患者夜间留置尿管脱落，谁之过？

马斯洛

患者夜间留置尿管脱落，谁之过？
原创 来源 刘清阁 中国护理管理

某日晨，外科病房夜班护士小贾在病房测量体温时，家属发现患者留置的尿管脱落在大腿上，这是怎么回事？


（图片来源于网络，图文无关）

事件回顾

患者于某某，以胸腹部贯通伤收住ICU，十天后（9月27日）转入外科病房。10月14日，外科医生检查患者尿常规有问题，即给予医嘱0.9%NS 500ml膀胱冲洗一日两次。当日9:30，N1级护士小龙去操作（患者为二级护理），误将膀胱冲洗的针头插入分叉水囊端（我们常规使用一次性尿包自带的注射用水固定尿管），发现液体不滴，即回治疗室找刘老师。刘老师发现连接错误，给予重新连接，只叮嘱小龙密切观察，未做其它处理。17:00交班时，刘老师未将这一情况告知夜班护士。最终导致该患者发生尿管脱落。

原因分析
1.膀胱冲洗操作近2年未在科室中使用，科室未制定不常用技术操作的管理规定，未界定何为不常用技术。

2.操作护士为入职不到3个月的新护士，科室未规定新入职护士的工作权限。

3.医院制定的标准中无发生此类事件后的处理措施，科室此前也未发生过此类事件，护士不知晓如何处理。

4.护士对于发生的问题没有引起重视，也未进行交接和上报，最终导致尿管脱落。

改进措施

1.科室护士进行讨论，制定对于超过3个月未使用的操作技术，在操作前，执行护士要先学习操作标准。

2.科室制定新入职护士3个月、6个月、9个月、12个月工作权限，同时做好新入职护士的培训工作。

3.科室护士查找资料，补充标准：只要发生膀胱冲洗针头误入水囊端，必须重新置管（被针头刺入的水囊端会漏液）。

4.组织护士重新学习不良事件管理办法，增强护士的防范意识。

5.建立科室学习微信群，定期推送护理知识，提高护士的业务水平。

马斯洛

尿管脱落就是值班护士的责任。特别是要加强夜间巡视的目的。重点病人重点观察。巡视的时候要心中有数，那些病人观察什么，应该具有目的性。

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