甲强龙,500mg,iv;速尿,40mg,iv,呼吸机适当过度换气,(甘露醇,250ml,已在急诊输入),使用后十分钟,意识状况较前好转,刺痛可睁眼,对答切题、但错误,此刻,我们开始与家属沟通放颅内压监护的问题,我们的建议是:该患者开颅可能性大,但如意识未继续恶化,可先行放置颅内压监护,对患者颅内情况有一个客观的了解,如初始压力过大,或经过释放脑脊液,应用脱水药物等手段,ICP不降低的,再行开颅去骨瓣治疗。
可惜的是,与家属的沟通还没有结束,护理已来通告,“瞳孔大了”,我们至床边时,患者已呈浅昏迷状,瞳孔右:左=3.5:2.0,右侧对光反射迟钝,我们不再犹豫,即刻在全麻下行开颅探查+颅内血肿清除+去骨瓣减压术

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(骨瓣打开,见硬膜下血肿)

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(网状切开的硬脑膜)
如上图,术中,我们打开骨瓣,见硬膜暗红,其下血肿可见,这时,我们用手感觉了下,硬脑膜张力并非想象中那么高,主刀是我们的老主任,此时,担心急性脑膨出的出现,果断决定采用硬膜网状切开的方式来初步减压,仔细清除硬膜下的薄层血肿,硬脑膜渐发白,局部可见脑挫裂伤,我们未予处理,在开骨瓣到网状切开清完血肿,大约40分钟,这段时间,脑组织未见膨隆,这时候,老主任打算贴好人工脑膜后关颅了,当时我有点纳闷,就委婉了请教了下:主任,蝶骨嵴不要处理吗?脑膜要充分打开吗?但主任说不要,我也没有继续发问。
手术很成功,术后患者瞳孔回来了,即刻复查头颅CT如下:

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如下图所示,基底池回来了,但环池仍不可见,中线移位较前好转,患者瞳孔尚可,刺痛躲避,予以积极镇静、镇痛处理。
第二天,我们再次复查CT如下:

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如上图所示,有经验的同仁会问了,骨瓣是不是有点小啊,这点且留下不表,最后我们一起讨论。
第三天,再次复查CT,如下:

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第三天的片子,大家可以看到,右颞叶局部梗塞已经出现。
现在,我们来讨论几个问题,在讨论问题之前,我再发一张比较图片:

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左侧是这位患者的颅骨三维成像,右侧是我们之前的一位手术患者,标准大骨瓣,比较一目了然。
大骨瓣的好处,这里就不一 一赘述了,江基尧教授在各类大会上已经说得太多了。
下面,针对此次手术中本人的一些疑问,请大家积极讨论:
1、此次手术非标准大骨瓣,术后出现的右颞叶梗塞可能不能说明什么,但如脑肿胀继续加重或右颞叶挫裂伤周边水肿继续增大,脑组织因卡压在骨瓣骨缘而造成的缺血梗死,骨瓣不够大还不是问题吗?
2、我们之所以害怕急性脑膨出,单从手术来说,还不是怕下不来台,关不了颅吗,缝不上头皮吗?但在这位患者的手术中,网状切开硬膜后,脑组织未出现急性膨出,这样的话,关颅前,是否应该U型或放射状剪开硬膜充分减压呢?现在只是网状切开硬膜,去骨瓣的意义何在呢?如后期出现脑肿胀进一步加重,脑组织会通过网状切开的小口疝出造成二次损伤。
3、去骨瓣减压手术不用常规处理蝶骨嵴吗?
如果面对上述问题,在你们医院,是如何应对的呢?


我的小腰 发表于 2016-5-14 00:41:00

帖子内容较多,请大家耐心分析,积极讨论,谢谢!

医者 发表于 2016-5-20 11:20:00

骨瓣是否应往前一点?颅底减压欠充分吧,颞叶缺血灶可能是挫伤引起的。关键看临床效果!

1233211 发表于 2016-5-20 22:23:00

天上泳者 发表于 2016-5-20 11:20
骨瓣是否应往前一点?颅底减压欠充分吧,颞叶缺血灶可能是挫伤引起的。关键看临床效果!
说得不错,这明显不是标准大骨瓣,而且脑膜未打开等于没有充分减压,去骨瓣的意义就不大了,不过幸好现在该病人已经清醒,可少量进食。

非凡清风 发表于 2016-5-23 22:20:00

去骨瓣后颞底是不是应该在咬咬把,才能充分减压吧。

马斯洛 发表于 2016-5-24 22:45:00

stdt6 发表于 2016-5-23 22:20
去骨瓣后颞底是不是应该在咬咬把,才能充分减压吧。
额底和颞底都没有咬到底,所以现在此患者又出现了左侧脑脊液耳漏,今日急查CT示右颞叶脑挫裂伤好转,脑肿胀,中线向左移位约4mm,急查血气正常,血常规示白细胞一万一,CRP:39,故我们考虑颅内压力仍较高,今日下午在局麻下行腰大池穿刺置管引流术,术中测压大于200mmh2O,可惜的是我们置管没有成功,唉。。。

人参 发表于 2016-5-24 23:10:00

jsdfnicholas 发表于 2016-5-24 22:45
额底和颞底都没有咬到底,所以现在此患者又出现了左侧脑脊液耳漏,今日急查CT示右颞叶脑挫裂伤好转,脑肿 ...
这种情况下行腰大池引流应该有风险把,压力高,如果置管成功后压力容易向下传到,易导致脑疝。此情况是否应该行脑室穿刺外引流释放脑脊液减轻颅内压!

马斯洛 发表于 2016-5-24 23:18:00

stdt6 发表于 2016-5-24 23:10
这种情况下行腰大池引流应该有风险把,压力高,如果置管成功后压力容易向下传到,易导致脑疝。此情况是否 ...
因为该患者有减压窗,所以腰穿相对可以,如果没有的话应该还是禁忌,因为该患者术后16天,今日新出现了脑脊液耳漏,我们也怕颅内感染风险,想着每日可适当放出脑脊液的同时可经常检验脑脊液生化、培养等情况,因为该患者术后1周至今神志都为清醒,所以各方的处理还不是特别的紧张。

我也不知道啊 发表于 2016-6-5 18:31:00

在我们医院,病人已出现脑疝了!我们一般都去掉蝶骨脊的!不过出现对侧继发硬膜外血肿的很多!你们的这个做法,不知道怎么评论!因为病人清醒了,也没有继发另一侧的硬膜外血肿!你们的老主任是基于什么原因不去掉蝶骨脊的?想听听老一辈的想法。

我的小腰 发表于 2016-6-5 23:09:00

chen盛 发表于 2016-6-5 18:31
在我们医院,病人已出现脑疝了!我们一般都去掉蝶骨脊的!不过出现对侧继发硬膜外血肿的很多!你们的这个做 ...
按我学习的相关知识,这样的做法是违反原则的,可没法提出质疑啊,只是术中问了下蝶骨脊要不要处理?硬膜要不要完全打开?老主任说不要,我也不好说什么了,还好,现在病人恢复良好,已可下床经人搀扶行走了
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