本站所有内容,全部转自互联网,仅供学习交流适用,不作为治疗指导,如需就诊,请到当地医院就诊。

 找回密码
 立即注册
麦德威跟腱靴
查看: 503|回复: 4

大承气汤

[复制链接]

648

主题

1738

回帖

6540

积分

专家顾问

积分
6540
发表于 2023-12-19 13:57:52 | 显示全部楼层 |阅读模式

马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。

您需要 登录 才可以下载或查看,没有账号?立即注册

×
本帖最后由 医者 于 2023-12-19 14:05 编辑

1 拼音
dà chéng qì tāng

2 英文参考
Dachengqi Tang[21世纪双语科技词典]

Large Chengqi Decoction[湘雅医学专业词典]

dachengqi decoction[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2004)]

3 概述
大承气汤同名方剂约有三首,其中《伤寒论》记载者为常用方,其组成为大黄(后下)12g、芒硝(冲服)9g、枳实12g、厚朴24,具有峻下热结之功效。主治实热与积滞壅结于肠胃、腑气不通所致阳明里热实证,现代常用于治疗急性单纯性肠梗阻、急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎等属阳明腑实证者。

4 《伤寒论》方之大承气汤
4.1 组成
大黄(后下)12g、芒硝(冲服)9g、枳实12g、厚朴24[1]

大黄(酒洗)四两,厚朴(炙,去皮)半斤,枳实(炙)五枚,芒硝三合[2]。

大黄四两(酒洗),厚朴半斤(炙,去皮),枳实五枚(炙),芒硝三合[3]。

4.2 用法用量
先煎枳实、厚朴,去渣,内大黄,再煎去渣,内芒硝微煎,分二次服,得下余勿服。

以水一斗,先煮二物,取五升,去滓;纳大黄,更煮取二升,去滓;纳芒硝,更上微火一两沸,分温再服。得下,余勿服。

以水1斗,先煮2物,取5升,去滓;纳大黄,更煮取2升,去滓;纳芒消,更上微火1-2沸,分温再服。得下,余勿服。

4.3 功能主治
《伤寒论》方之大承气汤具有如下功效:峻下热结;急下救阴;通胃结,救胃阴;泻阳明之燥气而救其津液,清少阴之热气而复其元阴;荡涤三焦之坚实;峻泻热结。主治实热与积滞壅结于肠胃、腑气不通所致阳明里热实证:
    1.阳明腑实证。症见大便不通,频传矢气,脘腹痞满,腹痛拒按,按之硬,甚或潮热谵语,手足汗溅然出,苔黄厚而干,或焦黄起刺,脉沉实。
    2.热结旁流。虽下利清水,色纯青,其气臭秽,而腹满痛不减,按之坚硬有块,口舌干燥,脉滑实。
    3.里实热证而见热厥、痉病、发狂者。4.近代也用于急性单纯性肠梗阻、急性单纯性阑尾炎、急性胆囊炎等见有便秘苔黄脉实者。

  •     身热,大便秘结,频转矢气,胸脘痞满,腹部胀痛拒按,甚或潮热谵语,舌苔焦黄而厚,甚或起刺,或焦黑燥裂,脉象沉实或弦数,甚或沉迟;
  •     或热结旁流,下利清水臭秽,脐腹疼痛,按之坚实,口舌干燥者;或热厥、痉病,神志昏迷而见阳明热实者。现用于急性单纯性肠梗阻。急性菌痢等属里实热证者。
  •     阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气、腹满而喘,有潮热,手足然汗出者;阴明病,潮热,大便微硬者;
  •     伤寒若吐、若下后不解,不大便五、六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状;
  •     阳明病,谵语有潮热,反不能食者;二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足汗出,大便难而谵语者;
  •     阳明病,下之,心中懊憹而烦,胃中有燥屎者;病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热,属阳明,脉实者;大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者;
  •     病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧,有燥屎;
  •     伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者。
  •     阳明病,发热汗多者;发汗不解,腹满痛者;腹满不减,减不足言;脉滑而数,有宿食;
  •     少阴病,得之二三日,口燥咽干者;少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者;
  •     少阴病,六七日,腹胀不大便者。痉为病,胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必齘齿;
  •     下利不欲食者,有宿食。男子伤重,瘀血不散,腹肚膨胀,大小便不通,上攻心腹,闷乱至死者。瘟疫伏邪传胃,烦躁发热,通舌变黑生刺,鼻如烟煤,此邪最重,复瘀到胃。
  •     阳明温病,面目俱赤,肢厥,甚者通体皆厥,不瘛疭,但神昏,不大便,七八日以外,小便赤,脉沉伏,或并脉亦厥,胸腹满坚,甚则拒按,喜凉饮者。


4.4 用药禁忌
  •     里实虽具,外证未解,脾胃虚寒,肾阳不足及孕妇均忌用。伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之;
  •     阳明病,心下硬满者,不可攻之;
  •     阳明病,面合色赤,不可攻之;
  •     阳明病,脉迟,若汗多,发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤;阳明病,潮热,大便不硬者,不可与之。
  •     肠窒扶斯(肠伤寒)将出血穿孔时,亦腹痛拒按;
  •     腹膜炎附子粳米汤证,痛至手不可近,皆禁下;
  •     病初起即便溏而体力衰弱者,则不得妄用本方;
  •     孕妇禁用。


4.5 使用注意
1.表未解而肠胃热结未成者,不宜用。

2.虽邪热积结壅滞,但正气虚损者,不宜单独使用本方。

3.孕妇禁用。

4.急性阑尾炎合并腹膜炎,或有休克症状者,绞窄性肠梗阻及肿瘤梗阻者,均不宜使用本方。

4.6 药理作用
1.泻下作用《天津医药杂志》(1965,10:790):根据动物实验结果,大承气汤经口投药后,有明显增加消化道推进运动的作用,在投药后10分钟,作用就很明显。此外,还有明显增加肠容积的作用。实验表明,大承气汤的泻下作用,是通过肠壁的纵肌和环肌的收缩增强和肠腔容积增加来完成的。在肠内注入大承气汤后,原来安静的肠管,立即开始收缩和蠕动,同时肠容积急骤的增加,使肠腔处于充盈状态,由于运动和肠腔容积的增加,推进肠管运动不断前进,故使套叠的肠管得以迅速还纳。实验还表明,本方对肠管的作用,以局部作用为主,静脉注射或切断迷走神经,既不能使肠套叠加速还纳,亦不能干扰其对肠管的局部作用。

2.大黄煎法《哈尔滨中医》(1964;6 :27)大黄在不同煎煮条件下,所含的蒽醌甙成份有所变化;生药在加热水煮过程中,其结合状态蒽醌甙是不稳定的,随着温度的增高和时间的延长,逐渐减低其含量。大承气汤的大黄是后下法,所测得的大黄蒽醌甙总量较高,尤以结合状态成份保留的多,而鞣质的煎出率较低。调胃承气汤测定的蒽醌甙含量较低,而鞣质的煎出率稍高。由于大黄的蒽醌甙是泻下成份,鞣质是收敛成份,两者关系至为密切,直接影响临床疗效。先煎法要比后下法的泻下程度缓和些,轻些,可能是这方面的原因之一。

3.实验研究证明,大承气汤能明显增加肠道的蠕动、容积和推动功能,有促进肠套叠还纳和肠扭转复位的作用;可改善肠管的血运障碍,增加肠段的血流速度。

4.实验研究:本方有增强胃肠道推进运动作用;有明显增加肠容积作用;对肠套叠能促进还纳,解除梗阻;还有增加肠袢血流量,降低血管通透性,以及抑菌、抗感染作用。

4.7 方解
方中大黄泄热通便,荡涤肠胃;芒硝软坚润燥;枳实、厚朴消痞除满,行气散结。方中大黄苦寒,泻热通便,荡涤肠胃实热结滞,且能活血,为君药。芒硝咸寒,能泻热通便,润燥软坚,协大黄则峻下热结之力更增,为臣药。厚朴、枳实行气散结,消痞除满,并助硝、黄推荡积滞,共为佐药。4药合用,共奏峻下热结之功。本方的配伍特点在于寒性泻下药配伍行气消滞药,使胃肠气机通畅,里热积滞得以速去,从而使津液得以保存,即所谓“釜底抽薪”,“急下存阴”。

4.8 临床运用
1.本方是治疗阳明腑实证的代表方剂。凡临床上出现以痞(自觉胸脘有闷塞重压感)、满(脘腹胀满,按之有抵抗感)、燥(指肠中燥屎,干结不下)、实(腹痛拒按,大便不通或下利清水而腹痛不减)及苔黄厚、脉实等为主要表现者,即可使用本方加减治疗。

