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姚一中：经方诊疗三步曲—识人、辨证、随症加减
（ 经方初学体会）欧洲经方中医学会讲演文字稿
作者介绍：姚一中，医学硕士、中医博士（导师：黄煌）。曾在国内从事内科临床及科研十余年， 1988年任上海市肺科医院主治医师；1990-1991意大利巴勒莫大学医学院客席科学家（世界实验室奖学.金）；1991-1994斯坦福大学医学院访问学者（斯坦福访问学者奖学金）； 1994-1998 圣塔克拉拉地区总医院（SCVMC/ 斯坦福教学医院）副研究员（Research Associate）及中医师；1998-.至今凯撒医学中心中医师（DAOM， L.Ac）；奖项：1999 Leslie David Burgess终身成就奖，加州圣塔克拉拉地区政府（Santa Clara County the Board of Supervisors,State of California）投票授予；
学术文章发表：从略
一．一般介绍 为什么要选择这样一个题目呢？因为在经方学习的领域里， 我是个初学者， 所以在各位高手前面不敢高谈阔论，就谈一些初学者的体会吧。
先来一段引子。我父亲1958年被他最好的朋友出卖，打成右派分子，批判会结束后，不好意思回到自己家里见老婆，灰溜溜地先跑到我祖母家里。祖母把他训了一顿，祖母说：我们家乡有句土话，叫不识字有饭吃，不识人无饭吃，你就是这种人，学问一大堆，但是不会看人，以后吃饭都成问题囉。祖母这段话很有道理，世间很多事是相通的，我们学习经方也是一样，首先要学会识人看人，否则就治不好病，治不好病，就没人再来找你看病，最后就会没饭吃。
革命样板戏《沙家浜》里， 有一个江湖郎中，此人号称是常熟城里三代祖传名医，他的台词是这样的：病家不用开口，便知病情根源，说的对，吃我的药，说的不对，分文不取。这里，病家不用开口，是经方医生看病的策略，与其说请病人不要开口，还不如说是有意让病人暂时噤声，不要说话，以免影响郎中对人的判断。接下来，郎中凝神屏息，开始把脉、偶尔看一下舌苔，这一系列的动作实际上都在争取时间，以思考和判断该病人是属于那一类人，什么体质。当然，“把脉是假，看人是真“，是.一种比较夸张的说法。事实上，把脉和看舌也用来佐证对体质的判断。如果让病人先开口，抢占了主动权，病人滔滔不绝，喧宾夺主，就会严重干扰全面评估这个病人。毕竟， 经方是治疗病的人，而不是人的病， 所以先搞清楚眼前这个人是最重要的。现在，我们可以肯定地说，沙家浜里的这个郎中一定是一个真正的、优秀的经方医生。
在跟随黄师的几年中，逐渐感悟到对初学经方者来说，经方有三个明晰的诊疗步骤， 那就是识人、辨证、随症加减(根据症状、病机、病因、西医疾病谱对经典原方进行加减)。我们也可以将识人、辨证、随症加减看作为一个诊疗思维调整的过程， 即粗调、中调、微调。
二. 临床应用：如何识人、辨证、随症加减。
这有点像今天来了个朋友叫老黄，你想做一道好菜招待他。首先，你知道他是一个四川人，一定喜欢麻辣，所以第一个决定是做一道麻辣菜， 但转念一想老黄家乡出产豆腐，很有名，他离家多年，一定会想念老家的豆腐，所以第二个想法会选择做麻辣系列里的麻辣豆腐。最后，你再一想，如果单以豆腐招待客人，未免太过寒酸，不太地道，来点荤的吧？所以又决定加入肉末。这样，一道.香喷喷的麻辣肉末豆腐出锅了。朋友大快朵颐，不亦乐乎。
如果拿经方诊疗过程与之做一个比较，那么，第一个决定做麻辣菜， 是一个识人的过程，是相当于决定了该人是哪种人，哪种体质。第二个决定做麻辣豆腐相当于在这种人群中又选择了“豆腐”这个特殊性，是一个辩别使用哪一种.方证的过程，然而还不够，病人并不是一个典型的单一方证的患者，他还有其他的因素掺杂其中，所以才有了第三个决定，“来点荤的”，而这个决定是在寒、热、虚、实、痰、湿、瘀、郁的病机基础上作出的，也可能是出于对病因的考虑或者是结合了对西医疾病的考虑而做出的。总之，这个决定是基于典型方证以外的症状， 所以可以简称为随症加减，这个加减是随症状、病机、病因、疾病对方子做调整的意思。以上三个决定加起来，就是识人、辨证、随症加减。
