本站所有内容,全部转自互联网,仅供学习交流适用,不作为治疗指导,如需就诊,请到当地医院就诊。

 找回密码
 立即注册
麦德威跟腱靴
查看: 507|回复: 5

小承气汤与医案七则

[复制链接]

648

主题

1738

回帖

6540

积分

专家顾问

积分
6540
发表于 2023-12-18 16:25:47 | 显示全部楼层 |阅读模式

马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。

您需要 登录 才可以下载或查看,没有账号?立即注册

×
本帖最后由 医者 于 2023-12-18 21:32 编辑

方药】大黄四两(酒洗)(12)克厚朴二两(炙,去皮)(6克)枳实三枚(大者,炙)(9克)

【煎服】上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服。初服当更衣,不尔者尽饮之,若更衣者勿服之(现代用法:水煎服)。

【原文】若腹大满不通者,可与小承气汤微和胃气,勿令至大泄下。

阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤;不硬者,不可与之。

若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤。汤入腹中,转矢气者,此有燥屎也,乃可攻之;若不转矢气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕。其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之。不转矢气者,慎不可攻也。(209)

阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之。若一服谵语止者,更莫复服。(213)

阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升;若不转气者,勿更与之;明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。(214)

太阳病,若吐、若下、若发汗后;微烦,小便数,大便因硬者,与小承气汤和之愈。(250)

得病二三日,脉弱,无太阳柴胡证,烦躁,心下硬。至四五日,虽能食,以小承气汤少少与微和之,令小安。(251)

下利,谵语者,有燥屎也,宜小承气汤。(373)

【解说】本方不用芒硝,且三味同煎,枳、朴用量亦减,故泻热攻下之力较轻,适用于阳明热盛,燥屎初结,痞满而实,燥坚不甚之腑实证。

【运用】

一、热结旁流(流行性乙型脑炎)

蒲辅厨医案:梁某,男,28岁。住某医院,诊断为流行性乙型脑炎:病程与治疗:病已六日,曾连服中药清热、解毒、养阴之剂,病势有增无减。会诊时,体温高40.3℃,脉象沉数有力,腹满微硬,哕声连续,目赤不闭,无汗,手足妄动,烦躁不宁,有欲狂之势,神昏谵语,四肢微厥,昨日下利纯青黑水,此虽病邪羁踞阳明,热结旁流之象,但未至大实满,而且舌苔秽腻,色不老黄,未可与大承气汤,乃用小承气汤法微和之。

服药后,哕止便通,汗出厥回,神清热退,诸证豁然,再以养阴和胃之剂调理而愈。(《蒲辅周医案》1979:94)
原按:此患者症见腹满微硬,谵语欲狂,热结旁流,目赤肢厥,身热无汗,脉沉数有力,乃里闭表郁之征,虽屡用清热、解毒、养阴之剂而表不解,必须下之。下之则里通而表自和。若泥于温病忌下之禁,当下不下,里愈结而表愈闭,热结精伤,造成内闭外脱。说明脑炎治疗并非绝对禁用下法,惟非下证而误下,酿成内陷则属非是。

二、两手撮空

许叔微医案:市人张某,年可四十。病伤寒,大便不利,日晡发热,手循衣缝,两手撮空,目直视急,更三医矣。皆日:伤寒最恶证也,不可治。后召予,予不得已往诊之。日:此诚恶候,染此者十中九死,仲景虽有证而无治法,但云脉弦者生,涩者死。况经吐下,难于用药,漫以药与,若大便得通,而脉强者,庶可料理也,遂用小承气汤与之。一投而大便通利,诸疾渐退,脉切微弦,半月得瘥。(《伤寒九十论·证八十六》)

按语:阳明腑实重证。腑实内结,浊热上攻,神明被扰,则目直视急,两手撮空。又经吐下,故宜小承气通便泄热而愈。

三、宿食内停(急性肠胃炎)

秦亮医案:陆某某,男,9岁,1987年5月28日初诊。患儿于两天前食肉元五只,次日晨起呕吐饮食物两次,嗳味酸腐,不思饮食,腹胀,大便稀水,日五六次,舌苔白腻,脉滑。体温36.8C。血检:白细胞6200,中性71%,淋巴29%。粪检:脓细胞+,未消化食物++。辨证:“饮食自倍,肠胃乃伤’’,病起于饮食不节,积滞内停,胃失和降,脾运失健。方投小承气汤,以通腑消积。处方:

