分娩镇痛顺转剖宫产，我们该如何选择麻醉方式？

人参

作者:江建峰
来源：麻醉逻辑 公众号

随着国家对分娩镇痛的推广与普及，相信各家医院的分娩镇痛越来越多，夜间急诊经常能遇到分娩镇痛顺产困难转为剖宫产的患者，对于这类患者我们该怎么选择麻醉方式，我尝试进行讨论。
首先，由新青年论坛特别制作，黄建宏教授等主译的《斯坦福大学产科麻醉应急手册》中，专门阐述“剖宫产硬膜外麻醉失败”的详细流程，非常实用。本文通过简单总结我们可能采用的三种麻醉方式，分析各种方式的利弊与使用时机，欢迎大家批评与讨论。
一、腰麻
【前提】 产妇无急症、胎儿无窘迫，有充足时间操作；
【优势】起效快、效果好，作用确切；
【操作建议】 选择硬膜外导管以下一个间隙穿刺，可选用的局麻药有罗哌卡因15-20mg、布比卡因10-12mg。
腰麻用于剖宫产应该是天经地义，由于有硬膜外导管留置，事实上只需要做一次单次腰麻就能达到手术条件。但由于上一次留置的导管会导致腰麻穿刺点过低，可能产生阻滞平面不足，建议腰麻药朝头侧推注，同时要求无痛分娩穿刺点应选取L2/3或以上；当然，直接拔除硬膜外导管再次穿刺也未尝不可，但会增加穿刺损伤。
由于硬膜外积聚大量低浓度局麻药，理论上存在误入硬膜外导致腰麻失败，建议首选重比重布比卡因，可在推完腰麻药即刻，出现骶尾神经阻滞表现（会**发热），以确定腰麻效果。
二、连续硬膜外麻醉
【前提】 导管位置良好、阻滞平面左右相等、分娩镇痛效果良好；
【优势】 可直接给药达到充分阻滞，也可为急症产妇提供术中镇痛；
【操作建议】 入室后先检查硬膜外导管位置是否脱出，评估分娩镇痛是否良好；以上两项均非常关键，只要有一项不合格，建议改腰麻（无急症）或全麻（急症）。使用药物建议手推2%利多卡因（可加入1:20万肾上腺素、**50~100ug或**10~20ug），首剂量10ml，隔5分钟追加5ml，一般总量不超过20ml，胎儿剖出后视情况可追加罗哌卡因或布比卡因。
连续硬膜外麻醉用于剖宫产手术最大的问题就是阻滞不全，镇痛、肌肉松弛均不如腰麻，这也是导致多数麻醉医生不选择此方法的原因；分析阻滞平面不足的原因主要有：穿刺点低、导管偏一侧、脱位或打折等，入室严格检查导管与评估分娩镇痛效果可降低硬膜外麻醉失败概率。
一般来说，良好的分娩镇痛阻滞平面在T10以上，首剂2%利多卡因10ml可在5min后评估阻滞平面是否快速上升。为尽可能降低术中发现阻滞不全的概率，强烈建议无急症剖宫产硬膜外麻醉在达到满意的阻滞平面后再开始皮肤消毒，这样可在硬膜外阻滞不足时有机会转腰麻，对于急症产妇，可边消毒边硬膜外给药。
三、全身麻醉
适用于没有足够时间将硬膜外镇痛转化为麻醉；应作为紧急或备用麻醉方式，全麻剖宫产作为终极手段，应尽可能避免，操作流程见“剖宫产硬膜外麻醉失败”；同时，顺转剖的产妇留置硬膜外导管，可提供完善的术中及术后镇痛。
“在置入硬膜外导管后，即使快速起效的局麻药如3%的2-氯普鲁卡因达到T4水平可能需要10min，使用3%的2-氯普鲁卡因或2%碱性利多卡因从分娩镇痛的T10上升到T4大约需要5min”--《米勒麻醉学》第8版；而真正的急症剖宫产一般需要5min以内剖出胎儿，所以，腰麻与硬膜外都只适应于非急症剖宫产。
无论腰麻与硬膜外，只要能达到预期阻滞平面，我认为两者对无痛分娩顺转剖宫产的孕妇而言，并无优劣之分。虽说腰麻起效快，但需要重新消毒穿刺，总花费时间并不会节省太多，且理论上存在腰麻药误入硬膜外的可能；硬膜外麻醉在大剂量高浓度利多卡因冲击下，起效时间也会大大缩短，但能达到的阻滞平面有一定的不可预测性，我认为2%利多卡因10ml硬膜外推入，5min后绝对阻滞平面左或右侧仍不能超过T8（个人观点，可讨论），应放弃硬膜外立即改腰麻。
每个人都会有自己的擅长与喜好，但腰麻、硬膜外都会有阻滞失败的概率，最好熟练掌握以上三种方法，有自己的A、B、C方案，才能做到有的放矢、游刃有余。
综合以上，我总结出一套简单的方法，用于非急症分娩镇痛顺转剖宫产麻醉方式选择，请斟酌自取！
1.入室后立即检查硬膜外导管位置、评估分娩镇痛是否满意，如有否定项改腰麻；
2.硬膜外手推2%利多卡因10ml，5min后评估绝对阻滞平面双侧能否均达到T8以上；
3.可达到预期平面就开始消毒，否则立即改腰麻；继续硬膜外追加2%利多卡因5ml（可加入**50~100ug或**10~20ug），最多20ml；
4.无论腰麻或硬膜外麻醉手术中，镇痛不足也可考虑硬膜外追加中长效局麻药、吸入七氟醚、或**10~20mg静脉注射；
5.以上两种方法均不能达到满意的麻醉效果，改全身麻醉。
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