再举一个临床的例子， 如果来了一个病人，小胖子、大大的眼睛， 情感丰富， 常有咽喉异物感， 我们第一步会把她定位为半夏体质，半夏体质就要使用半夏类方，所以我们开始在半夏类方里寻找相应的方剂。再仔细一问， 该人最近情绪郁闷、睡眠很差。哎，那不就是温胆汤证吗？于是我们在半夏类方中选择了治疗情志病的温胆汤， 这是第二步，最后我们又发现， 此病人舌苔黄腻、脉数， 具有热像，所以单纯的温胆汤还不够，还需要进一步按照热像的症状和病机进行加减，所以又在温胆汤的基础上加入黄连，以去除热像，这样变成了黄连温胆汤，这就是第三步。至此，识.人、辨证、随症加减三者悉数被照顾到，步骤清楚、万无一失。那么，这样.一个识人、辩证、随症加减的诊疗顺序是否可以改变呢？我认为对于经方的初学者来说，最好还是按照这样的步骤有序进行， 否则容易抓不住头绪。比如说，来了一个病人，我们先不看人，先不看体质，先听病.人说证，那么忧郁烦躁类的主诉，会在你脑子里变幻为半夏类的温胆汤、柴胡类的柴胡龙骨牡蛎汤、也可以是附子类方的麻黄附子细辛汤、也可以黄连解毒汤，也可以是大黄类的桃核承气汤，然后你一个一个去对方证，还要回过头来找体质，这样就会顾此失彼、乱了方寸。反之，先把人看准了、把体质类方看准了，在一个确定的体质类方里找方证、再随症加减，这是一条没有叉道的坦荡直路，可以顺流而下，一气呵成。而且这样一来，即使犯错，犯的也是小错，不会犯方向性错误，是“人民内部矛盾”。黄连人用黄连类方、半夏人用半夏类方、多少有效，因为黄连类的每个方里多少会含有黄连、半夏类的每个方里都含有半夏。如果人没看准，体质没有看准，黄连人， 你用了附子类方，半夏人你用了大黄类方， 林黛玉生病， 你用了李逵的药， 这就犯了大错，是路线错误、是“敌我矛盾”。同样，如果从病谱入手， 采用以病为先的顺序， 对于初学经.方者也是不可取的，那就像瞎子摸象，会一叶障目，不见全局，只看到病，没看到人。这也是西医出生的童鞋们常犯的错误。我认为，经方是治人的，所以识人必须放在第一位。
三. 理论解释：人、体质、方证、随症加减
对“人”有不同层次的理解。而本文所说的人就是体质。那么，什么是体质？我认为，体质是一种相对稳定的体表、生理、心理状态，是机体在一段时间内的平衡状态。体质是一种健康/亚健康/相对稳定的状态， 如果体质里的某些特质在程度上变严重了、扩大了、频繁了、常态化了，或者在此基础上新增了其他症状， 这就是病态了，这就是证了， 就需要用方了，需要用方的证就是方证。体质有不同的分类法，黄老师创立和完整的是以药物命名的体质分类法， 非常适合于临床第一线使用，一旦辩出药物体质，后续用方呼之欲出。我想，大家都倾向于把体质和相对健康的状态联系在一起，所以称柴胡、半夏、麻黄、桂枝、大黄、黄芪、黄连为体质，大家不会有问题。但有人会问， 附子可不可以称为体质，我认为是可以的，许多老年人处于阳虚状态就是附子体质，这是老年人相对稳定的平衡状态。老年人，生命到了尾声，阳气自然不足，这不能说是病，只是一种体质状态，此时并不一定要使用附子，附子体质只是一个称谓而已。如果某些特质变严重了，扩大了、频繁了，需要用方了，这才是病证， 比如夜尿从一次增加到三次， 但欲寐、怕冷的症状加重了， 腰膝酸软从偶尔发生到频繁发作，这就是从单纯的附子体质发展为附子证了，需要用附子类方。还有人会问石膏是不是一种体质，我也认为是的， 石膏体质的表现相当于一种酷暑反应，常人都会有，但有些人气候稍一变热、劳动锻炼，动辄就会大汗淋漓、脉博洪大加数，满脸通红，我们老家把这些人叫做“蒸笼头“，这些人就可以称作为石膏体质。