厚朴5克,枳实10克,生大黄10克(后下)。

药服1帖,解稀便三次,量多秽臭,呕吐已止,腹痛亦除,饮食见增,,再予益气健脾剂1帖,以善其后。(国医论坛1989~(i)'38)

按语:本证实为宿食停滞于胃,乃食积之重证,消导不及,便以攻下。然毕竟患者年少体弱,又没形成大实大满之证,故以小承气汤导泄积滞,中病后即止。随予益气健脾之剂调善其后,治有章法,则病去疾速。

四、脱肛

刘和章医案:李某,女,8岁,1991年8月3日初诊。其父代诉:患儿自1990年患痢疾后,大便经常不通畅,排便时直肠脱出肛外。近7天因感冒咳嗽而加重,行走时肛门亦脱出。微烦,小便数,午后潮热,口渴,大便秘,脘腹痞满。观其形体壮实,询知嗜食辛辣煎炒食物。面赤唇红,肛门脱出、红肿,舌红、苔黄,脉实有力。证属气滞腑实型,治宜降气通便。方用小承气汤加减:

枳壳10g,槟榔、大黄(后下)各8g,厚朴5g。水煎服。

3剂后,大便通畅,脱肛减轻,原方去大黄,再进10剂后,脱肛痊愈。嘱其忌食热性食物,保持大便通畅。随访半年,未见复发。(新中医)

按语:脱肛见证,并非全为气虚下陷。因于腑实热壅,络伤气滞者,亦可见之。其证必有便秘而无泄泻,必形实而无神疲,必脘腹胀满而无小腹下坠,必舌红苔黄脉实而无舌淡苔薄脉虚弱。治宜通下腑实,方可使肠道气机通畅,而肛脱自回。

五、哮喘、

刘和章医案:王某,男,50岁,1991年8月26日入院。哮喘病史3年,初发病情较轻,每因寒温不调而突发胸闷气促,入冬更甚'缓解后如常人。这次因疲劳后淋雨受凉诱发。症见喘促气短'张口抬肩,倚息不得卧,胸脘痞闷,吸气困难,喉中有哮鸣音,动则喘促更甚,咳嗽有痰,痰多白稠,吐咯不尽,有时痰带血丝,口干欲饮,不思饮食,溲赤,大便5日1行。舌红、苔黄中心干黑、扪之无津'脉细数。此乃大肠实热,治宜通腑泻热。方拟小承气汤加味'处方:

大黄(后下)20g,厚朴5g,杏仁、枳实各l0g,麦冬15g'水煎服。

1剂后,大便解出甚多,状如羊粪,咳嗽减轻。上方大黄减为15g,再进3剂。药后大便通畅,El行2次,能平卧及下床活动,思食,黑苔已退。后以清润之品调理1周而愈,随访至今未复发。(新中医1993;(2):44)

按语I肺与大肠相表里,其病变亦互为因果。本案乃肺热移于大肠,津液消灼,肺体不润,大肠失滋,上下不通而见喘促气急'大便秘结。运用“上壅者疏其下’’之法,以小承气汤轻下之剂,泻而平之,令火热之邪假阳明之道而去。

六、头痛

卢训灏医案:卢某某,男,33岁,1991年4月6日来诊。一周前出现头痛,尤以左前额至眉棱骨痛甚,不可近手。曾经某乡卫生所西医治疗,未见痛减。证见:头痛,痛甚处有灼热感,大便秘结不通,不思饮食,舌苔黄燥,脉实。证属阳明热结。法当清泄阳明,兼以止痛。予小承气汤加味:

大黄、枳实各12克,厚朴10克,细辛3克。

服1剂痛大减,2剂痊愈。(四川中医1992;(9):31)

按语:足阳明胃经“循发际,至额颅'。本案头痛,甚于前额至眉棱骨处为甚,又见腹胀、大便秘结、苔黄燥、脉实等,显为燥热结聚阳明,循经上冲所致。故以小承气汤清泄燥热以治本,佐细辛止痛以治标。

七、眩晕

刘和章医案:任某,女,36岁,1991年9月25日初诊。因连食浆面条而引起眩晕,自觉眼花,视物旋转,闭目即止,恶心呕吐,苦不堪言,并觉腰疫、烦躁,脘闷不舒,腹部嗔胀。舌红、苔黄厚,脉弦滑。此乃气阻肠腑,传导失职,浊气上逆所致。急宜轻下热结,投加味小承气汤。处方:

大黄、木香各10g,枳实、厚朴、姜半夏各15g,水煎服。

药后1小时许,患者言腹中雷鸣,矢气奇臭,随即眩平呕止,既而大便,便后神清气爽如常人。经随访未曾复发。(新中医1993;(2):44)

按语:“诸风掉眩,皆属于肝’’,每以风、火、痰、虚为因。然临证亦有例外者,本案眩晕起因于连食浆面条,致使肠腑不通,浊阴上逆,清窍被扰。药用小承气加味,理气导滞,通腑泻浊,浊降清升,则眩晕自止。

八、跌仆致痿(不全性截瘫)

张生权医案:吉某,男,22岁。一个多月前,患者从6米高处跌下,当即腰部剧痛,双下肢不能活动,翌日二便闭。X光摄片示:腰1椎呈楔改变,椎体压缩约2/3,并向后凸畸形。送入某县人民医院住院。入院后一直靠灌肠、导尿排出二便。治疗月余,病情无好转,转来我科。查:腰1椎部后凸畸形,压痛明显,右下肢肌力I级,右踝下垂,左下肢肌力0级,肛门、提睾、双膝和跟腱反射均消失,少腹部可触及到多个硬性包块,二便闭,舌质红,苔微黄厚腻,脉沉细有力。证属腑气不通,浊气内扰,清阳不升,四肢失养。急投小承气汤以通腑气,使浊阴降,清阳升,肢体得以温煦充养。药用:

大黄(后下)25克,厚朴15克,枳实10克。服药三小时后,自感腹部有气躁动。翌日再进上方加车前子10克,木通15克。
服药2剂后,解出数枚燥屎团块,小便亦能自行排出,同时右下肢肌力恢复到4级,左下肢肌力恢复到3级。尔后服虎潜丸数剂,一月余后步行出院。半年后随访,患者已参加生产劳动。(四川中医1988;(2):44)

按语:高处跌下,瘀血内留,损伤督脉。故见腰背剧痛,双下肢不能活动。督脉为人身阳脉之总司,督脉受损,则阳经随之不利。若阳明经阻,病及于腑,大肠传导失常,可致大便不通;太阳经阻,波及于腑,膀胱气化不解,可见小便不行。治宜通利为法,《素向·缪刺论》指出:“人有所堕坠,恶血留内,腹中满胀,不得前后,先饮利药。,,临床上对于骨伤病人,特别脊椎、股骨骨折等,最易使瘀血内留、二便不通,治疗时宜首选承气辈,此辈非但通阳腑以畅阳经,而且具有活血化瘀、通经此痛之功,用之可谓一举两得。本案虽病程日久,但二便不通,脉沉有力之证仍在,根据“间者并行,甚者独行’’(《素问·标本病传论》)之原则,急投小承气以通腑泻浊,通经活血,浊邪尽去,则诸症可愈。

【补述】服小承气汤之试探法,适宜于腑实未甚或腑实成与未成尚未确诊之证。若腑实明显,则不必试探。

648

主题

1738

回帖

6540

积分

专家顾问

积分
6540
 楼主| 发表于 2023-12-19 08:40:07 | 显示全部楼层
[名医验案]

1.李士材医案

一人伤寒至五日,下利不止,懊侬目张,诸药不效,有以山药、茯苓与之,虑其泻脱也。李时珍云:六脉沉数,按其脐则痛,此协热自利,中有结粪,小承气倍大黄服之。果下结粪数枚利,懊侬亦痊。

2.许叔微医案

治一人。病伤寒,大便不利,日晡潮热,两手撮空,直视喘急,更数医矣。许曰:此诚恶候,见之者九死一生,仲景虽有证而无治法。况已经吐下,难于用药,勉强救之,若得大便通而脉弦则可生。乃与小承气汤一剂,大便利,诸疾渐退,脉且微弦,半月愈。或问曰:下之而脉弦者生,此何谓也?许曰:仲景云,“寻衣妄撮,怵惕不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者但发热澹语者,大承气汤主之。”予观钱氏直诀说:“手循衣领及捻物者,肝热也。”此证在仲景列于阳明部。盖阳明者胃也。肝有热邪,淫于胃经,故以承气汤泻之,且得弦脉,则肝平而胃不受克,所以有生之理一也。