2.加减法:若阴液不足者,加玄参、麦冬、生地等滋阴润燥;兼气虚者,加人参以补气,以防泻下气脱;兼见至夜发热、舌质紫黯、脉沉涩等瘀血证,宜加桃仁、赤芍、当归等以活血化瘀。

3.本方现代常用于治疗急性单纯性肠梗阻、急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎等属阳明腑实证者。

4.阳明热实:江阴街吴姓妇人,病起已六七日,壮热,头汗出,脉大,便闭七日未行,满头剧痛,不言语,眼胀,瞳神不能瞬,人过其前,亦不能辨,证颇危重。余曰:目中不了了,睛不如,燥热上冲,此阳明三急下之第一证也。不速治,病不可为矣。于是遂书大承气汤方与之:大黄四钱,枳实三钱,川朴一钱,芒硝三钱。并嘱其家人速煎服之,竟一剂而愈。

5.阳明府实,热深厥深:南省参议官常德甫,至元甲戍三月间,路感伤寒证,迁延数日,病不瘥。予诊得六脉沉数,外症却身凉,四肢厥逆,发斑微紫,见于皮肤,唇及齿龈破裂无色,咽干声哑,默默欲眠,目不能闭,精神郁冒,反侧不安。此证乃热深厥深,其证最急。此因平时积热于内,已燥津液,又兼发汗过多,津液重竭,因转属阳明。急以大承气汤下之,得更衣、再用黄连解毒汤,病减大半,复与黄连犀角汤,数日而安。

6.妇人伤寒阳明壅实:一妇人患伤寒九日,发狂面白,谵语不识人,循衣摸床,口目瞤动,肌肉抽搐,遍身手足尽冷,六脉皆脱,聆听其声重而长。此阳明壅实,热郁于内,故令脉迟不通,非脉脱。即作大承气汤,启齿而下。夜间即解黑便半床,次晨脉出身热,人事亦知。

7.手术后腹部胀痛:陈某,男,35岁。急性坏疽性阑尾炎切除术后三天,出现肠梗阻症。腹部胀满,阵发性疼痛,饮食不下,大便秘结,肠鸣亢进,下腹部胀痛,以左下侧为甚,脉弦数,苔黄干厚。辨证属里实热,气血郁滞,宜攻里通下。投以大承气汤加黄芩,一剂,服后半小时呕吐,乃改用大承气汤灌肠,注入后不久,排出多量大便,症状减轻,次日再灌肠一剂,大便通畅,症状消失,恢复饮食。以本方加味,治疗腹部手术后胀气者98例。其中重度者33例,中度52例。手术类型为阑尾炎切除,胃穿孔修补,小肠切除以及肠粘连。方用大黄、芒消各9-15g,厚朴、枳壳、桃仁、赤芍药各9g,莱菔子15-30g。成人每天一剂,儿童酌减,一次给药50-100ml,口服或经胃肠减压管注入,并随即停止减压2-3小时。结果:94例有效,有效率95.92%。

8.急性痢疾:丁某,男,47岁。夏日炎暑,腹中绞痛,下痢红白,红多白少,里急后重,一夜之间大便30多次。形体壮实,面色潮红,兼见垢腻,渴喜冷饮,小便短赤,口唇干红,舌边尖俱红,舌苔黄厚,六脉滑数有力。拟“通因通用”法为治。投大承气汤,清泻肠胃实热。方用大黄15g,厚朴9g,枳实9g,元明粉12g(冲服)。水煎分二次服完。一剂病减,再剂诸症均退,改用葛根黄芩黄连汤善后,诸症消失,恢复健康。

4.9 各家论述
1.《医方考》:伤寒阳邪入里,痞、满、燥、实、坚全具者,急以此方主之。厚朴苦温以去痞,枳实苦寒以泄满,芒消咸寒以润燥软坚,大黄苦寒以泄实去热。

2.《医宗金鉴》:诸积热结于里而成痞、满、燥、实者,均以大承气汤下之也。满者,胸胁满急胀,故用厚朴以消气壅;痞者,心下痞塞硬坚,故用枳实以破气结;燥者,肠中燥屎干结,故用芒消润燥软坚;实者,腹痛大便不通,故用大黄攻积泻热。然必审四证之轻重,四药之多少,适其宜,始可与之,若邪重剂轻,则邪气不服;邪轻剂重,则正气转伤,不可不慎也。

3.《医宗金鉴》:诸病皆因于气,秽物之不去,由气之不顺也,故攻积之剂,必用气分之药,故以承气名;汤分大小,有二义焉。厚朴倍大黄,是气药为君,味多性猛,制大其服,欲令大泄下也;大黄倍厚朴,是气药为臣,味少性缓,制小其服,欲微和胃气也。煎法更有妙义,大承气汤之先后作三次煎者,何哉?盖生者气锐而先行,熟者气钝而和缓,欲使芒消先化燥屎,大黄继通地道,而后积朴除其痞满也。

4.《本经疏证》:厚朴倍大黄为大承气,大黄倍厚朴为小承气,是承气者在枳、朴,应不在大黄矣。曰:此说亦颇有理。但调胃承气不用枳、朴,亦名承气,则不可通耳!三承气汤中有用枳、朴者,有不用枳、朴者;有用芒消者,有不用芒消者;有用甘草者,有不用甘草者,唯大黄则无不用,是承气之名,固当属之大黄。况厚朴三物汤,即小承气汤,厚朴分数且倍于大黄,而命名反不加承气字,犹不可见承气不在枳、朴乎!

4.10 附注
小承气汤(《理伤续断方》)。

4.11 歌诀
大承气汤大黄硝,枳朴相兼气结调;阳明腑实真阴灼,急下存阴第一条。

4.12 摘录
《伤寒论》

5 明·方贤着《奇效良方》之大承气汤
5.1 处方
大黄、厚朴(姜制),各三钱。枳实、芒硝,各二钱。

5.2 功能主治
方贤着《奇效良方》之大承气汤治阳明里热,大便五六日不通,日哺潮热谵语,烦燥发渴。

5.3 用法用量
上作一服,水二钟,生姜三片,煎至一钟,食前服。

5.4 摘录
明·方贤着《奇效良方》

6 《石室秘录》卷二方之大承气汤
6.1 处方
大黄3钱,芒消1钱,厚朴1钱,柴胡1钱,黄芩1钱,甘草1钱。

6.2 功能主治
《石室秘录》卷二方之大承气汤主治邪气挟食,存于大肠,火气炎蒸,夹食作祟,痛而手不可按。

6.3 各家论述
此方之妙,全在用大黄、芒消二味。盖大黄性凉而散,又走而不守;芒消性更紧于大黄;辅之黄芩,则相济有功;尤妙在用柴胡,以舒其肝经之邪气;又佐以厚朴之祛荡。若邪甚者,或再加枳实,尤易成功,此堕之又一法也。

6.4 摘录
《石室秘录》卷二

7 参考资料
^ [1] 魏睦新,王刚.方剂一本通[M].北京:科学技术文献出版社,2009.
^ [2] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:99.
^ [3] 中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2004)[M].北京:科学出版社,2005..