如果由于某种病理因素的触发，而使这种情况持续存在，需要使用石膏类方， 就是石膏证。在实际生活中，石膏体质的人比较容易取得领导的信任，容易入党，因为一用力就出汗脸红，好像工作很努力的样子，脸红红的，看上去也比较腼腆老实，可以委以重任。而黄煌老师是.麻黄体质，再努力也不出汗，实在入不了党，最后只能入了农工民主党（开玩笑的）。什么是.方证？首先来讲证，和体质不同，证是一种病理用语，从体质到证是.一个质的变化，是从健康/亚健康/相对稳定状态变化到病理状态、发病状态。在这种病理状态下，就需要用方。如何用方？有指征吗？有！这就是方证。而这种指征经过千百年来的锤炼，以及近代经方大师的补充延伸，其中一些已经典型化、模式化。黄煌老师对此也做了很多增补，我们可以称这部分为黄氏方证或者黄氏现代方证。然而在临床上，并不是每个病人的症状都是典型和模式化的，还有些是在典型.方证以外的症状，也会随着寒、热、虚、实、痰、湿、瘀、郁的病机而改变，同时我们在下方时还要考虑到该病的病因，以及可以借鉴的西医疾病谱。这就需要在原方的基础上随症加减，这可以是合方，也可能是单味药的经验加减，也可能是现成的经典方。所以，所谓的随症加减，包括了随症状加减、随病机加减、随病因加减、随疾病谱加减。比如说，黄老师在治疗一些自身免疫性疾病时加入柴归汤，就有病因、疾病谱的考量在内，又比如黄老师在使用葛根芩连汤治疗糖尿病时加入肉桂也把肉桂降血糖的实验结果考量在内，又比如，温胆汤证有热， 就用黄连温胆汤，这是古人的智慧，是现成的方，炙甘草汤病人如有较重的心悸、气促，根据病机，加入龙骨、牡蛎，也是同样的思路。
以上所说也可以看作处方思路的调节：粗调-根据体质做最初的判断； 中调-根据方证选择适合的经典方；微调-随症加减、或叫随症状调整。
四. 相关病例（部分病例由黄老师提供）为了使识人、辨证、随症加减三个步骤更具体化，我们来分析以下三个实际病例：
1．半夏泻心汤证（1案）男,26 岁。主诉：胃脘部胀痛加重伴呕吐一月余 现病史：两年来时有胃脘不适,伴恶心,嗳气。近1 个月来, 胀痛不适加重,伴呕吐，与情绪紧张，感情波动、气候变冷、饮食不当有关,大便尚可。查体：中等小胖，舌红,前半少苔、根白腻,脉细滑、略带数。胃镜检查示：浅表性胃炎,胃黏膜脱垂。治疗.用半夏泻心汤：炒党参9克,半夏4 克,炙甘草4.5 克,黄连3克黄芩9 克,干姜1.5克。每日1 剂,水煎服。7剂后复诊,呕吐未作,但口干明显,偶有轻微胃痛,舌红好转,苔脉如前,上方加太子参9克、芦根15 克、石斛9 克,以此方调理2个月,病情完全控制。分析：（1）第一步– 识人/体质：从中等小胖、时有恶心、嗳气、偶尔胃脘不适、白腻苔、脉滑等既往征象可见，患者的基础体质是一个半夏体质。（2）第二步– 辩证/方证：由于情绪紧张、感情波动、气候变冷、饮食不当等因素，上述症状加重、常态化，出现了持续胃脘胀痛不适并加重，恶心也进.一步恶化为呕吐，明显进入半夏泻心汤“心下痞”的方证范围。（3）第三步– 随症加减/随病机加减：经半夏泻.心汤7剂治疗后，大部分症状改善，但口干依然明显。究其病机，为胃阴亏虚，所以半夏泻心汤原方.又加太子参、芦根、石斛。
2.小半夏汤证（1案）男, 24 岁。主诉：进食后呕吐12年。现病史：呕吐12 年, 常于进食后自觉胃脘部有一股气上冲顶，随即呕吐。曾经多方医治无效。每进.食稍快时则更甚。呕吐时伴咽喉部有痰感。.大便时硬时软。晨起刷牙时易恶心。时常感喉咙不舒服。查体：中等体貌，言语敏感。舌红、苔白, 脉右滑左弱。处方拟小半夏汤:制半夏25克, 生姜50克。每日1 剂, 水煎两次, 分3次饭前20～30 分钟服, 并嘱忌食生冷、油腻, 戒酒。5剂尽, 症状消失, 又以六君子汤加干姜、砂仁温脾益气, 祛痰化饮善后。随访半年未见复发。分析：（1）根据平时的基础征象，如易恶心、喉咙不舒服，比较敏感等，可以断定患者在发病前是一个半夏体质。第一步– 识人/体质（2）而呕吐则是典型的张仲景所说的半夏“呕家”，是明显的半夏类方里的小半夏汤证。舌苔白和滑脉也进一步支持小半夏汤证。第二步– 辩证/方证（3）考虑到病史已长达十二年，所以在主要症状缓解后，又针对脾气虚弱，痰饮内滞这一病机进行巩固治疗，即使用六君子汤、干姜砂仁。第三步—随症加减/随病因加减