3.蒲辅周医案

梁某某,男,28岁。住某医院,诊断为流行性乙型脑炎。病程与治疗:病已六日,曾连服中药清热、解毒、养阴之剂,病势有增无减。会诊时,体温高40.3℃,脉象沉数有力,腹满微硬,吟声连续,目赤不闭,无汗,手足妄动,烦躁不宁,有欲狂之势,神昏谵语,四肢微厥,昨日下利纯青黑水,此虽病邪羁踞阳明,热结旁流之象,但未至大实满,而且舌苔秽腻,色不老黄,未可与大承气汤,乃用小承气汤法微和之。服药后,哕止便通,汗出厥回,神清热退,诸症豁然,再以养阴和胃之剂调理而愈。

4.刘渡舟医案

陈某,男,12岁,端阳节吃凉粽子多枚,翌日胃疼腹胀,哭啼不止,其父买“一粒丹”成药服之不应,且疼痛转甚。切其脉沉滑有力,视其舌则黄白而腻,解衣视其腹膨胀如含瓦,以手按之,叫哭不已,问其大便,知已3日未行。辨证为食填太仓,胃肠阻滞,气机不利所致,处方:大黄9克,厚朴9克,枳实9克,藿香梗6克,生姜6克,服药后不到两小时,腹中气动有声,旋而作泄,味甚酸臭,连下两次,则腹痛止而思睡矣。转方用保和丸加减而愈。

5.张意田医案

治董友之母,年将七旬,病已八日,脉亦软缓而迟滞,发热日晡益甚,舌苔黄厚,大便不行,畏寒呃逆。阅诸方咸以老年正气虚,用丁香柿蒂散与补阴之剂。夫脉来迟滞畏寒,阳邪入里也,舌苔黄厚,日晡热甚,阳明实也。此乃表邪未解,而陷里之热急,致气机逆塞,而发呃,法当下之,毋以高年为虑也。与小承气汤,服后大便转屎气,兼有心烦不宁之象,与一剂,临晚下黑屎数枚,二更战惧壮热,四更大汗,天明又便黑屎,然后呃止神清而睡,此实呃之证也,宜审之。

[长沙方歌]

朴二枳三四两黄,小承微结好商量,

长沙下法分轻重,妙在同煎切勿忘。

648

主题

1738

回帖

6540

积分

专家顾问

积分
6540
 楼主| 发表于 2023-12-19 08:41:27 | 显示全部楼层
刘渡舟经方医案(小承气汤证)

52、小承气汤证 (1)腑实腹痛案

    刘渡舟医案:陈x x,男,12岁。过端午节时多吃了几个粽子,第二天胃痛腹胀,啼哭不止。其父前往药铺**“一粒丹”与服之,不但无效,腹痛反而加剧。询知大便已3日未解,解衣观腹,腹胀如合瓦,以手按其腹则叫哭不已。脉沉滑有力,舌苔黄白杂腻。此因过饱伤中,食填太仓,胃肠阻滞,气机不利所致。大黄9克枳实9克 厚朴9克 藿香梗6克 生姜6克 一剂

    服药后约一个时辰,腹中气动有声,旋即大便作泄,泻下酸臭物甚多,连下2次,腹痛止而思睡。转用保和丸加减善后。

  (2)大实类虚案

    刘渡舟医案:张x x,男,21岁。患者头晕体疲,不欲饮食,勉强进食则腹中胀痛不已。自以为体虚而前来求开补药方。询问先前所服药物,皆人参健脾,十全大补等丸药,不但不见疗效,而反更显体弱无力。视其舌苔黄腻,切其脉滑而有力,不属虚证,因而再问其二便情况,果然大便干硬而小便黄赤。此乃大实而有虚候,胃肠内有结滞,胃气不降,燥热上熏。干扰清阳则头晕;腑气壅滞不通故腹胀疼痛;气蕴于里而不达于外则体疲乏力。土气太过,则成敦阜,必以泻药平之。