648

主题

1738

回帖

6540

积分

专家顾问

积分
6540
 楼主| 发表于 2023-12-20 08:11:41 | 显示全部楼层

大承气汤医案十八则

【运用】
       一、阳明腑实
       许叔微医案:一武弁李姓,在宣化作警。伤寒五六日矣。镇无医,抵郡召予。予诊视之:脉洪大而长,大便不通,身热无汗,此阳明证也,须下。病家日:病者年逾七十,恐不可下。予日:热邪毒气并留于阳明,况阳明经络多血少气,不问老壮,当下,不尔,别请医占。主病者日:审可下,一听所治。予以大承气汤。半日,殊未知。诊其病,察其证,宛然在。予日:药曾尽否?主者日:恐气弱不禁,但服其半耳。予日:再作一服,亲视饮之。不半时间,索溺器,先下燥粪十数枚,次溏泄一行,秽不可近,未离已中汗矣,滠然周身。一时顷,汗止身凉,诸苦遂除。次日予自镇归,病人索补剂≯予日:服大承气汤得差,不宜服补剂,补则热仍复,自此但食粥,旬日可也。故予治此疾,终身止大承气,一服而愈,未有若此之捷。(《伤寒九十论?证六》)
       按语:老壮者,形气也;寒热者,病邪也。脏有热毒,虽衰年亦可下;脏有寒邪,虽壮年亦可温,要之与病相当耳。失此,是致速毙也。
       二、燥屎内结
       曹颖甫医案:予尝诊江阴街肉庄吴姓妇人,病起已六七日,壮热,头汗出,脉大,便闭,七日未行,身不发黄,胸不结,腹不胀满,惟满头剧痛,不言语,眼胀,瞳神不能瞬,人过其前,亦不能辨,证颇危重。余日:目中不了了,睛不和。燥热上冲,此《阳明篇》三急下证之第一证也。不速治,病不可为矣。于是,遂书大承气汤方与之。
       大黄12克,枳实9克,川朴3克,芒硝9克。并嘱其家人速煎服之。竟一剂而愈。(见《新编伤寒论类方》1984:142)
       按语:壮热便闭而见目中不了了,睛不和,乃热邪伏里,灼竭津液之征。盖五脏六腑之精气,皆上注于目。瞳神为肾所主,热邪不燥胃津,必耗肾液。今燥热亢盛,真阴欲竭,当此之时,病势危急,迟则莫救,故用急下存阴之法,大承气汤主之。
       三、阳明悍热
       黎庇留医案:黄某某,15岁。四日患发热,口渴,咳嗽,大便三四日一行,十余日不愈,始延余诊。以大柴胡汤退热止咳,五月四日热退尽,可食饭,惟青菜而已。六日晚,因食过饱,夜半突然腹痛甚,手足躁扰,循衣摸床,肆咬衣物,越日午刻延诊。诊时手足躁扰,惕而不安,双目紧闭,开而视之,但见白睛,黑睛全无,其母骇甚,惊问何故?余日:“此阳明悍热也,傈悍滑疾之气上走空窍,目系为其上牵而黑睛为之抽搐,故只见白睛也。’’其母日:“可治否乎?’’余日:“急下则可医,如救焚之救,稍缓则无及也。’’即立大承气汤一剂,嘱其速煎速服,务必大下乃有生机。其母畏惧,留余座医。三时服药,四时未下,再与大承气汤一剂,五时依然未动,再照此方加重其量,七时许,腹中雷鸣,转矢气,知为欲下之势,当乘机直鼓而下,惟大承气汤已服数剂,始欲下而未下,遂嘱其将全数药渣煮,半敷脐上,半熏谷道。不及二十分钟即下泥浆状黑粪一大盆。一般大承气所下为水,此连服数剂而仅下泥浆,其悍热之凶险可知。下后,手足安静,宁睡一宵。次早诊之,人事虽醒,两目依然白睛。悍热已退,大势安定,毋庸再下。但热极伤阴,燥极伤络,阴伤无以荣筋,故目系急而睛未下耳,当清热养阴为要。遂拟竹叶石膏汤去半夏加竹茹,或黄连阿胶汤,或芍药甘草汤加竹茹、丝瓜络,交替煎服,十五日黑睛仅露一线,十六、七日再露一半。十八日晨,黑睛全露,并能盼顾自如,再调理数日而愈。(《经方临证集要》1983:98~99)
       按语:(录自《经方临证集要》)本案属阳阴热极危侯。由于实热内结、气机痹阻则腹痛甚;热极神迷则手足躁扰,惕而不安;邪热牵引目系则黑睛上吊。医者诊为阳明悍热,曾三投大承气汤,并且在燥屎欲下未下之时,灵活地将药渣半敷脐上,半熏谷道,因势利导而收全功。此案医者匠心独运,临危取胜,可为后学效法。
       四、多食多便
       周凤悟医案:赵某某,女,32岁。因病住铁路医院内科病房前后达一年之久,先是内服西药,后又经该院中医科会诊,服中药十数剂,仅睡眠稍有好转,其它诸证均乏效验,于1963年3月出院。出院时经内科确诊为“神衰、肝炎、内分泌失调、胃神经官能症(似柯兴氏综合征)’’。4月6日迎余诊治:症见多食多便,每日进餐十余次,甚至口不离食,不吃则心慌无主,日食量达3斤半许……且食后即感腹隐痛而里急,每天入厕亦达十余次之多,所便量少,再便辄晕厥,少时自苏,故入厕必须有人扶持。面胖如圆月,色现晦滞,腹大似鼓,肢体丰硕,体重大增,经常心悸失寐,胸闷腹胀而气短,右胁疼痛,头目眩晕,只能多卧少坐,无力下榻活动。脉见右缓、左沉涩,舌苔中黄厚而燥。
       生大黄9克,姜川朴4.5克,炒枳实4.5克,元明粉3克,生甘草6克,水煎频服。
       上方连进4剂,每天大便8至10数次。续服4剂,大便逐渐减为3次,均系软便挟有脓污胶质,食量次数均减少,惟便时排泄迟钝,约半小时方可。守方进药至4月17日,大便下一块状物,长可达尺,色黑如酱(医者未查系何物),觉腹内轻舒,但多食一症,去而不彻。(山东中医学院学报1977;(3):49)
       按语:察脉证以推病机,系胃强脾弱之证。胃强则消谷,脾虚而不化,故致多食而多便。治重在治胃强,肠胃无热,则脾气自转,拟大承气汤调治,他证当为后图。
       五、蛔虫性肠梗阻
       何语金医案:胡某某,男,10岁,1979年8月13日诊。5天前患儿因脐周阵发性疼痛伴吐蛔,在校医务室服“宝塔糖’’10个,第二天早晨感腹部呈持续性胀痛,伴恶心呕吐,急送某卫生院就诊。该院以“肠蛔虫’’病给予肌注“654--25’’毫克、非那根25毫克及补液、消炎药治疗,4天来,病情未见好转,且逐渐加重,遂请余诊治.证见:急性重病容,发热,脘腹胀满疼痛,拒按,烦躁不安,手足抖动,几天未进食,水入即吐,口渴,下痢稀水,小便短赤,舌苔黄厚,脉滑数。证属阳明腑实,予大承气汤急下之。药用:
       枳实10克,厚朴6克,生大黄12克,芒硝l5克。以朴、枳先煎.大黄后下?芒硝兑药水冲服,1日l剂。
       服1剂后,患儿即解出少量硬大便,并下死蛔虫数十条,腹胀痛有所减轻,继进1剂。8月15日复诊:腹痛消失,稍感脘腹胀满,大便日4行,并又下死蛔虫数十条,发热烦躁已除,能进食少量稀饭,倦怠乏力,舌质淡红、苔薄白,脉细无力。此脾胃气虚,给柴芍六君子汤治之,并配合西药补液、消炎治疗,5天后痊愈。(湖南中医杂志l987)
       按语:患儿因服驱虫药后,蛔虫与肠中糟粕集结,聚积发热而形成腑实证。下利稀水,乃热结旁流也,故用大承气汤以“引而竭之"。
       六、狂证(精神分裂证)
       老中医医案:何某某,女,19岁。发狂两月,语无伦次,近十天病情加重,四天不语,来院求治。余诊:不进饮食,性情急躁,两目怒视,狂乱无知,不避亲疏,弃衣欲走,叫喊不已,大便秘结,脉象浮滑洪紧,舌苔黄糙。证系怒伤肝脾,聚液成痰,痰气郁结于包络而发狂。法当降气以泻阳明实热,以大承气汤加味治之:
       芒硝9克,大黄12克,枳实12克,厚朴12克,当归15克。
       服1剂,即便数次,浊去清升,较为安静。连服3剂,病情大减,神志较清,语言正常。上方加甘草6克,又服1剂,神识清楚,语言正常。(陕西中医药1976;(1):53)
       按语:本案发狂,见便闭、苔黄燥、脉洪滑,及腑实内结、浊热上攻所致,故与大承气汤泻下腑实则愈。
       七、热厥
       李士材医案:一人伤寒,八九日以来,口不能言,目不能视,体不能动,四肢俱冷,咸谓阴证。诊之六脉皆无,以手按腹,两手护之,眉皱作楚,按其趺阳,大而有力,乃知腹有燥屎也。欲与大承气汤.病家惶惧不敢进。李日:君郡能辨是证者,惟施笠泽耳,延诊之,若合符节遂下之。得燥屎六七枚?口能言,体能动矣。故按手不及足者,何以救垂厥之证耶。(《续名医类案》)
       按语:本案乃里有燥实的热厥证,四肢俱冷,六脉皆无,可见邪遏之甚,阳不得外达也。“热深者厥亦深,热微者厥亦微’’。其辨证的着眼点在于足部趺阳脉大而有力,及腹诊触痛,乃断为热厥无疑。此等真热假寒之证,非大承气之峻下而莫救。
       八、关格(肠梗阻)
       张仁宇医案:张某,男,57岁。因急腹痛四日,于l959年5月6日求治。无热,初起呕吐频频,均为胃内容物。现仅见干呕,渴欲饮水.饮后而吐?因此病人畏惧饮水。大便已三日不解,小便一日内点滴全无。精神萎顿?唇干舌绛,被黄燥苔,口喷臭气,上腹部膨胀如鼓,腹硬拒按,脐下有一黄瓜状物,压痛明显。听诊:隆起处时有金属音及水过气声发生,发生时剧烈绞痛,呼号甚惨。面色苍白,头汗淋漓,四肢厥冷?脉弦紧数。诊为“肠梗阻’’,《外台秘要》列为“关格,嘱住院开刀。因病人家境困难,年老病重,无法开刀,为处一方:
       生军15克,芒硝15克(冲服),厚朴9克,枳实9克,蒌仁30克(细捣),法半夏9克。煎药两碗。
       服第一碗,本未呕?因饮水作呛,呕出大半。又缓服第二碗,病人感腹部大痛。听诊得水过气声如潮,其后疼痛逐渐消失。后下硬粪块,然后稀便,腹部大舒松。夜半,病人饥饿索食,喝稀粥一碗入睡,后调理而愈。(中医杂志1963;(9):27)
       按语,本案二便俱备,类似中医之“关格’’证。脉证所见,乃燥屎内结,故予大承气汤一剂通导而愈。
       九、急黄发斑(肝昏迷前期)
       夏发镛医案:曹某某,女,10岁。因身黄、目黄、尿黄,伴呕吐、乏力6天,诊为“急性黄疸型肝炎",于1989年11月10日入院。B型超声:肝脏大小正常,肝实质炎性损害,重度胆囊炎。肝功能化验:黄疸指数110单位,麝浊17单位,锌浊15单位,麝絮(卅),凡登白直接立即,谷丙转氨酶181单位。中医以清热解毒,利湿退黄之法,用茵陈四苓散加减。西医以护肝、补能等处理,黄疸愈深,精神愈差,第三天出现神志模糊,循衣摸床,撮空理线,烦躁谵语,不饮不食,渐至神志不清,狂躁不安,拟诊为“急重肝”、“肝昏迷前期"。中医诊断为“急黄’’,仍坚持中西医结合治疗。清洁洗肠,每日二次,均无大便。其舌苔黄燥,脉数有力,腹部虽无胀满,但隐隐约约有碍手之物,且患儿父母诉其已七日未大便,故辨证为阳明实热、燥屎内结。即投大承气汤一剂。5小时后间断解出如桃核大燥屎六枚,坚硬如石,次日神志清楚,言语正常,并欲饮食,黄疸亦渐渐消退。(新中医1990~(12)~45)