3．二陈汤证（1案）女，28 岁。主诉：咳、喘、痰多两周余。现病史：既往有“哮喘”病史20余年。情绪波动常为诱发因素。最近两周咳喘痰多再度发作。症见: 咳嗽痰白质稀，动则气喘，喉间哮鸣，纳呆脘痞。查体：体貌娇小、肤暗、眼神灵活。舌质红，苔白腻，脉沉滑。处方:二陈汤（陈皮9克，半夏9克，茯苓6克，甘草3克）合三子养亲汤加炙麻黄、射干、地龙各10 克，炒白术15 克。服药5 剂。喘减纳增，未闻喉鸣。舌质红，苔薄白，脉沉缓。再进5 剂，喘平痰消，生活如常。终以10剂七味都气丸以补肾纳气，固本平喘，巩固疗效。分析：（1）第一步– 识人/体质：从女性、肤暗、眼神灵活、易情绪波动等征象来看，患者属于半夏体质。（2）第二步–辩证/方证：发病后出现咳嗽痰多，苔白腻、脉象滑进入二陈汤“湿痰”的方证。（3）第三步– 随症加减/随病因、随病机加减：由于哮喘的急性发作的病机里还牵涉到肺热、和喘息，所以又在二陈汤的基础上加入射干、地龙、麻黄， 同时患者的病史长达20年，痰多稀薄是其主要症状，为了加强祛痰及收敛作用，又加入三子养亲汤和白术。
以上是我学习黄煌经方的一点心得体会，请大家多提宝贵意见。谢谢！
附录：黄煌教授关于诊疗流程
李小荣等《黄煌经方医案》69页：曾求教黄师诊疗流程，黄师答：紧扣方、人、病。病人一来，给我最深刻的印象是什么（体质倾向、心神状态）？病人求诊最痛苦的方面（主诉）是什么？病人得了哪些疾病（疾病谱）？包括查体、体检异常发现等。还有在以上信息不充分时则要追根溯源，例如既往（身体健病、心理波动）史、家族疾病谱等等。
就此案而言，患者为柴胡体质，从形貌、主诉、舌脉、腹诊看是明显的实证。主诉为心慌胸闷，其疾病谱组合为房室早搏、子宫内膜异位症术后。脉弦肌紧、面有暗斑等。查体表现结合主诉、体质、疾病谱，判定为八味活血汤体质，当下确定为八味活血汤证。
黄煌：对于初诊的病人先问“您哪里不舒服”，这点可能医生们都差不多。然后看看检查报告（多数病人已有明确诊断），根据疾病，结合望形体，望面色，察舌按脉，按腹，就有一个大概的方证判断了。之后是为了验证这个方证判断而有目的的问一些内容。很重视过去史，如“你会不会晕车，会不会恐高，以前有没有过”；很注意问病人“还有什么别的病” 。包括问你父母，甚至你爷爷奶奶有哪些病，因何原因去世等等。（注：这段出自哪里没有标注）
黄煌：方证相应，精准快捷，舍弃了很多中间环节，一步到位，是一种极简的思维方式，是临床医生的最佳选择。有人问，难道临床不需要用脏腑气血、阴阳八纲、六经三焦等理论去指引吗？我常常反问说，在人群中找你熟悉的人，需要导航仪吗？对熟悉的人，凭直觉就行，望一眼，看步态、听声音就知道是谁了。“众里寻他千百度，蓦然回首……”临床看病，就是这种境界。方证识别，用的是直觉思维。古人称辨方证为识证。识，认识的识；识别的识。就是强调一种洞察力。（注：这段出自哪里没有标注）
黄煌：能力是以知识储备为前提的，要提高方证识别的能力，必须记忆常用经方方证，特别是经典方证。还有适用人群特征、主治疾病谱。记住50首是起码的，最好100首，如能超过150首，那就是高手了。（注：这段出自哪里没有标注）
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发表于 2022-5-16 22:11:00
