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李玉奇分期诊治肝硬化腹水

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发表于 2023-11-17 10:47:18 | 显示全部楼层 |阅读模式

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李玉奇学识渊博,临床经验丰富,学贯中医各科,擅长内、妇、儿疑难杂症的冶疗,疗效显著,对肝病的治疗也有较独特见解。对肝硬化腹水(鼓胀)李玉奇认为《黄帝内经》指出:诸胀腹大,皆属于热。诸病有声,鼓之如鼓,皆属于热。诸湿肿满,皆属于脾。《金匮要略》指出:“肝水者,其腹大,不能自转侧,胁下腹痛,时时津液微生,小便续通。”可见肝脾既病多为热因,而热多为湿热。肝受湿热所羁而致郁,肝失调达而气结,因而肝经脉络受阻,致肝血瘀阻日久而硬变,形成肝硬化。脾主运化,湿热困脾,水湿不运,渍于脐腹,致脾水肿大;热久伤及阴液而形体消瘦。脾病日久,必及于肾,肾与膀胱气化失职,致小便短涩。终致肝脾同病。肝硬化一旦出现腹水,非利水所能奏效。

肝硬化每因乙型肝炎治疗未果演变而来,或因酗酒等病,都能导致肝硬化,日久累及于脾。李玉奇认为见肝之病当先实脾。所谓实脾,即清利湿热使脾气得以运化,水湿得以解除。肝气郁结,肝木横侮脾土,使病情加重,脾又反克于肝,互为因果。肝硬化早期很难发现,因为没有明显的症状,患者只是觉得疲倦、右胁胀痛、大便多溏、食而乏味,肝功能检查亦无明显改变,因而忽视治疗。在临床中一出现肝硬化腹水,多为中晚期肝硬化。李玉奇认为肝硬化腹水是肝气虚极,脾津不布而生,水乃阴津,故不应见水而利下,利下伤及气阴而腹水复生,易使肝功能加速衰竭。亦不宜活血化瘀和过分行气,如十枣汤、三棱、莪术、桃仁、红花、商陆、二丑等应慎用。治疗应肝脾兼顾,清利湿热以护脾,益气和血以保肝,以生津代替利尿,以养阴代替化瘀,长期系统治疗阻止肝硬化的发展,促使脾肿大的消失。现代临床医学摘脾为保肝,亦是权宜之计,并非根治手段,企以缓解病势的发展。唯有益气养阴兼以化瘀,从养阴中润燥柔肝以存津液,使水气渐消,有益于脾气得以改善,以延长生命。



早期肝硬化



患者精神和健康状态良好。诊见面色灰垢少华,形体多消瘦。病人自诉:厌食口苦,全身倦怠,大便多溏,少有便秘。脉来多弦细或弦实,舌体偏胖、舌质绛多覆以白苔,口苦不渴。肝区胀闷,时有呃逆、但不明显,易怒嗜睡,厌油腻,午后有轻微低热,但不出汗,尿色黄浊,或偶有巩膜轻微黄染。



治法:疏肝利胆,清热祛湿。



方药:利肝实脾煎。土茯苓20g,木通10g,冬瓜仁30g,桃仁15g,虎杖30g,卷柏20g,当归30g,龙胆草20g,山药20g,茯苓20g,海金沙20g,紫草15g,大青叶20g,柴胡25g,水煎服,连服1个月(1个疗程)。



随症加减:①皮肤轻微黄染,加浮萍15g,茵陈50g,大黄5g,萆薢20g,丹参20g。②腹胀呃逆日甚,加白术20g,水红子15g,莱菔子15g。



中晚期肝硬化



多伴腹水和脾肿大。若治疗及时而得当,可延长生存期,但无治愈希望。从四诊可见:患者面容憔悴而无华,脉来弦实有力,舌质多淡,灰苔如云叠。消瘦与腹胀明显,少气无力,小便短涩,口苦,食少纳呆,呼吸短促,脐下部水肿明显,大便多溏,尿色多黄,午后低热,全身倦怠乏力。其病情演变规律是:一段时间病情稳定并向好转方向演进,病人精神亦旺盛;一段时间病情突然加重,高热,吐血,腹满尿闭,病情恶化,如此反复进行。本病宜结合西医进行治疗,以挽救病人生命,延长生存期。



治法:养阴益气柔肝。



方药:柔肝饮子。黄芪40g,海藻30g,牡砺40g,鳖甲40g,昆布20g,知母25g,茯苓20g,泽泻20g,白术20g,苦参20g,槐花40g,薏苡仁20g,王瓜皮50g,当归25g,胡黄连15g,王不留行20g。



水蛭粉:每次服1g,日2次。累积用量不得超过200g,白开水冲服。



本药一年半为1个治疗周期,期间系统监护。汤剂煎时,先用食用红小豆煮汁,滤出红小豆,用其汁代水煎药。



方解:方中含黄芪鳖甲汤和当归补血汤。前四味排列为君臣佐使。以黄芪为君药,是针对病久当虚,然虚极而生疲,气亏血必滞,若补虚而兼化瘀非黄芪莫属。仲景治黄汗、盗汗、皮水重用黄芪,既能助气又能破瘀。臣以海藻,咸苦而寒,咸能散结,苦能除热,可通十二经水道而利尿,可解黄芪之甘温,平抑其温阳之气而益阴,佐牡砺化痰软坚,清热除湿。下有水气,利水不伤阴液,使以鳖甲补阴而祛瘀。诸药合用可以益阴柔肝,清热利尿。值得指出的是知母,益肺气,通调水道,下输膀胱,行水而不伤阴液。王瓜皮治皮水而不伤正气,王不留行通经活络以治肝。苦参、槐花临床实践证明有降低门静脉高压防止呕血的功能。诸药合用,可起到益气养阴,柔肝散结,通利水道,健脾行气之功用,使肝脾之精气得以复苏。



随症加减:食少纳呆,加水红子15g,扁豆15g;呕血,加生赭石20g,茅根50g,藕节20g,青皮5g;水肿不消,倍王瓜皮,加丝瓜20g,一过性高热,加柴胡40g,生石膏25g,青篙15g,卷柏20g。





典型医案



朱某,男,48岁。确诊为慢性乙肝、肝硬化腹水伴脾肿大。自诉腹胀明显,查体有明显腹水,经中西医治疗,腹水时消时一长,反复无常,尿频而短,身体逐渐瘦弱,食少纳呆,大便偏溏,午后低热,干呕欲吐,失眠,口干渴又不欲饮。于1998年10月来院就诊,经余四诊所见:面垢无华,神态憔悴,身体瘦弱,舌质淡、苔灰白而厚腻,腹胀如鼓。脉来弦实有力,沉取而涩。诊为本虚而标实。不宜再施以峻下或利尿。至于再分偏虚偏实,或阴虚或阳虚都难辨认确切。大戟、芫花、桂枝附子、桃仁、红花应禁用。



治法:柔肝软坚,渗利存阴。



方药:柔肝醒脾汤。黄芪50g,昆布25g,海藻25g,知母25g,土茯苓20g,桃仁15g,鳖甲25g,当归40g,生地20g,早莲草20g,黄柏10g,王瓜皮40g,茯苓20g,常山10g,槟榔20g,党参20g,苍术20g,鸡内金15g,柴胡10g。



水煎服,以此为主方,随症加减。连服3个月至今,脾肿大明显好转,腹水己全消,精神状态良好,体重渐增,食欲大增,已达临床痊愈。
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