急性脑梗死治疗药物，超经典总结！

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急性缺血性脑卒中是单病种致残率高的疾病。临床常用药物包括溶栓药物、抗血小板药、抗凝药、降纤药、血管扩张药、及神经保护药等，正确选择和合理使用尤为重要。
一、什么是缺血半暗带？
缺血半暗带是指在梗死灶周围，因血流减少引起神经细胞功能障碍，但尚未死亡的组织，及时改善血流可恢复正常，否则将发展为梗死灶。

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静脉溶栓或血管内取栓是血管再通的主要手段。
现认为，静脉溶栓可有效挽救缺血半暗带时间窗为4.5h内或6h内。
二、用于急性脑梗死治疗的药物有哪些？
溶栓药物可直接开通血管；抗血小板药可抗栓、预防新血栓形成；改善脑侧支循环药物有助于挽救缺血半暗带；神经保护剂理论上可改善神经功能缺损程度。

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1.溶栓药物
首选溶栓药物（阿替普酶、尿激酶），以疏通血管。
不适合溶栓，特别是高纤维蛋白原血症患者，可选用降纤药物（降纤酶、巴曲酶）。
2.抗血小板药物
不适合静脉溶栓的患者，尽早给予抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛）。
已静脉溶栓的患者，应在溶栓24h后开始使用给予抗血小板治疗。
3.改善脑侧支循环药物
对不适合静脉溶栓（或血管内取栓）患者，可早期个体化选用促进脑血管侧支循环的药物（丁苯酞、人尿激肽原酶）。
4.神经保护剂
神经保护剂（依达拉奉、胞磷胆碱）理论上可改善神经功能缺损程度，但疗效与安全性尚需进一步证实。
不推荐：
对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。
三、溶栓药物的选择
1.常用药物
阿替普酶、尿激酶。
2.作用机制
通过激活纤溶酶原转化为纤溶酶，发挥溶栓作用。

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3.阿替普酶和尿激酶的区别
1）阿替普酶
静脉给药后，在血液中表现出相对非活性状态。
一旦与纤维蛋白结合后，阿替普酶被激活，使纤溶酶原转化为纤溶酶，导致纤维蛋白降解，血栓溶解，出血风险较小。
半衰期短（4~5min）。
2）尿激酶
可激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原，也可同时激活血液中的纤溶酶原。
激活血液中的纤溶酶原，可降解纤维蛋白原、凝血酶等凝血因子，出血风险较大。
半衰期长（15min）。
4.药物选择
发病4.5小时内，静脉给予阿替普酶溶栓治疗。
发病6小时内，若不适合阿替普酶治疗，静脉给予尿激酶溶栓治疗。

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四、降纤药物的选择
1.常用药物
降纤酶、巴曲酶。
2.作用机制
降纤酶和巴曲酶，系从蛇毒中提取的蛋白水解酶，可降解纤维蛋白原，显著降低血浆纤维蛋白原水平，有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用。
3.药物选择
对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白原血症者可选用降纤治疗。
因为可显著降低血浆纤维蛋白原水平，注意出血风险。
五、抗血小板药
1.常用药物
阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛。
2.作用机制
阿司匹林选择性抑制环氧合酶（COX-1），减少血栓烷素TXA2合成，发挥抗血小板作用。
氯吡格雷的活性代谢产物，不可逆地抑制二磷酸腺苷（ADP）与P2Y12受体的结合，发挥抗血小板作用。
替格瑞洛可逆地抑制抑制二磷酸腺苷（ADP）与P2Y12受体的结合，发挥抗血小板作用。
3.药物选择
不适合静脉溶栓或血管内取栓的患者，尽早给予口服阿司匹林150～300mg/d 治疗。急性期后可改为预防剂量（50～300mg/d）。
不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷、替格瑞洛等抗血小板治疗。
对于未接受静脉溶栓治疗的轻型脑卒中患者，在发病24 小时内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）并维持21 天。
未证实替格瑞洛治疗轻型脑卒中优于阿司匹林。
六、改善脑侧支循环药物
1.常用药物
丁苯酞、人尿激肽原酶（尤瑞克林）。
2.作用机制
丁苯酞通过提高脑血管内皮NO和PGI2的水平，明显改善脑缺血区的微循环和血流量，增加缺血区毛细血管数量等。
人尿激肽原酶（尤瑞克林）是自人尿液中提取得到的蛋白水解酶，可舒张脑血管，改善脑组织葡萄糖和氧摄取降低等。
3.药物选择
除了恢复大血管再通外，脑侧支循环代偿程度与急性缺血性脑卒中预后密切相关。
在临床工作中，可个体化应用丁基苯酞、人尿激肽原酶。
七、神经保护剂
1.常用药物
依达拉奉、胞磷胆碱。
2.作用机制
依达拉奉是一种自由基清除剂，可抑制脑细胞、血管内皮细胞、神经细胞的氧化损伤。
胞磷胆碱是一种细胞膜稳定剂，具有改善脑组织代谢、促进脑功能恢复等作用。
3.药物选择
目前，神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实。
主要参考文献：
中国急性缺血性脑卒中诊疗指导规范（2021年版）
作者：Gcplive
来源：药评中心  公众号
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