进行性吞咽困难4月余

三个水

52岁男性患者。因进行性吞咽困难4月余，09.05入院。
    胃镜检查发现距门齿26-34cm处食管前壁及右侧壁见条状溃疡，周边粘膜结节性隆起，质脆，易出血，管腔狭窄。病理活检为鳞状细胞癌。
    2006.09.08经右进胸颈胸腹三切口食管癌根治术，右颈部吻合器吻合，吻合后有部分裂开，予以全层修补4针，全周浆肌层缝合。清扫淋巴结。
    术后病理：食管鳞癌，侵犯全层，上下切缘（-），淋巴结转移2/17，为气管旁淋巴结转移。
    术后予抗炎、营养支持，9月21日出现颈部切口红肿，压痛，有波动感，予以扩创引流换药，2天后继续进食，10月6日颈部切口愈合出院。
    突发呕血700ml，2小时后入院，入院后无继续呕血，1小时后又突发呕血1500ml，出现休克，予以床边气管插管，保持呼吸道通畅，抗休克同时锁骨上窝压迫止血，进手术室手术。
     手术沿右侧原颈部切口切开，并向右侧呈T形扩大切口，探查颈部切口未见出血，此时呕血暂停，胃镜检查也未见吻合口出血，当准备关闭颈部切口时，突然再次大呕血，压迫止血后切开吻合口，发现右锁骨下动脉第一段处出血，破口约1.5×1.0cm，试行缝合失败，遂用手指持续压迫止血，同时行胸正中切口，与颈部切口相连，劈开胸骨，撑开胸骨后游离出头臂干动脉予以阻断，并阻断远端右颈总动脉，手指按压右锥动脉，控制出血后缝合右锁骨下动脉破裂口，缝合满意后放松阻断的头臂干动脉和右颈总动脉，出血停止。此时探查发现右锁骨下动脉第一段已完全缝合封闭，无血流再通，右上肢桡动脉搏动不明显，但右手指血氧饱和度为78％-85%，手指刺破有滴血，观察20分钟未见缺血现象，考虑为同侧椎动脉逆行供血。
     随后食管胃吻合口切除，食管颈部外置，胃纳入胸腔，关闭胃吻合口部。空肠造瘘，右胸及颈部引流，关闭切口。
     术中时有休克，最低血压为30/25（1 mmHg =0.133kPa），出血约5000ml，输红悬液4400ml，血浆1800ml，血小板250ml，自体血1250ml，尿3500ml，为血红蛋白尿。
     患者术后出现高热，败血症，颈胸部切口广泛感染，予以泰能等抗炎及换药、营养支持治疗，感染逐步控制，有肉芽生长。术后出现声嘶，偶有头昏等锁骨下动脉盗血综合征症状。
     2006.11.02患者再次出现右颈部伤口出血300ml-400ml，鲜红色，予以纱布压迫止血，同时行介入造影，证实右锁骨下动脉第一段已完全缝合封闭（图1），右上肢由同侧椎动脉逆行供血（图2），右锁骨下动脉缝合封闭段远端有梭形假性动脉瘤形成并出血（图3），随即行右锁骨下动脉与椎动脉间覆膜支架成形术，隔断假性动脉瘤（图4、5），术后未再出血，经换药、支持、空肠营养、抗炎等治疗，除颈部食管外置口有少量唾液流出外，余切口均愈合。于2006.12.16带空肠造瘘管出院休养，等待II期消化道重建手术。随访1月，无再出血。
诊断：
      右颈部吻合口锁骨下动脉瘘，失血性休克，右胸感染，败血症，纵隔感染，右锁骨下动脉假性动脉瘤，右锁骨下动脉第一段闭塞，右锁骨下动脉盗血综合征，肺部感染，颈胸部切口感染，食管中上段癌。

非凡清风

太惊险了，心惊肉跳呀