       按语:腑热浊毒,壅滞肝胆,胆汁不循常道,而致急黄;上扰神明而致神昏发狂。《伤寒论))212条:“若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安……但发谵语者,大承气汤主之。’’故与大承气汤原方,通其腑而黄自去,彻其热而神自清。
       十、遗尿
       秦亮医案:患儿,女,8岁4个月,于1987年8月2日初诊。二年来睡中遗尿,一夜三四次,甚则五六次,每因腹胀便秘而遗尿加重,曾服缩泉丸及桑螵蛸散数十帖,治疗罔效。平素小便臊臭,色黄量少,大便干燥,三四日一行,面赤唇红,舌苔薄黄,脉滑数。证属里热炽盛,大肠腑气失畅,肺气失宣,以致膀胱气化失职。拟方通腑缩泉,大承气汤加味治之。处方:
       厚朴10克,枳实10克,生大黄8克(后下),芒硝6克(冲服),桑螵蛸10克,益智仁10克,炙甘草6克。
       服药一帖,大便畅通,解稀大便五六次,小便气味明显改善,色亦转清,当天夜间遗尿减至二次,原方继进一帖,遗尿已止。转投益气养阴剂,以善其后,随访半年,遗尿未作。(天津中医1989;(5):45)
       按语:肺“通调水道,下输膀胱,与大肠相表里。本案遗尿由于膀胱气化失司,气化失司由于肺通调水道失职,通调水道失职由于肺气宣降失常,宣降失常由于腑气不通,腑气不通由于大肠燥热结聚,层层相因,屈曲成疾。其辨识眼目是:遗尿每因腹胀便秘而加重。故治以通腑为主,兼用缩泉之药,前后同治,此“间者并行”之法也。
       十一、痢疾
       李素卿医案:寇某,男,11岁,1985年9月8日初诊。患儿持续高热8小时,伴阵发性腹痛,恶心、呕吐1次,而来就诊。曾有不洁饮食史。体温40.2℃,痛苦表情,舌尖红,苔黄腻?咽不充血,心肺正常,下腹压痛,以左下腹较为明显,可触及条索状物。大便常规:白细胞10~15,诊为“痢疾’’。证属食积内停,生湿化热,湿热挟滞,互阻肠胃,通降失司。治宜通腑导滞,清热利湿。方用大承气汤:
       生大黄10克(后下),玄明粉10克(冲服),枳实6克,厚朴6克。1剂,水煎服。
       复诊:昨天药后,第1次大便开始为脓血便,后为稀便,以后连续3次水样便,量多,其味臭秽,入暮身热已解,夜间再未解大便,已能上学。(广西中医药1987~(2)~11)
       按语:《幼科发挥》云:“无积不成痢“痢不问赤白,皆从积治,湿热者,食之所生也"。大承气汤清热导滞,荡涤肠胃之功甚着,可加速毒邪外出,积滞去,湿热清,痢下自止。所谓“痢疾不怕当头下”,此“通因通用"之法也。
       十二、咳嗽
       熊寥笙医案:张某.男,3岁。患儿受凉伤食,发热汗出,气逆咳嗽,病已七日。曾服疏表理肺之剂数剂,病仍不解,每日午后壮热尤甚,彻夜咳嗽不休,不能合目。小便黄少,大便秘结三日。舌苔微黄而燥,指纹色紫,脉滑数。此表邪不解,入里化热,而成阳明燥实之候。当上病下取,釜底抽薪,急下存阴以拯津液,宜大承气汤急下之。
       大黄6克,枳实3克,厚朴6克,芒硝6克,玄参3克,甘草3克,水煎服。
       上方服1剂,当晚咳嗽大减,能食入睡,翌晨得大便,下燥粪一次,午。后咳嗽,高热亦平,竟1剂收功。(重庆医药1975;(5):85)
       按语:肺与大肠相表里,肺气肃降有助大肠传导;反之,大肠传导亦有助于肺气肃降。今燥屎内结.大肠传导失常?肺气不降,故便闭而咳嗽。此先病为本?后病为标。惟上病下取,釜底抽薪,通下燥实,使肺气肃降则咳嗽自愈。
       十三、风火牙痛
       王国勤医案:张某某,女23岁。于1988年2月患牙痛,头痛头昏,不思饮食,痛不得眠。检查:牙无龋齿,左下第1、第二磨牙牙龈红肿充血,予青霉素、庆大霉素、安痛定注射五天无效,要求中药治疗。询知病人腹胀,四天没解大便,腹下可扪及硬结粪块。中医辨证:热结阳明、风火牙痛。即用大承气汤2剂,服第一剂后解下燥屎十余枚?腹胀大减,牙痛减轻,得眠;第2剂后续之泻下恶臭大便,周身舒服,牙痛止,告愈。(新中医l990;(3):44)
       按语:阳明腑实之火牙。手阳明经入下齿,足阳明经入上齿。腑浊热毒循经上攻而牙痛不得眠也。大承气汤清泻阳明,釜底抽薪,腑通热降,牙痛可愈。
       十四、咽痛
       秦亮医案:余某,男,5岁,于1987年9月4日初诊。其母代诉:咽痛3天,在当地医院予肌注青霉素、口服六神丸治疗,效果不显。刻下吞咽不利,喉核红肿,不咳,口臭,烦渴喜冷饮,纳少,小便色黄,大便干结,4日未行,舌质红、苔黄厚,脉滑数。查:体温38.6U,咽部充血,两侧扁桃体I。肿大。血检:白细胞12400'中性74,淋巴26。治宜通腑泻火,方选大承气汤:
       生大黄8克(后下),厚朴、枳实各10克,芒硝6克(冲服)。
       1帖后泻下热臭便4次,热度正常,咽痛明显减轻,饮食见增,前方去芒硝,加玄参、麦冬各10克,继进1帖而收功。(陕西中医1989)
       按语:《素问?太阴阳明论》日:“地气通于胃"、“咽主地气”,盖咽乃胃之门户也。胃肠燥热结聚,则致咽痛而肿'吞咽不利。治用大承气泻去胃肠燥实,以解门户火热之煎,自当肿消痛止。
       十五、口疮
       秦亮医案:陆某,女5岁,于1987年10月29日初诊。病起3日,舌尖及颊内见有7枚黄白色的溃烂点,大小不等,疼痛拒食?烦躁,口臭流涎,溲赤便秘,舌红、苔黄腻,脉滑数,体温37?5"C'曾用西药治疗罔效。血检:白细胞10600,中性72,淋巴28。治宜通腑泻火,方投大承气汤。药服1帖,解稀便5次,其味热臭,烦躁止'口臭除.前方去大黄、芒硝,加连翘10克,川连1?5克,继服1帖'口疮已愈。(陕西中医)
       按语:口疮发于胃肠燥热者,临床较为常见。燥热不去'胃肠不通,则口疮每反复发作不愈,临床用承气汤治疗有较好疗效。久治不愈之口疮,亦可考虑使用本法。
       十六、头痛头晕
       覃海能医案:陈某,男,59岁,1983年7月13日入院。头痛且胀2天。1977年以来血压波动在150~170/90~98毫米汞柱,时觉头晕而胀,平时间歇自服复方罗布麻等药。前晚因暴饮,头痛且胀,口苦口干,纳呆,腹胀眠差,大便3日未解,小便短赤。检查:血压192/110毫米汞柱。痛苦病容,面红体壮,腹胀拒按?口气臭秽,舌红苔粗黄,脉弦数。西医诊断:原发性高血压。中医辨证,阳明腑证,肝火上扰。专用中药治疗,治宜先攻下实热。方选大承气汤:
       大黄15克,厚朴12克,枳实15克,芒硝10克。1剂。煎取250毫升,分2次服。
       次日解稀烂便数次,腹胀大减,血压降至132/94毫米汞柱,后改用平肝潜阳法调治。于第7天症状消失而出院。(广西中医药1985)
       按语:阳明腑实?浊热挟肝火上攻头目,致头痛眩晕且胀。观本案便秘溲赤,腹胀拒按,舌脉俱为热实,乃腑实已成。故用大承气汤泻下阳明腑实,得令肝火假胃肠之腑随之泄出,釜底抽薪,火炎顿挫,则痛、眩自消,头目清爽矣。
       十七、低热
       樊文有医案:李某,女,40岁,1985年4月就诊。患者间断性低热年余,发热多在下午3时许,有时夜间亦作,体温37~C至38℃之间,曾按阴虚治疗而无效。内服消炎药(土霉素、四环素,磺胺)和中药清热剂,其热可停,五六日或十余日复作,用攻下剂可使发作间隔时间延长。由于时间已久,其效不显,改为输液,其热也可暂停,如此反复年余,多次检查原因不明。来郑再查,除胆囊收缩功能差外,无异常发现,邀余诊治。症见低热37.5C,口干舌燥,食少不馨,心烦腹满,大便秘结,三至五日一次,有时下硬粪数枚,入梦则喃喃自语,如见鬼状,舌红苔黄,脉沉实有力。根据《伤寒论》212条“不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热’’为阳明腑实证的论述,予以大承气汤一剂。处方:
       大黄12克(后下),芒硝15克(沸化),厚朴12克,枳实9克。
       服药后2小时许,腑气转动,肠鸣漉漉,大便日行八次'所下之物,为污浊之水和硬粪。陈积已除,脉静身和,其病获愈。(河南中医)
       按语:潮热有虚、实之分,本案为燥热结聚所致,实也。长期低热,津液耗伤,易致燥热结聚,当其经气旺时而外张,是发潮热。汪苓友说:“日晡所发潮热者,腑实燥甚,故当其经气旺时发潮热也。"燥结成实,腑气不通,则见大便秘结,腹满食少;邪热上扰神明则心烦,甚则寐梦自语,如见鬼状,正所谓“谵语由便硬,便硬由胃燥'胃燥由津少,层层相因,病情显著"(徐灵胎语)。治当以大承气汤通腑泻实,急下存阴,则低热自除。
       十八、痒疹(荨麻疹)
       陆安铝医案:周某某,男,46岁,1973年11月13日诊。因食鱼蟹,当夜全身出现大小不等淡红皮疹,搔痒难忍,伴有发热、头晕、纳呆、腹痛、舌红苔黄腻,脉弦数,诊为荨麻疹后,用扑尔敏等药未效,即以大承气汤攻下:
       生大黄(后下)、元明粉(冲)各12克,枳实、制川朴各9克。
       1剂后,泻下稀便,疹块顿时大减;次日再进1剂而愈。(浙江中医杂志1983)
       按语:荨麻疹成因较多,风热、风寒、饮食、药物,皆可引起。对于药、食所致者,每以承气辈取效,尤以热邪蕴结胃腑者更为适宜'
       每在泻后疹消。
       【补述】本方以承气命名,取其有泻热结,承顺胃气之下行,可使塞者通,闭者畅之意。正如吴瑭在《温病条辨》中说:“承气者'胃气也。盖胃之为腑,体阳而用阴,若在无病时,本系自然下降,今为邪气蟠踞于中,阻其下降之气,胃虽自欲下降而不能,非药力助之不可'故承气汤通胃结,救胃阴,仍系承胃腑本来下降之气,故汤名承气。

