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胡希恕、刘渡舟诊治肝硬化腹水经验

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发表于 2023-11-17 08:30:10 | 显示全部楼层 |阅读模式

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       吾师胡希恕老先生,在20世纪60年代,运用六经辨证曾治疗大量的肝炎和肝硬化患者。大弟子冯世纶教授总结胡老治疗肝硬化的特点是:

      第一,不是用一方统治一病,而是据症状特点辨方证,而施以相应的方药;第二,主用经方治疗,可概括为三大法:急性黄疸型肝炎以利湿、清热、疏肝为大法;一般慢性迁延性肝炎以疏肝、祛瘀、和胃为大法;肝硬化、肝腹水以益气、淡渗、祛瘀为大法。

      本人后来专门学习了胡老运用经方治疗肝病案例的宝贵经验,常用经方有:大柴胡合茵陈蒿汤、柴胡茵陈五苓散、大柴胡合己椒苈黄汤、小柴胡合当归芍药散合茯苓饮、柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散、四逆散合当归芍药散、大柴胡合桂枝茯苓丸等。深感胡老六经辨证之用左右逢源,巧用经方臻于化境。

      对于肝腹水的治疗,吾师刘渡舟先生尤其擅长苓桂剂类方(如苓桂术甘、苓桂枣甘、茯苓甘草汤、五苓散、猪苓汤等)的化裁运用,对于心火虚衰、中土失制、水邪犯上作乱者,每以苓桂剂加减而立起沉疴。

      事实证明,肝腹水晚期,先后天之本大衰,进而腹水上逆,凌犯心阳而危在旦夕者,苓桂剂的正确使用确有活人之效。仲景《伤寒论》方具有辨证严密、药少力专、固护胃气、激发体内气化功能之特点,临床疗效可靠。

      后拜许振寰先生为师,许老提出肝病论治八法:滋阴柔肝法,生血润肝法,培元开郁法,清肝泻火法,利胆退黄法,生新化瘀法,消胀利水法,大补脾肾法。

      我于20世纪90年代中期,在当时医院领导和科主任的大力支持下,并报请卫生局批准,开设了中医肝病专科门诊。这篇论文就是积极借鉴我的几位老师治疗肝病的思路,同时将那几年本人治疗肝硬化腹水的临床点滴经验做一个初步总结,愿为中医同道临床治疗疑难重症,在提高辨证论治能力和治疗方法上提供参考。

01

理气消胀,注重升降之轮

        一般而言,肝硬化腹水出现的腹部胀满,处方多配用理气消胀之品,此类药能健脾畅中,疏利气机以化湿行水,并可加强逐水、破瘀药的功效。

      然需要指出的是,肝腹水患者的腹胀,因肝血瘀滞者居多,属瘀血基础上的气滞,与一般的胃肠胀气不同,表现为上自胸胁胃脘下至少腹同时胀满,不因饥饱而增减,腹胀朝轻暮重,夜晚尤甚,严重者可见呼吸困难。这种肝性腹胀用一般行气破气类药,如木香、槟榔、厚朴、枳实、青皮陈皮、莪术等,则难以取效或收效甚微。

      个人临床体会,若从肝与肺的升降关系入手会有一定探讨价值。考《素问·刺禁论》:“肝升于左,肺藏于右。”肝为刚脏主疏泄,以升为常;肺为娇脏而行宣肃,以降为顺;肝居下焦,从左而升;肺居上焦,从右而降。从而形成肝与肺左升右降的升降之轮,如此可使气机调畅、气血周流运行。此其一。

      其二,从生理特点上看,肝为阴中之阳脏,肺为阳中之阴脏,肝经自下而上,“复从肝别贯膈上注于肺”,是肝肺两经为十二经脉气血环周之交接点,存在一种特殊的生理联系。

      其三,肺主一身之气,为水之上源,主通调水道,下输膀胱,故宣畅肺气可以通利三焦水道;肝主疏泄,具冲和条达之性,二者对水液的布化起重要作用。

      本着这一思路,我多在辨证基础上(如虚证多用当归芍药散,实证多用下瘀血汤)加桔梗、杏仁通草宣肃肺气,偏左侧胀满明显者加少量柴胡、升麻、川芎以助肝升;右侧胀满明显者加瓜蒌、苏子、紫菀以助肺降,取得一定收效。

