营血分证案例之暑湿病（暑湿内陷心营证）

牛黄

摘要：广东中医师承教育研究中心的官方微信订阅号【师承大家谈】分享营血分证之暑湿病（暑湿内陷心营证）的案例及相关解析，对于师承学员和中医爱好者学习并用好温病学知识、领会其临床运用、解决临床问题具有实用价值。
前言
温病学是数千年来人们在防止疾病中积累的经验结晶，既传承了内经、伤寒论等中医经典的理论，又发展和填补了中医防止热性病方面的许多空白，在历代防病治病中发挥了重要作用。
广东中医师承教育研究中心的官方微信订阅号【师承大家谈】分享湿热类温病案例，营血分证之暑湿病（暑湿内陷心营证）的案例及相关解析，对于师承学员和中医爱好者学习并用好温病学知识、领会其临床运用、解决临床问题具有实用价值。
暑湿病  暑湿内陷心营证
王某，男，9岁。患儿于1960年9月2日出现高热，初诊为上呼吸道感染，服解热药不效，体温持续在39～40℃，神情淡漠，食欲不佳，即住某医院。查体：营养较差，急性病容，半昏迷状态，谵语，剑突下皮肤散在充血性红疹。血培养有伤寒杆菌，肥达反应阳性。
西医诊断：肠伤寒。经用氯霉素、补液等治疗效果不显，于9月7日应邀会诊。
诊见：高热6天，无汗，微有咳嗽，大便溏薄，日三四次，食欲不振，精神朦胧。舌苔薄黄腻，脉象濡缓。
中医辨证：湿热内陷心营。
治法方药：辛宣清利，芳化开窍。藿香10g、佩兰10g、清豆卷10g、连翘10g、竹叶3g、杏仁10g、苡仁10g、通草3g、甘草3g、滑石12g、赤茯苓6g、菖蒲6g、朱灯芯2寸，2剂。
复诊：服药后大便次数减少，日1次，他症无变化，苔薄黄，脉数，以原法出入。淡豆豉10g、薄荷3g、竹叶3g、葛根5g、连翘5g、杏仁6g、白蔻3g、通草3g、甘草3g、苡仁10g、滑石（包）10g、赤茯苓10g，3剂。
9月12日三诊：身热已退至37.6℃。精神好转，仍便稀纳呆，舌苔薄白，脉细无力。湿热已退，胃气未复，脾运不健，继以健脾养胃，化湿和中。藿香6g、陈皮5g、扁豆10g、生苡仁10g、白蔻仁3g、滑石10g、通草2g、谷芽12g、麦芽12g、晚蚕沙6g（包），服上药3剂，诸症基本消除，临床治愈出院。
（王永炎，中医临床家[根据相关法规进行屏蔽]．北京：中国中医药出版社，2001．）
病案分析
暑湿内陷心营的临床表现常见灼热烦躁，目合耳聋，神识不清，时有谵语或四肢抽搐，舌绛苔黄腻，脉滑数。灼热烦躁，神识不清，舌绛苔黄腻为本证辨证要点。本案患者起病急骤，症见高热无汗，食欲不振，大便溏薄，精神朦胧，苔薄黄膩等，辨证当属暑湿内陷心营。
（本例现代医学检查诊断为肠伤寒，症情较重。）本证为病之极期，系由暑湿内陷心营，蒙蔽清窍所致。暑热亢盛则高热烦躁；暑热内迫，营阴被灼，则无汗；暑湿熏蒸，闭阻心窍则神识不清，或精神朦胧，时有谵语；壅塞清窍则目合耳聋；若湿阻气机，则食欲不振，大便溏薄；若热窜筋脉则四肢抽搐；舌绛，苔黄膩，脉滑数征象乃暑湿内陷心营之征。
治宜清心开窍，涤暑化湿。方选清营汤合六一散送服至宝丹。清营汤有清泻心营暑热之功。六一散为清利暑湿的名方，其滑石味淡性寒质滑，淡能渗湿，寒可祛热，滑则利窍，使暑湿之邪从小便而出。至宝丹虽属凉开之剂，但宣通开窍之力较强，用于暑湿蒙蔽清窍者，较为适宜。
本案初诊，董氏治以辛宣清利，芳化开窍。用滑石、甘草（六一散）、赤茯苓、苡仁、通草清利暑湿；藿香、佩兰、杏仁芳香化湿；连翘、竹叶、清豆卷清心泻热；菖蒲、朱灯心化痰开窍。药后熏蒸之热势得以转缓，湿邪已能从小便而去；复诊时热势已减，恐其湿从燥化而变证丛生，故用三仁汤辛凉泻热，去厚朴之苦温，半夏之辛燥，加豆豉、薄荷、葛根芳化透表，连翘、赤茯苓以清热化湿。因此药后热势即退至接近正常，他症亦随之而减轻，三诊时即以健脾化湿以善其后。

非凡清风

默默不欲饮食，少阳证。高热，热令神昏，阳明证。小柴胡加石膏汤。