648

主题

1738

回帖

6540

积分

专家顾问

积分
6540
 楼主| 发表于 2023-12-20 08:14:13 | 显示全部楼层
医案:一、阳明之邪闭结喉痹卒喑

陈某,女,55岁,农场职工,于1998年6月20日即诊。几天前因感冒发热,经西医西药治疗,表证虽除,但又失音不能言。诊时见躁急病容,面红,舌苔黄赤,脉沉迟有力。此为热邪郁伏阳明,痰热交阻,气道不通,声音卒然嘶哑。遂投以大承气汤:大黄10g(后下),厚朴10g,枳实10g,芒硝15g(冲服)。第一剂服后,当天夜间3点多钟排便3次,翌日神清气爽,喉中已可出声,但说话仍觉费力。药已中病,照原方再进2剂,服后发声正常,告愈。

  《内经》云:“足阳明之别,上络头项,会诸经之气,下络喉嗌,其病气逆则喉痹卒喑。”阳明居于中土,称之水谷之海,滋养四肢百骸。六淫之邪侵犯腠理,入伏阳明,阳明胃气逆而上升,薰蒸咽喉,致使喉痹卒喑。丹溪曰:“咽喉为一身之总要,与胃相接。”出现上燥下结,其标在喉,其本在于阳明之腑。《内经》中的杂病篇曰:“喉痹不能言,取其阳明。”大承气汤有攻关夺隘之功,大黄攻下除实;芒硝润燥攻坚;厚朴除满行气;枳实消痰破结。可摧陈致新,流通脏腑经络气血,使咽喉邪热痰火往下驱出。

  二、痰湿内生脏腑燥热

  王某,女,18岁,学生,曾被诊为皮质醇增多,内分泌失调。2001年4月初诊。一年多来月经未至,大便秘结,数天一行,宛如羊矢。食欲增加,肢端肥胖,疲倦思卧,思维能力减退,身上长疖疮,口周出胡须,被迫休学,神情忧郁有自卑感。诊时观其虚胖怠言,有惺忪之态,舌燥裂苔白,脉大而弱。辨为脏腑燥热,治以大承气汤:大黄10g(后下)、厚朴10g、枳实10g、芒硝10g(冲服),3剂后大便急下水样,一周后月经来潮,后来改为“逍遥散”调服15天,随后每月经期按时而至,大便每日可解,食欲正常,形体健实,胡须慢慢消失。

  脾失健运,痰湿内生;痰气薰淫肌肤,气血瘀阻致生疖疮;内分泌紊乱,机能亢进,食欲增加出现虚胖;脾土受痰扰,困而多寐;痰热炽盛反侮肝木,雄激素增多,经水阻遏不来;大便燥结,舌燥苔白,乃阳明腑痰热,灼伤真阴。投予大承气汤通结排便,使热邪痰火从便而解。

  三、肠痈腑实气机阻滞咳嗽

  文某,女,28岁,农民,2002年5月初诊。素有慢性阑尾炎史,近来出现咳嗽,声重气急,痰黄稠胸痛,日重夜轻。曾用抗生素治疗未效,转中医诊治。诊时有麦氏点压痛,面色红赤,脉数有力,舌苔薄腻而黄,大便秘结。投以大承气汤加减:大黄10g(后下),枳实10g,厚朴10g,败酱草15g,桃仁10g,蒲公英15g,紫花地丁15g,陈皮5g,杏仁10g,金银花10g,连翘15g,红藤20g,薏米20g。服5剂后咳嗽减退,效不更方,再服10剂,不但咳嗽痊愈,肠痈也随之消失。

