病房护士拿错药，手术室护士用错药，谁的责任大？

呼吸不太顺

病房护士送错药，术中患者发生过敏反应，病房护士和手术室护士，谁是第一责任人？
话题一
@呼呼：
各位姐妹，最近我被一件事情困扰，需要大家帮忙分析一下。
该事件发生在前几天，一个卵巢囊肿患者需要行腹腔镜手术，同事核对好术前医嘱（医生医嘱里没有开任何抗生素等其他药物皮试），并完善术前准备后，按时送患者入手术室，交班给手术室护士手术单，告知其无药物过敏史以及所有需要交接的患者情况，也告知手术室护士该患者没有做过抗生素其他药物皮试。
手术时间过去3小时的时候，手术室护士打电话到我科，我接的电话，告知我要拿头孢唑林钠1.5g一支送到手术室。我询问原因，手术室护士告诉我手术时间超过3小时，所以要用抗生素，于是我翻了下医嘱：病人没有用过抗生素。
我当时送上去时，以为她会做皮试再予患者用药，结果手术室护士直接给患者用了，后来我们主任发现了，说为什么没有开医嘱皮试就用药？
然后，我们护士长说我属于不良事件主要责任人，因为我执行了口头医嘱，她这样判我对吗？我送药到手术室属于不良事故吗？
话题二
@兰小筑：
病房护士和手术室接病人的护士交接时，术前带药误拿为其他病人的抗生素了。在手术室使用中患者出现过敏反应，才发现药用错了。病房护士拿错药，手术室护士用错药，请问各位老师，谁的责任大？病房护士，还是手术室护士？
讨论
护士给病人用错药差错和用药缺陷，属于典型的护理不良事件。需要相关医护人员严格执行《护理不良事件报告制度》，进行相关应对和处理、改进。
在护士讨论会上，大家对此不良事件的责任人的责任划分，讨论的异常激烈，有说第一责任人应该是病房护士，有说第一责任人应该是手术室护士。
渐渐地，出现两种声音-两种观点和倾向：
1、病房护士是第一责任人，手术室护士第二责任人，二人没有严格查对制度。
如果从根源上杜绝类似不良事件发生，首诊护士应负责认真查对，护士往往出现惯性思维，认为病房护士应该已经核对过了，问题还是出在病房护士身上，如果她不出错，也就没有后来的麻烦。病房护士是源头，是罪魁祸首。

谁给病人上的药物（手术室护士）是第一责任人。用药的三查七对重点应在手术室。
用错药事件中，最后的执行护士的手术室护士。个人认为病房为1/4，手术室占3/4。病房护士也有责任的，手术交接单上应该注明带入手术室的药物，此时需要做药物的核对。手术室护士接收药物时是第一次核对，第二次核对是使用前。所以双方都有责任，科间交接上是第一错误。手术室护士为第一责任人，病房护士第二责任人。
毋庸置疑的是，无论是病房护士，还是手术室护士，二人都有错，这是大家的共识，但在责任的划分上，谁是主要责任人，谁负次要责任，就出现了以上的这两种声音。
点评
一般情况下，护理管理上处理类似的问题，通常会认为是谁直接给病人造成用药错误的，谁就应该负主要责任，虽然是病房护士有错在先，没有认真核对或交接不到位。可是手术室护士具体执行的时候，如果护士严格执行查对制度，工作严谨，按照手术室查对制度执行，为患者把好最后一关，就能发现错误，并且拦截这种差错和缺陷的发生。
《护士交接班制度》也有明示：凡因交接不清者，由接班者负责。因此，我们倾向于第二种论点：手术室护士是第一责任人，因为她是患者药疗的执行者，有责任为患者的用药安全把好最后一关！
在我们身边，曾经有类似这样的事情发生，也是病房护士拿错药，后来执行过程中，被手术室护士发现了拿错药，并进行不良事件的上报，科室层面在事情过后，召开护士会，专门就此差错和缺陷，做讨论分析，做出拦截不良事件的原因分析和改进措施，消除安全隐患。最后，科室和手术室就如何优化流程和避免类似的问题发生，达成共识，并制定了相关改进流程，杜绝再犯。
总而言之。
这起护理不良事件，是因为病房护士和手术室护士在交接过程中，没有重视交接中的核对：病房与手术室交接，手术室与麻醉交接，用药前的核对，三环中的任一环，环环相扣，如果任何一个过程认真核对都能发现。
每个环节都应该进行反思、改进，前车之鉴，对于相关科室的医护人员来说，都是沉重的一课和敲响了警钟！
结论
1、给药者（护士）一定要把好最后一关！
2、各方的反思改进，比追责更有意义。
3、处罚不是最主要的，重心是如何优化流程和避免类似问题再次发生。
4、用核心制度说话。

（源自：护联网）

zhy

此例是典型的没月严格执行三查七对制度案例。病房护士、手术室护士任何一方查对发现了问题也能杜绝此事件的发生。应强化核心制度的学习和执行。两者都有责任，相对来讲手术室执行护士的责任稍大些。

牛黄

aishenzhong 发表于 2018-4-6 09:45
此例是典型的没月严格执行三查七对制度案例。病房护士、手术室护士任何一方查对发现了问题也能杜绝此事件的 ...
英雄所见略同。
个人也是倾向于执行护士责任大，手术室护士应该把好最后一关。