    大黄9克 枳实9克 厚朴9克服药一剂后,大便泻下3次,头晕顿时减轻,周身轻爽如释重负,腹胀愈其七八。后用平胃散调和胃气而愈。

    【解说】小承气汤是为治疗大便已经成硬,但尚未至操屎的程度。所谓大便已经成硬,指的是大便干硬,但犹能形成条状。临床所见,腹部胀满,大便干硬,辨为小承气汤证比较容易。但腑气不通,邪实于内,反见虚赢之象者,却不容易辨认。曹颖甫用大承气汤治头痛,认为是“阳明燥气上冲及脑”;本案用小承气汤治头晕,辨为“燥热上熏,干扰清阳之位”。二者方证虽然不同,但其辨证思路及治法的选择则基本一致。这类情况临床不属少见,应该引起注意。
此外,凡服承气类方剂,临床要注意二个问题:一是辨证明确时,当下则下,若明知腑实当下,而又恐攻下伤正,则延误病情;二是服药后,得大便利则止后服,不可过服求快反而伤正。

648

主题

1738

回帖

6540

积分

专家顾问

积分
6540
 楼主| 发表于 2023-12-19 08:42:12 | 显示全部楼层
【小承气汤医案】

1.喉咙痛

陈某,女,53岁。2007年元月15日初诊,述称喉咙疼痛40年。15岁行经,每经汛则喉咙疼痛,发热头痛,医谓扁桃体发炎,消炎五七日,始痛止热退。近几年不发热,喉仍痛,讲话多或语音高则疼痛尤甚。曾作颅、肺CT及喉镜检查,均无异常发现。观其咽喉深红,扁、桃体不大,舌质红,苔黄白而腻。闻其声音嘶哑,口气袭人。询知胃纳甚佳,易饥思食,大便日一行,不硬。口干思饮,功夫茶顷刻不停。切其脉,沉滑略数。诊其腹,脐右拒压。

脉症相参,此阳明病也。何以见之?消谷善饥、口渴思饮、脉沉滑数、脐右拒压,皆胃家实热之象,非潮热、谵语、汗出、便硬方阳明病也。阳明病何以咽痛?《灵枢·经脉》云:“胃足阳明之脉……其支者从大迎前下人迎,循喉咙,入缺盆,下膈属胃。”阳明热结喉咙,是以作痛。治疗之法,当攻之下之,以承顺胃气。拟小承气汤加味:

大黄10g 枳实10g 厚朴10g 白芍20g 甘草10g 三剂

二诊:一日泄泻三五行,喉咙疼痛略轻,口干思饮亦减,脐右仍拒压,然较前为轻,脉舌同前。

守方三剂。

三诊:喉咙痛止,渴饮明显减少,脐右压痛消失,示阳明实邪已尽。声嘶音哑,舌红脉数,为久热津伤,金破不鸣。改麦门冬汤滋之润之。

麦冬15g 党参10g 苏子30g 甘草10g 粳米30g 红枣12枚 五剂

2. 食物中毒

高某,男,69岁。腹痛泄泻两日,解放军某医院检验大便中有红、白细胞。家中同时有四人腹泻,诊断为急性食物中毒。经补充糖盐水,抗菌消炎,痛泻不止,求诊于余。某脐腹胀痛,时痛时缓,痛即泄泻,呈水样便,昼夜达十余次,泻后胀痛可暂减,微后重,不嗳腐,口干苦,无胃口。视其舌,质淡红,苔黄白厚腻。诊其脉,沉滑略数。触其腹,心下、脐周硬满而痛。

脉证分析,食物中毒者,类霍乱、宿食也。舒驰远云:“所言宿食者,即胃家实之互词,乃正阳阳明之根因也。”本案脉症倶实,当攻下以治,以其燥热不著,故拟小承气汤。

大黄10g 枳实10g 厚朴10g —剂

次日来电,云痛泻已止,需否服药?余谓食养可也。

3. 腹胀

武某,女,55岁。腹胀半月余,于2008年5月16日来诊。询知病起于忧郁,2006年行肝脏血管瘤切除术。翌年,肝脏复长血管瘤,更术之。上月,B超又査出肝血管瘤。一忧瘤之屡长;二忧手术之苦;三忧医药费之昂,集忧成疾,致郁火内传阳明。虽无潮热、汗出、谵语、便秘,然腹胀,食后益盛,口苦、口臭、思冷、舌红、脉沉弦滑皆胃家实证也。舒肝解郁之治,应在化火之前,若已成阳明,则当清泄通腑,以其未至燥化,故不宜大承气汤。拟:

厚朴15g 枳实10g 大黄10g —剂

后,夫病陪诊,云药后即瘥。

4.胃痛

张某,男,年逾60。素患心胃痛,泛酸嗳逆,时轻时重。因囊中乏金,服药一曝十寒,痛减便中断其治。近又疼痛七日,夜间尤甚,且胀满难耐,不得俯仰,蜷卧于床。口干口苦,水谷不思,大便干秘,二三日始一行。望其面色萎黄,舌质带青。触之心下拒按,腹不胀满,切知脉象沉弦。

心胃痛,有九种。分别辨识,当属血瘀为患。书谓:久痛入络,久病宿瘀。仲圣云:腹不满,但自称满者,血瘀也。治当宽中行气,逐瘀导滞,拟小承气汤加味:

枳实10g 川朴6g 川军6g 桃仁10g 赤芍10g 郁金10g 二剂

二诊:服后痛益剧,随之大便黑粪甚多,解后痛减乃至消失,胃纳大增。自谓方药价廉功宏,遂信步来诊。思胃为水谷之海,脾乃生化之脏,今瘀滞已尽,则宜健脾强胃,中土得健,坤德厚载,病从何来?拟参苓白术散加三棱、莪术善后。

按:本案针对痛位不移、拒压、夜甚、舌暗四症,遵久痛入络之说而予逐瘀导滞,非无的放矢也。用小承气汤加桃仁赤芍郁金者,以瘀宿上腹也。若瘀在下腹,则用桃仁承气汤以治,以下腹至阴也。

5.泄泻 

岳某,男,21岁,学生。腹痛泄泻40余日。一日多则五六次,少则两三行。便前腹痛,便后痛减,嗳腐纳呆,饮食稍多则痛泄加剧。校医先后与氟哌酸、庆大霉素、理中丸、人参健脾丸,服之不效。病历日久,神疲形瘦,面黄少华,自谓已成痼疾,遂萌綴学之念。其舅为余乡人,今日导引来诊。视其舌,淡红苔黄。诊其脉,沉滑有力。触其腹,腹胀如鼓、脐左右拒压。

观其脉症,知为伤食泄泻。体虽虚,证则实,所谓大实呈羸状是也。当攻下以治,攻即扶正,泻实补也。若以形瘦神疲予以温补,恐难有愈期矣。拟小承气汤:

川军10g 枳实10g 厚朴6g —剂

药后大便黏秽四五次,痛泄遂止。嘱服参苓白术散半月,并须调其饮食,适其寒温,以护脾胃。

——本文摘自《经方躬行录》

648

主题

1738

回帖

6540

积分

专家顾问

积分
6540
 楼主| 发表于 2023-12-19 08:43:48 | 显示全部楼层
本帖最后由 医者 于 2023-12-19 09:10 编辑

空.........

648

主题

1738

回帖

6540

积分

专家顾问

积分
6540
 楼主| 发表于 2023-12-19 08:47:19 | 显示全部楼层
小承气汤证

李士材医案:
治一人。伤寒至五日,下利不止,懊侬目张,诸药不效,有以山药、茯苓与之,虑其泻脱也。李诊之曰:六脉沉数,按其脐则痛,此协热自利,中有结粪,小承气倍大黄服之,果下粪数枚,利止,懊侬亦愈。

酒洗大黄12克、厚朴9克、炒枳实6克。

寥笙注:本案为热结旁流,内有结粪(燥屎)之小承气汤症。患者下利不止,最易迷惑医者眼目,要知热结旁流,燥屎不去,则下利不止,非通因通用不足以止利,故服小承气汤,燥屎下,利即止,热去烦除,懊侬亦愈,治病求本,即此之谓也。前医昧于辨证,认实作虚,反其道而行,以山药茯苓甘淡补脾,所以不效。李氏诊得六脉沉数,沉为在里,数则为热,按其脐则痛,中有结粪,此热结里实阳明症,与中焦虚寒下利,大相径庭,脉证合参,辨证精确,故投剂立效。方用小承气汤微和胃气,勿令大泻下,名之曰小者,味少力缓,制小其服耳。大黄苦寒通地道,以润肠和胃;枳实苦寒,以消痞实,厚朴苦温除胀满,共奏和胃润肠,勿令大泻下之功。