 四、阳明腑实导致气滞血凝,产生瘀血停滞肠内,聚为肠痈。由于肠痈未除,邪热向上蒸熬,影响肺气宣发肃降,造成胸闷咳嗽,《内经》曰:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”,投大承气汤加减,泻其阳明腑实,消肿化瘀,邪热下降,气机顺畅,咳嗽自然而愈。

1.杨某某,女,32岁,护士,第二胎怀孕8个月,5天来不进饮食,满腹疼痛,大便9天不解,双下肢不能支撑人体下床活动,卧床1周余,经人介绍,邀吾会诊,1987年8月12日,吾到患者家中,见患者卧床不起,病人痛苦面容,脸色潮红,腹痛难忍,已九日未更衣,烦躁不安,手足躁扰,时有谵语,发热(T38.5°C),血压:120︱86mmHg,口干,舌质红无津,脉弦紧,问病史时,曾用开塞路无效,平素身体健康,心血管糸统无异常,家属本想送上级医院治疗,但患者拒绝,我卫生院西医建议转大理市二院治疗,我认为此病例虽病情危重,但俱备痞、满、燥、实之大承气汤证,不须转院,便处以大黄15g芒硝30g﹙冲服﹚枳实15g厚朴15g生甘草5g水煎分3次服,于次日早晨,大便如羊屎,约有半痰盂钳,腹痛大减,体温正常,上述诸症均减,患者安静入睡,二日后,患者能下床活动,能进饮食,二月后顺产一女婴,女孩现已工作。

2.李某某,女,16天,顺产5天内大便数次,余无异常,尔后不明不因无大便10日,呼吸困难,5天前患儿由大理市二院妇产科转儿科治疗,院方已多次下病危通知,患儿父亲是我院职工,1992年5月12日患儿父亲邀余到大理市二院儿科抱回患儿(患儿西医已无法救治,院方通知家属放弃治疗,),当晚12点多到大理市二院儿科时,患儿呼吸困难,无大便10日,腹胀大,昏迷不醒,大理市二院儿科西医曾用多种方法治疗,但未凑效,院方准备放弃治疗,患儿家属亦无望,准备抱回患儿,待我看完病历和查看患儿病情后,我认为此病例虽病情危重,但俱备痞、满、燥、实之大承气汤证,不须放弃治疗,便处以大黄5g芒硝5g﹙冲服﹚枳实5g厚朴5g莱菔子5g生甘草5g水煎分3次服(我亲自连夜回我大理市中医院配药、煨药),于次日早晨,大便如羊屎,约有半痰盂钳,随后体温正常,上述诸症均减,5天后患儿各项体征正常出院。现李某某已上大学。

 3.李某某,女,50岁,教师,曾患胆结石、胆囊炎(未做手术),扩张性心肌病,由于病痛纵身,活动量少,近日不思饮食,腹胀痛,七天未大便,发热(T38),汗出,面色潮红,烦躁不安,手足躁扰,口干,舌红苔黄,脉洪实,血压正常范围,异常心电图,西医诊为急性肠梗阻,2005年1月26日住大理州医院普外科保守治疗,疗效不佳,邀余诊治,我认为此病例虽急性肠梗阻,但俱备痞、满、燥、实之大承气汤证,不须手术,便处以大黄15g芒硝30g﹙冲服﹚枳实15g厚朴15g生甘草5g水煎分3次服,于次日早晨,大便如羊屎,约有半痰盂钳,腹痛大减,体温正常,上述诸症均减,患者安静入睡,二日后,患者能进饮食,五日后出院,现健在。

 五、 大承气汤虽有伤正之弊,但往往能救人于顷刻之间,是以临床一直沿用不断,并有所发展和创新,如:清代吴鞠通创增液承气汤、牛黄承气汤、宣白承气汤等广泛应用于临床,现代药理研究证明:大黄具有祛瘀生血、泻下通便改善血管脆性,使纤维蛋白原增加,增强血管的收宿性,促进骨髓制造血小板,促进凝血及保护胃肠粘膜屏障,增强肠蠕动的功能;芒硝具有泻下作用和消炎作用;厚朴具有抑菌和保肝作用;枳实具有对子宫兴奋作用,兴奋平滑肌和升压作用。上述三例病例正是辨证准确、用药得当,有是证、用是药、投是方,是故如桴击鼓。大承气汤还可广泛应用于急性胰腺炎、急性囊尾炎、流行性出血热等急腹症。

●大承气汤配服安宫牛黄丸治疗脑溢血,症见阳明腑实出现神昏谵语,躁动不宁等症。

●大承气汤加苏叶30g,治疗肠梗阻屡攻而不下,形成硬结,故加此松解之。

●大承气汤加菖蒲12g,郁金15g,莲子心12g,治疗热结腑实之高热、神昏、谵语。

●大承气汤去厚朴易鸡内金30g,配海金沙30g,瞿麦18g,滑石20g,琥珀10g,金钱草40g,治疗肾结石。

 1.病例1 患者,男,42岁。素体健康,只因外出助工,暴食后强力劳作,开始腹部小痛,稍有胀感,夜间腹痛剧烈,恶心,微恶寒,自认与受凉有关,服理中暖胃药,不见好转。翌日,腹痛依然阵作,压痛,反跳痛,不大便,不排气,恶心呕吐,吐物为腐败宿食,臭秽难闻,按脉沉迟,急诊入院。腹透:诊为完全性肠梗阻。建议手术,病人坚持保守治疗。刻诊:痛苦病面,急腹症体征已具,口干苔褐少津。

辨证:肠管燥结,腑气不通。

治法:通腑行气,峻下结实。

方药:大承气汤加味。

组成:大黄15g,芒硝6g(烊化),枳实18g,厚朴30g,广木香15g,槟榔片18g,苏叶30g(后下),水煎分2次温服。

复诊:服1剂后,肠见鸣动,小有矢气,腹痛稍缓,仍胀痛拒按,效不更方,续服1剂,便下粪团硬块,痛失,按腹松软,脉见虚缓,后以越菊、保和丸调治而安。

2. 患者,男,36岁。素有不欲饮水,亦不口渴,体质健康,从无病恙。一日夜突发腹痛,辗转不安,额出冷汗,面色苍白,手足欠温,急诊入院。B超示:右肾结石,有少量积水。尿检:红细胞(+),少量白细胞。刻诊:痛苦面容,色苍不荣。体征:肾区叩击痛,向前阴放射。腰部酸坠,卧不敢动,体位稍有不适即疼痛剧作,舌红苔微黄,脉弦细,重按涩滞。

辨证:肾经虚热,熬石宿肾。

治法:补肾泄火,通降排石。

方药:大承气汤加减。

组成:大黄15g,芒硝5g(烊化),枳实15g,海金沙30g,滑石18g,瞿麦30g,金钱草40g,琥珀9g,冬葵子30g,鸡内金30g,石韦25g,牛膝30g。1.5剂/日,分早午晚3次温服。服药后多饮水,配合适当跳跃活动或小跑,震动结石下排。

复诊:药服5剂,肾区绞痛渐缓,自身活动尚可,痛苦面容改观。依上方连服7剂,肾区绞疼消失,惟有腰酸感,饮食生活正常。

六、大承气汤证 热利案
刘渡舟医案:李x x,男,35岁。病下利腹痛,肛门灼热如火烙,大便后重难通。曾自服“十滴水”,腹痛当时得以减缓,下利3日未作。至第四天,腹痛又发,较前更严重,里急后重,下利皆为红白粘液,有排泻不尽之感。以手按其腹,疼痛叫绝。脉沉有力,舌苔黄厚。其证始于胃肠积热,乃葛根芩连汤证,反服“十滴水”热性之品,使邪热凝结不开,以致气血腐化为红白之利。治当通因通用,荡涤胃肠积滞以推陈致新。
大黄10克 元明粉10克 枳实10克 厚朴10克 滑石10克 青黛3克甘草3克。服药一剂后,大便泻下粘秽数次,诸症随即而愈。
【解说】仲景立大承气汤是为治疗阳明病腑气不通,燥屎内结而设。所谓“燥屎”指的是大便干燥,坚硬成球如羊屎,这反映了燥热邪气伤津,糟粕凝结,嵌顿于肠内而不得排出体外。所以,一般来说,必须具备腹部痞满疼痛,大便燥坚与潮热的证候特点。大承气汤具有泻热软坚,荡涤胃肠,攻逐六腑的作用,其力甚大,不但燥屎内结必用之,凡秽浊邪气凝结不开,腑气不利时也可用之。如本案治疗热利,抓住“以手按其腹,疼痛叫绝”这一特点,参合舌脉,非荡涤胃肠积滞不能取功,故用大承气汤一剂而效。前人吴又可对此独具见识,他说:“承气本为逐邪而设,非专为结粪而设也。必侯其粪结,血液为热所搏,变证迭起,是犹养虎遗患,医之咎也。况多有溏粪失下,但蒸作极臭,如败酱,或如藕泥,临死不结者。但得秽恶一去,邪毒从此而消,脉证从此而退,岂徒孜孜粪结而后行哉”?