病案举例

      一六旬老妪患肝腹水年余,一直服用双氢克尿噻、氨苯蝶啶等西药利尿,日排尿量1000mL左右,自觉脘腹䐜胀,稍平卧则说“气往上顶”而憋闷异常,伴神疲、面苍黄、舌淡紫苔白腻、舌体胖大、脉弦细涩。一派肝瘀脾虚水寒内盛之象。

      余初用《金匮要略》当归芍药散加木香、青陈皮、厚朴、炒莱菔子,旨在调肝补脾佐以疏利消导,不料服5剂药后腹胀如旧,尿量反不足1000mL,且矢气甚少。

      细审其证,本病原发在肝,以全腹胀满并胸前憋闷为主诉,血瘀肝脉,自无升发条达之性,肺气壅闭,更失肃降通调之能,气机失其升降,联想《金匮要略·水气病脉证治第十四》云:“阴阳相得,其气乃行;大气一转,其气乃散。”仍以当归芍药散为基础方,加柴胡3g辅川芎以助肝气升,桔梗6g、枳壳10g助肺气宣降,佐通草6g、杏仁6g畅利三焦。

      3剂后尿量增多,连进5剂,尿量达每日1800mL,主诉症明显缓解,已能平卧。想《素问·阴阳应象大论》:“左右者,阴阳之道路也。”诚哉斯言!

02

化瘀消癥,勿忘升降之枢

        临床上,肝硬化腹水患者的瘀血征象显而易见,如面色晦暗苍黄、唇色紫褐、腹大坚满、脉络怒张、肝掌及散见于颈、胸、臂等部位的蜘蛛痣,皮肤枯燥甚如鳞片,舌质紫暗边有瘀斑甚至瘀斑如条索状,舌底脉络迂曲青紫等。

      若单纯使用化瘀消癥、伐肝破坚之品,必实邪未去而正气多已不支,犯虚虚实实之戒,结果是胃气伤败,甚至导致食管胃底静脉曲张破裂而大出血,这方面的教训是深刻的。

      鉴于此,近代名医张锡纯《医学衷中参西录》中提出:“欲治肝者,原当升脾降胃。”实践证明,对晚期肝腹水邪盛正衰的病人,调和脾胃升降是十分重要的治疗环节,它决定本病的预后与转归。

      脾胃同居中州,为后天之本,气血之化源。脾升则健,胃降则和,故脾胃为人体气机升降之枢。抓住脾的升清,就等于抓住了水谷精气的布化、血液的固摄,从而保证胃气的顺降与代谢。此其一。

      其二,只有脾升胃降,上下通达,才能使肝木条达,正常输化胆汁,进而维系肝胆之间的协调平衡。

      因此,我在临床中主用《金匮要略》的桂枝茯苓丸缓消癥积、通阳利水消阴作基础方,辅以当归补血汤补气生血,同时必加炒白术、莲子肉、干荷叶,运脾助其升;枳实、炒谷芽,和胃助其降,多有效验。

病案举例

      一肝腹水老年男性患者,前医曾用膈下逐瘀汤加醋鳖甲、生牡蛎、三棱、莪术等破瘀消坚品以求速效,服18剂后病人胃气大伤,水米不思,乃至进少量牛奶亦呕出,伴胁腹刺痛日甚。

      诊病时,我见其精神萎靡、面色暗黄、腹大如抱瓮、静卧于床,查舌质淡紫苔白滑,舌下脉络青紫,脉沉细涩,闻其声亦断续无力,家属云已3天未进饮食。余虑其不测,当即告之家属做两种准备。

      在家属明言“死马当活马医”的恳求下,试以当归补血汤(黄芪30g、当归6g)加炒白术30g、淮山药30g、干荷叶6g、炒谷芽10g、炒枳实3g、大枣6枚、生姜3片,嘱文火浓煎100mL,少量频服,周时观之;另嘱用莲子肉、枣泥煮如糜粥状,少少与之,试观效果。

      2剂药后竟未再吐,此后连服7天,精神好转,纳食量增(半流食),面色转润,且胁腹胀痛大为缓解,已能由家人搀扶下床大小便,终于有了转机,为下一步治疗带来希望。

03

攻逐腹水,尤需内外合治

        肝硬化腹水属肝病晚期,肝、脾、肾三脏功能严重失调,气、血、水壅结腹中,甚至水邪侮土凌心,病情危重。此时治疗十分棘手,倘若攻逐腹水,人已不堪一击而危殆立至;若消极扶正,置水邪于不顾,病邪大有虎狼之势而成燃眉之急。