许叔微医案:
治一人。病伤寒,大便不利,日哺潮热,两手撮空,直视喘急,更数医矣。许曰:此诚恶候,见之者九死一生,仲景虽有症而无治法。况已经吐下,难于用药,勉强救之,若得大便通而脉弦则可生。乃与小承气汤一剂,大便利,诸疾渐退,脉且微弦,半月愈。或问日:下之而脉弦者生,此何谓也?许曰:仲景云:“寻衣妄撮,休惕不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者但发热澹语者,大承气汤主之。”予观钱氏直诀说:“手循衣领及捻物者,肝热也。”此症在仲景列于阳明部。盖阳明者胃也。肝有热邪,淫于胃经,故以承气汤泻之,且得弦脉,则肝平而胃不受克,所以有生之理一也。

寥笙注:本案为阳明府实,经汗吐下后,邪实正虚,精神失守,波及厥少二阴之危证。伤寒病,阳胜而阴绝者死,阴胜而阳绝者亦死。热剧者为阳胜,脉弦为阴有余,涩为营血衰竭。阳热虽剧,脉弦为阴精未绝,而犹可生,脉涩则阴竭,故不治。本案许氏谓为恶候,九死一生,仲景未出方,实难于用药,勉拟小承气汤服之,得大便利,脉且微弦,诸疾渐退,半月而愈。此种治法,为背水一战,脉弦者生,涩者死,视其人之阴精如何耳。许氏治验,可补伤寒有论无方之不足。《伤寒论》说:“伤寒若吐若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日哺所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者,但发热澹语者,大承气汤主之。若一服利,则止后服。”此案为临床实践之创获,可以羽翼伤寒,堪称仲景功医。





张意田医案:
治董友之母,年将七旬,病已八日,脉亦软缓而迟滞,发热日哺益甚,舌苔黄厚,大便不行,畏寒呃逆。阅诸方咸以老年正气虚夕用丁香柿蒂散与补阴之剂。夫脉来迟滞畏寒,阳邪入里也,舌苔黄厚,日哺热甚,阳明实也。此乃表邪未解,而陷里之热急,致气机逆塞,而发呃,法当下之,毋以高年为虑也。与小承气汤,服后大便转屎气,兼有心烦不宁之象,与一剂,临晚下黑屎数枚,二更战傈壮热,四更大汗,天明又便黑屎,然后呃止神清而睡,此实呃之证也,宜审之。

寥笙注:木案为阳明里实热症。患者脉来迟缓而弱,畏寒呃逆。如此脉证,最易迷惑医人。故前医误认为胃寒呃逆,而用丁香柿蒂散与补阴之剂,所以治之同效。而不知发热日哺益甚,大便不行,舌苔黄厚,为阳明里实热证。张氏辨证精辟,谓脉迟滞胃寒之呃逆,实非胃寒,而为阳邪入里,故舌苔黄燥,乃表邪未解,而陷里之热急,致气机逆塞而呃逆,温胃滋阴,均为误治,法宜下夺,故与小承气汤,下黑屎,战汗出而犯止病愈。读此案益知见病必须探源,治求其本。若见病治病,唯以抄袭套方为能事,不能解决实际问题。




黄锦芳医案:
治一人。四肢厥逆,怦怦恶寒,肌冷如冰。黄视面虽惨淡,而内实烦满,脉虽沉伏,而肝脉有力,此热厥也。

黄芩3克、黄连1.5克、柴胡3克、枳壳3克、厚朴3克、大黄5克、乌梅1个、青皮1.5克、槟榔3克、细辛1克。

寥笙注:本案属厥阴之厥深热深府实证。患者外似假寒而内蕴真热,故脉沉伏有力,烦满内实,可下之症也。故用小承气汤加味:大黄、厚朴、枳壳以泻内实;黄连、黄芩以除烦满;病属厥阴肝经,故加柴胡之苦平,青皮苦温以疏泄肝气,佐乌梅以敛肝阴,又恐乌梅之敛而不伸也,复佐细辛以通阳,遣方用药,可谓丝丝入扣。唯本方药味用量较轻,临诊时宜视患者体质之强弱,病情之轻重,灵活掌握,辨证用药,幸无以此方之剂量为准则,斯可矣。本方服后,原案谓厥回,通身大热,改用平药而愈。小承气汤为阳明病方,今厥阴烦满内实,故仍用此汤下之,随证遣方,此为仲景心法。

您需要登录后才可以回帖 登录 | 立即注册

本版积分规则

QQ|Archiver|手机版|小黑屋|医学隧道

GMT+8, 2024-12-24 00:27 , Processed in 0.082225 second(s), 22 queries .

Powered by Discuz! X3.5

© 2001-2024 Discuz! Team.

快速回复 返回顶部 返回列表