648

主题

1738

回帖

6540

积分

专家顾问

积分
6540
 楼主| 发表于 2023-12-20 08:16:14 | 显示全部楼层
【胡希恕医案与临证心得】
    岳某,男,67岁。初诊日期1965年7月3日:恶寒发热5天,伴头痛、咳嗽、吐黄痰,体温39.5℃。曾服桑菊饮加减(桑叶、菊花、连翘、薄荷、杏仁、桔梗、荆芥、芦根、黄芩、前胡、枇杷叶等)2剂,热不退。经X线检查,诊断为左肺上叶肺炎。又用银翘散加减2剂,汗出而热仍不退。又予麻杏石甘汤加减1剂,汗大出而热更高,体温41.1℃。请胡先生会诊时 症见汗出,烦躁不宁,时有谵语,咳嗽吐黄痰,腹胀,大便5日未行。舌红苔黄腻,脉弦滑数。胡先生认为证属阳明里实证,为大承气汤方证,药用:大黄(后下)12g,厚朴18g,枳实12g,芒硝(分冲)15g。

结果:上药服1剂,大便通4次,热退身凉。余咳嗽吐黄痰,继与小柴胡加杏仁、桔梗、生石膏、陈皮,服3剂而愈。

本方证多见于肺炎2~3日后,此为阳明里实热证,老年人更为多见。肺炎呈现本方证,实热已达一定程度,又非此方不能救治。故当遇本方证时千万不能迟疑,要当机立断处方用药,要知不当用而用和当用而不用,均足以误人性命,关键所在须辨清方证。

【解读赏析】吴昆《医方考》谓:“伤寒阳邪入里,痞、满、燥、实、坚全俱者,急以此方主之。调味承气汤不用枳、朴者,以其不作痞满,用之恐伤上焦虚无氤氲之元气也;小承气汤不用芒硝者,以其实而未坚,用之恐伤下焦血分之真阴,谓不伐其根也。此则上中下三焦皆病,痞、满、燥、实、坚皆全,故主此方以治之。厚朴苦温以去痞,枳实苦寒以泄满,芒硝咸寒以润燥软坚,大黄苦寒以泄实去热。”《伤寒论》中所治证候凡十九条,治疗范围广泛,但 以伤寒邪传阳明之腑,入里化热,与肠中燥屎相结而成之里热实证 为主治重点。由于 实热与积滞互结,浊气填塞,腑气不通,故大便秘结,频转矢气,脘腹痞满疼痛,里热消灼津液,糟粕结聚,燥粪积于肠中,故腹痛硬满而拒按。热邪盛于里,上扰心神,故见谵语。四肢禀气于阳明,阳明里热炽盛,蒸迫津液外泄,则手足;然汗出。热盛伤津,燥实内结,故见舌苔黄燥,甚或焦黑起刺,脉沉实。

“热结旁流”,是因里热炽盛,燥屎结于肠中不得出,但自利清水,色青而臭秽不可闻,并见脐腹部疼痛,按之坚硬有块;热灼津液,阴精大伤,不能上承,故口燥咽干,舌苔焦黄燥裂。若实热积滞闭阻于内,阳气受遏,不得达于四肢,则可见热厥之证;热盛于里,阴液大伤,筋脉失养,又可出现抽搐,甚至胸满口噤,卧不着席,足挛急之痉病;如邪热内扰,则可见神昏,甚至发狂。诸症症状虽异,病机则同,皆由实热积滞内结肠胃,热盛而津液大伤所致。此时宜急下实热燥结,以存阴救阴,即“釜底抽薪,急下存阴”之法。方中大黄泻热通便,荡涤肠胃,为君药。芒硝助大黄泻热通便,并能软坚润燥,为臣药,二药相须为用,峻下热结之力甚强;积滞内阻,则腑气不通,故以厚朴、枳实行气散结,消痞除满,并助硝、黄推荡积滞以加速热结之排泄,共为佐使。

曹公颖甫,其《经方实验录》记,大承气汤证其一,方左病延二候,阙上痛,渴饮,大便八日不行,脉实,虽今见心痛彻背,要以大承气汤主治。生大黄12g后入,小枳实12g,厚朴3g,芒硝7g后入,全瓜蒌15g。拙巢注:下后胸膈顿宽,唯余邪未尽,头尚晕,乃去硝黄,再剂投之,即愈。

曹先生善用诸承气汤,历年治阳明实证,十九痊愈。

大承气汤证其二,病头痛,干呕,服吴茱萸汤,痛益甚,眠则稍轻,坐则满头剧痛,咳嗽引腹中痛,按之,则益不可忍,身无热,脉微弱,但恶见火光,口中燥,不类阳明腑实症状。盖病不专系肠中,而所重在脑,此张隐庵所谓阳明悍热之气上循入脑之证也。按即西医所谓脑膜炎之类。及其身无热,脉微弱之时,而急下之,所谓釜底抽薪也。若身有大热,脉大而实,然后论治,晚矣。生大黄9g,芒硝9g,枳实12g,厚朴3g。按若华女士服本方后约3小时,即下,所下非燥矢,盖水浊也,而恙乃悉除,不须再诊。

阳明证之头痛,其始则在阙上,甚则满头皆痛,不独承气汤证有之,即白虎汤证亦有之。

大承气汤证其三,予尝诊江阴街肉庄吴姓妇人,病起已六七日,壮热,头汗出,脉大,便闭,七日未行,身不发黄,胸不结,腹不胀满,唯满头剧痛,不言语,眼张,瞳神不能瞬,人过其前,亦不能辨,证颇危重。余曰:目中不了了,睛不和,燥热上冲,此《阳明篇》三急下证之第一证也。不速治,病不可为矣。于是遂书大承气汤方与之。大黄15g,枳实10g,厚朴6g,芒硝10g。并嘱其家人速煎服之,竟1剂而愈。

曹颖甫曾曰:“恽铁樵治王鹿萍子脑膜炎,用羚羊角犀角奏效,此王鹿萍子亲为予言之。证以佐景所言,益复可信。足见治危急之证,原有经方所不备,而借力于后贤之发明者,故治病贵具通识也。”

大承气汤证其四,陈姓少年住无锡路矮屋,年十六,幼龄丧父,唯母是依,终岁勤劳,尚难一饱。适值新年,贩卖花爆,冀博微利。饮食失时,饥餐冷饭,更受风寒,遂病腹痛拒按,时时下利,色纯黑,身不热,脉滑大而口渴。家清寒,无力延医。经十余日,始来求诊。察其证状,知为积滞下利,遂疏大承气汤方,怜其贫也,并去厚朴。计大黄12g,枳实12g,芒硝10g。书竟,谓其母曰:倘服后暴下更甚于前,厥疾可。其母异曰:不止其利,反速其利,何也?余曰:服后自知。果1剂后,大下3次,均黑粪,干湿相杂,利止而愈。此《金匮》所谓宿食下利,当有所去,下之乃愈,宜大承气汤之例也。

大承气汤证其五,《伤寒论》曰:“厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤。”按寒郁于外,热伏于里,则其证当侯阳热渐回而下之,俾热邪从下部宣泄,而病愈矣。若发其汗,则胃中液涸,胆火生燥,乃一转为阳明热证,为口伤烂赤所由来。此正与反汗出,而咽痛,喉痹者,同例。由其发之太过,而阳气上盛也。此证余向在四明医院亲见之。其始病,余未之见,及余往诊,已满口烂赤。检其前方,则为最轻分量之桂枝汤,案中则言恶寒。夫病在太阳而用桂枝,虽不能定其确当与否,然犹相去不远。既而病转阳明,连服白虎汤五剂,前医以为不治。用大承气汤,日1剂,五日而热退。