      如何最大限度地保存一线生机,并通过药物的作用,最终调动人体有限的抗病机能来抵御病邪,我认为必须灵活变化给药途径,内外合治,或可挽救性命于万一。

      所谓“内外合治”,即内服汤药以扶正,同时将相应的药物研末调成糊状外敷肚脐以攻逐腹水。

      内服汤药当严格遵循辨证论治精神,以保胃气、护心气、固肾气为本。个人经验,仲景苓桂剂类方(如苓桂术甘、苓桂枣甘、茯苓甘草汤、五苓散、猪苓汤等),辨证加减化裁,疗效稳健。

      吾师刘渡舟老先生尤其擅长此道,对于心火虚衰、中土失制、水邪犯上作乱者,每以苓桂剂加减而立起沉疴。事实证明,肝腹水晚期,先后天之本大衰,进而腹水上逆,凌犯心阳而危在旦夕者,苓桂剂的正确使用确有活人之效。

      应当承认,仲景《伤寒论》方具有辨证严密、药少力专、固护胃气、激发体内气化功能之特点,临床疗效可靠。

      敷肚脐疗法简称“脐疗”,是利用药物与经络相结合的一种独特的外治疗法。脐部当神阙穴,属任脉,任主一身之阴,为阴脉之海。据《灵枢·经脉》记载,足厥阴肝经入脐中,足太阴脾经上络于脐,足少阴肾经与冲脉夹脐上行。表明神阙穴与肝脾肾三阴经有种特定的联系。

      药物敷脐后,即通过经脉的循行直达病所,迅速进入人体循环而起到内服逐水药不可替代的作用。

      临证中我常选用牵牛子、甘遂、车前子、沉香为基础方,尿短少有寒象者加肉桂,便秘有热象者加生大黄,上药根据病情按一定比例配制后研细末,黄酒调成糊状(酒行药势之故),填满肚脐并纱布遮盖,胶布固定,每日一次,每次12小时,晚间休息,10天一疗程。

      临床验证,这种内外合治法扬其长而避其短,安全有效,经济方便,最大限度地保护了正气,充分体现了“祛邪而不伤正”的原则,尤适用于肝腹水晚期邪盛正衰患者。

04

调补肝肾,发挥奇经之长

        奇经八脉对十二经脉脏腑气血有蓄、积、渗、灌的调节作用,李时珍云:“正经流溢之气入于奇经,转相灌溉,内温脏腑,外濡腠理。”

      肝腹水晚期,中土大衰,肝肾精血重伤,从扶正角度言,补土制水、培本固元属必用之法。

      然据个人经验,扶正若仅限于柔肝养血、健脾补肾,药用参芪术草归芍地黄之类,或者运用一般脏腑辨证方法,如肝肾阴虚用滋补肝肾法,脾肾阳虚用温补脾肾法等,经过一个或几个疗程下来,症状大有改善乃至消失,但远期疗效并不稳定,也就是说稍有不慎(如感冒、生气、劳累、房事等)即容易反复,有的甚至腹水复聚,病入弥留。

      现实问题迫使我于传统的脏腑辨证同时,想到了清代大医叶天士的论述,强调肝肾久病可累及奇经。其云:“肝肾下病留连及奇经八脉,不知此旨,宜乎无功。”肝硬化腹水病在下焦,下焦肝肾乃奇经汇聚之地,任督二脉皆起于胞中,与足少阴相通,是人体先天性命之元。

      道家修炼重视以任督二脉养生,医家治病尤其治疗顽症重症,用燮理阴阳、调和任督之法,可助肝肾以强先天之本。此论对于肝腹水扶正方面的治疗有重要的借鉴作用。

      余本此论,结合五行生克之理,联系肝硬化腹水病机特点,自制保命天元散(人参、龟甲、鹿角胶、鳖甲、生甘草、莲子肉、三七、五味子、丹参、黄芪等12味药),并按照象数之理的适当比例,结合体质强弱,每次服5~10g不等,日2次,姜枣煎汤送服,用于水邪衰其大半后的扶正治疗,大补真阳、大滋真水,使肝肾的生化功能有了后劲。

      临床证明,此方对于巩固疗效、减少复发、促进病情趋于稳定,有着积极作用。

本文摘自《中医传承思辨录——跟师刘渡舟、胡希恕、许振寰学医暨临证四十年手记》,中国中医药出版社出版,作者/单志华。转载请注明出处。


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