如上案按及述及评,足资参阅,

648

主题

1738

回帖

6540

积分

专家顾问

积分
6540
 楼主| 发表于 2023-12-20 08:18:48 | 显示全部楼层
一、病例举隅

杨某某,女,32岁,护士,第二胎怀孕8个月,5天来不进饮食,满腹疼痛,大便9天不解,双下肢不能支撑人体下床活动,卧床1周余,经人介绍,邀吾会诊,1987年8月12日,吾到患者家中,见患者卧床不起,病人痛苦面容,脸色潮红,腹痛难忍,已九日未更衣,烦躁不安,手足躁扰,时有谵语,发热(T38.5°C),血压:120︱86mmHg,口干,舌质红无津,脉弦紧,问病史时,曾用开塞路无效,平素身体健康,心血管糸统无异常,家属本想送上级医院治疗,但患者拒绝,我卫生院西医建议转大理市二院治疗,我认为此病例虽病情危重,但俱备痞、满、燥、实之大承气汤证,不须转院,便处以大黄15g芒硝30g﹙冲服﹚枳实15g厚朴15g生甘草5g水煎分3次服,于次日早晨,大便如羊屎,约有半痰盂钳,腹痛大减,体温正常,上述诸症均减,患者安静入睡,二日后,患者能下床活动,能进饮食,二月后顺产一女婴,女孩现已工作。

 二、病例举隅

李某某,女,16天,顺产5天内大便数次,余无异常,尔后不明不因无大便10日,呼吸困难,5天前患儿由大理市二院妇产科转儿科治疗,院方已多次下病危通知,患儿父亲是我院职工,1992年5月12日患儿父亲邀余到大理市二院儿科抱回患儿(患儿西医已无法救治,院方通知家属放弃治疗,),当晚12点多到大理市二院儿科时,患儿呼吸困难,无大便10日,腹胀大,昏迷不醒,大理市二院儿科西医曾用多种方法治疗,但未凑效,院方准备放弃治疗,患儿家属亦无望,准备抱回患儿,待我看完病历和查看患儿病情后,我认为此病例虽病情危重,但俱备痞、满、燥、实之大承气汤证,不须放弃治疗,便处以大黄5g芒硝5g﹙冲服﹚枳实5g厚朴5g莱菔子5g生甘草5g水煎分3次服(我亲自连夜回我大理市中医院配药、煨药),于次日早晨,大便如羊屎,约有半痰盂钳,随后体温正常,上述诸症均减,5天后患儿各项体征正常出院。现李某某已上大学。

  三、病例举隅

李某某,女,50岁,教师,曾患胆结石、胆囊炎(未做手术),扩张性心肌病,由于病痛纵身,活动量少,近日不思饮食,腹胀痛,七天未大便,发热(T38),汗出,面色潮红,烦躁不安,手足躁扰,口干,舌红苔黄,脉洪实,血压正常范围,异常心电图,西医诊为急性肠梗阻,2005年1月26日住大理州医院普外科保守治疗,疗效不佳,邀余诊治,我认为此病例虽急性肠梗阻,但俱备痞、满、燥、实之大承气汤证,不须手术,便处以大黄15g芒硝30g﹙冲服﹚枳实15g厚朴15g生甘草5g水煎分3次服,于次日早晨,大便如羊屎,约有半痰盂钳,腹痛大减,体温正常,上述诸症均减,患者安静入睡,二日后,患者能进饮食,五日后出院,现健在。

  四、体会

大承气汤虽有伤正之弊,但往往能救人于顷刻之间,是以临床一直沿用不断,并有所发展和创新,如:清代吴鞠通创增液承气汤、牛黄承气汤、宣白承气汤等广泛应用于临床,现代药理研究证明:大黄具有祛瘀生血、泻下通便改善血管脆性,使纤维蛋白原增加,增强血管的收宿性,促进骨髓制造血小板,促进凝血及保护胃肠粘膜屏障,增强肠蠕动的功能;芒硝具有泻下作用和消炎作用;厚朴具有抑菌和保肝作用;枳实具有对子宫兴奋作用,兴奋平滑肌和升压作用。上述三例病例正是辨证准确、用药得当,有是证、用是药、投是方,是故如桴击鼓。大承气汤还可广泛应用于急性胰腺炎、急性囊尾炎、流行性出血热等急腹症。

本文来源:健康必读·中旬刊      作者:李育明

附:大承气汤证临床新用解析
出处  汉·张仲景《伤寒论》

治法  峻下热结,急下存阴。

方药  组成大黄4两(酒洗),厚朴半斤(炙,去皮),枳实5枚(炙),芒硝3合。

服法与禁忌   上1味,以水1斗,先煮四物,取5 L,去滓,内大黄,更煮取2 L,去滓,内芒硝,更上微火一二沸,分温再服,得下,余勿服。

  经方新用

●大承气汤配服安宫牛黄丸治疗脑溢血,症见阳明腑实出现神昏谵语,躁动不宁等症。

●大承气汤加苏叶30g,治疗肠梗阻屡攻而不下,形成硬结,故加此松解之。

●大承气汤加菖蒲12g,郁金15g,莲子心12g,治疗热结腑实之高热、神昏、谵语。

●大承气汤去厚朴易鸡内金30g,配海金沙30g,瞿麦18g,滑石20g,琥珀10g,金钱草40g,治疗肾结石。

  典型医案

病例1 患者,男,42岁。素体健康,只因外出助工,暴食后强力劳作,开始腹部小痛,稍有胀感,夜间腹痛剧烈,恶心,微恶寒,自认与受凉有关,服理中暖胃药,不见好转。翌日,腹痛依然阵作,压痛,反跳痛,不大便,不排气,恶心呕吐,吐物为腐败宿食,臭秽难闻,按脉沉迟,急诊入院。腹透:诊为完全性肠梗阻。建议手术,病人坚持保守治疗。刻诊:痛苦病面,急腹症体征已具,口干苔褐少津。

辨证:肠管燥结,腑气不通。

治法:通腑行气,峻下结实。

方药:大承气汤加味。

组成:大黄15g,芒硝6g(烊化),枳实18g,厚朴30g,广木香15g,槟榔片18g,苏叶30g(后下),水煎分2次温服。

复诊:服1剂后,肠见鸣动,小有矢气,腹痛稍缓,仍胀痛拒按,效不更方,续服1剂,便下粪团硬块,痛失,按腹松软,脉见虚缓,后以越菊、保和丸调治而安。


病例2 患者,男,36岁。素有不欲饮水,亦不口渴,体质健康,从无病恙。一日夜突发腹痛,辗转不安,额出冷汗,面色苍白,手足欠温,急诊入院。B超示:右肾结石,有少量积水。尿检:红细胞( ),少量白细胞。刻诊:痛苦面容,色苍不荣。体征:肾区叩击痛,向前阴放射。腰部酸坠,卧不敢动,体位稍有不适即疼痛剧作,舌红苔微黄,脉弦细,重按涩滞。

辨证:肾经虚热,熬石宿肾。

治法:补肾泄火,通降排石。

方药:大承气汤加减。

组成:大黄15g,芒硝5g(烊化),枳实15g,海金沙30g,滑石18g,瞿麦30g,金钱草40g,琥珀9g,冬葵子30g,鸡内金30g,石韦25g,牛膝30g。1.5剂/日,分早午晚3次温服。服药后多饮水,配合适当跳跃活动或小跑,震动结石下排。

复诊:药服5剂,肾区绞痛渐缓,自身活动尚可,痛苦面容改观。依上方连服7剂,肾区绞疼消失,惟有腰酸感,饮食生活正常。

  按语

《伤寒论》中的三承气汤是阳明腑实证的名方,确有斩关夺将,立挽急证的显著效果,虽方中药简,但力专效宏,可谓一大特色,后世临证遇胃肠有形之邪,结滞不通,腑气不行,积痹壅塞之证,可一荡而去之,真可效焉。

习医者,一谈到三承气,即知大、小、调胃,三方有何异用,当加辨别。临证中见痞、满、燥、实、坚俱全者,投服大承气;燥、实、坚而不痞满者,调胃承气汤主之;痞、满、实而不燥坚者,小承气汤主之。区别使用,每见卓效。


调胃承气汤是治实热在胃,兼顾治肠;若胃膈炽热,烦闷懊忱,热燔于肌,兼有便干而高热不退者,可服调胃承气汤加辛凉透热之品,上下分消,表里两解。尤其城市幼儿,常食奶酪炙烤之品,胃肠积热,又遇时邪,长期发热而羁留不退者,调之效优。

小承气汤在临床中用之亦多,凡胃肠积滞,腹满气胀不行者,无论是因寒、因热、因食、因积,随症加减,皆立刻显效。小承气汤虽为实证而立,虚证亦可配伍加减。如气虚配参芪,阴亏配归地,寒积配姜附,实热配栀芩,食积配三仙,血瘀配桃仁等,相辅相成,优势互补,共同增效
您需要登录后才可以回帖 登录 | 立即注册

本版积分规则

QQ|Archiver|手机版|小黑屋|医学隧道

GMT+8, 2024-12-23 23:42 , Processed in 0.079817 second(s), 21 queries .

Powered by Discuz! X3.5

© 2001-2024 Discuz! Team.

快速回复 返回顶部 返回列表