苓桂朱甘汤临床应用四例心得
本帖最后由 医者 于 2023-12-17 11:03 编辑苓桂朱甘汤临床应用四例心得“苓桂术甘汤”出自医圣张仲景的《伤寒杂病论》方由茯苓、桂枝、白术、甘草四味中药组成，有温阳化饮健脾利湿之功能。根据辨证施治的原则， 将此方运用于病机为中阳不运、痰饮内生的病例， 取得较好疗效，兹举验案4 例。现报告如下。1临床资料1.1眩晕 患者，女，53岁，2022年9月25日初诊自诉反复头晕耳鸣 1年余，曾在某省级医院检查诊断为美尼尔氏综合征，2d前烦劳后出现头晕目眩，如坐舟车耳鸣，恶心呕吐痰涎， 身体困重， 喜热饮， 不思饮食，舌淡有齿痕，苔白滑，脉沉。中医诊断:眩晕， 证属脾阳不振、痰浊蔽阻清阳，治宜温阳健脾、化痰和胃为法，方选苓桂术甘汤加味，茯苓20g、桂枝12g白术15g炙甘草 10g、法半夏10g天麻 10g、生姜3片，5剂。服药后，患者头晕病症明显减轻， 已无耳鸣、恶心呕吐病症，生活能自理，唯食欲仍欠佳， 上方去生姜， 加党参 15g神曲15g、炒麦芽20g，继服 5剂后病愈，胃纳正常。按: 眩晕是以头晕、眼花为主要临床表现的一种病证。《伤寒论》第 67 条:“伤寒， 若吐、若下后， 心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧， 发汗则动经， 身为振振摇者， 茯苓桂枝白术甘草汤主之。”朱丹溪谓“无痰则不作眩”。本案中患者反复头晕 1年余，伴耳鸣、恶心、身体困重， 喜热饮， 舌淡有齿痕， 脉沉， 属脾阳不振、痰浊内生之证。治法方面“病痰饮者，当以温药和之”，应选苓桂术甘汤加味，方中以茯苓为君健脾化痰;"以桂枝为臣，温阳化气行水， 兼平冲降逆;佐以白术健脾燥湿， 助脾运化， 痰浊自除;甘草补脾益气， 又能调和诸药;方中合用法半夏、天麻， 有半夏白术天麻汤之意，起到燥湿化痰止眩之效， 且法夏合生姜有和胃降逆之功。二诊加党参、神曲、炒麦芽益气健脾和胃调理而愈。1.2心悸 患者，男，68岁， 2022年4月18日初诊自诉反复心悸、胸闷、气促 3 年余， 患者有冠心病三支血管病变病史，曾在当地医院行心脏支架植入术，近1周因劳累又出现心悸担心，胸闷、气促，咳嗽时作、咳较多白稀痰，夜间时有阵发性呼吸困鞋，曾自服复方丹参滴丸治疗， 病情无改善， 可诊见上述病症外， 形寒怕冷，胃纳差，大便糖烂、2~3 次/d，舌淡胖， 苍白腻， 脉沉结。中医诊断:心悸， 证属心脾阳虚、水饮凌心射肺，治宜温阳化饮、补益心脾为法， 方用茯苓 15g、桂枝 15g白术15g炙甘草10g、党参 15g黄15g法半夏10g、陈皮9g、草劳子 10g， 7剂。经服药后， 患者心悸担心、胸闷、气促病症明显减轻， 已无咳嗽咳痰及夜间阵发性呼吸困难病症， 去亭劳子， 加神曲 15 g、补骨脂15 g，继服 10 剂后上述病症基本缓解。按:心悸是自觉心中悸动， 惊惕担心，甚至不能自主的一种病证。《伤寒明理论》中述“心悸之由，不越两种:一者气虚也， 二者停饮也”。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰:“心下有痰饮， 胸胁支满，目眩芬桂术甘汤主之。“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。”患者年近古稀， 久病体弱， 心悸多年，病位在心，母病及子日久致脾阳不振， 水饮内停上干于肺，肺失宣肃故见咳嗽、咳较多白稀痰;水饮凌心则心悸、胸闷、气短。形寒怕冷， 舌淡胖， 苔白腻， 脉沉结为心脾阳虚之佐证。循“病痰饮者，当以温药和之治则， 应选苓桂术甘汤温阳化饮， 加党参、炙黄茂补益心脾，法半夏、陈皮燥湿化痰， 劳子泻肺利水平喘， 诸药配伍，方证合一，效如梓鼓。二诊， 患者咳喘病症明显减轻， 去亭劳子， 予加用神曲、补骨脂健脾温阳止泻。1.3泄泻 患者，女，57岁， 2022年1月15日初诊诉反复腹泻 3年余，曾在本地市人民医院查电子结肠镜提醒:慢性直肠炎， 经中西药治疗， 病症反复不能痊愈。半月前因进食油腻食物后出现解烂便 4~6 次/d， 腹痛、肠鸣辘辘，形寒怕冷、腰膝酸软， 脱痞纳差， 舌淡，苔白腻，脉沉。中医诊断:泄泻， 证属脾肾阳虚， 治宜温补脾肾，燥湿止泻为法，方选苓桂术甘汤合四神丸加减茯苓15g、桂枝10g、白术15g、炙甘草10g、肉豆 10g、补骨脂10g炒白10g法夏 10g陈皮 10g，7剂。服药后患者大便较前成形，次数减少到 2~3 次/d，胃纳好转，腹痛已缓解， 效不更继续服药万20余剂后患者病情痊愈， 嘱继续服用补中益气丸调理。按:泄泻是以大便次数增多， 粪质稀疏， 甚至泻出如水样为临床特征的一种脾胃肠病证。《景岳全书·泄泻》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃。”《古今医鉴·泄泻》 :“夫泄泻者，注下之症也。盖大肠为传导之官， 脾胃为水谷之海，或为饮食生冷之所伤， 或为暑湿风寒之所感,脾胃停止，以致阑门清浊不分， 发注于下， 而为泄泻也。”本案中患者久病， 命门火衰，致脾失温煦，运化失职， 水谷不化，升降失调， 清浊不分， 而成泄泻。方中以苓桂术甘汤温阳健脾化湿， 法夏、陈皮燥湿健脾加炒白芍有芍药甘草汤之意， 以和里缓急;补骨脂温阳补肾吴莱英温中散寒，肉豆收涩止泻。1.4 “背寒冷如手大”患者范某，男，52岁，农民。背部恶寒月余，口干，但饮水少，喜热饮，晨起口微苦，痰多易咯，饮食尚可，小便可，大便溏，舌淡白、胖大，有齿痕，苔白，脉弦滑，以手触其肩胛下角偏上处，约手掌大的范围有冰凉感。否认近期感冒病史，无发热。听诊显示双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。因患者口干少饮，喜热饮，痰多易咯，便溏，舌胖大有齿痕，脉弦滑，脉症合参，辨证属脾阳不足，水气上犯之痰饮。治以健脾益气，温阳利水，方用苓桂术甘汤加味。处方：茯苓20克，白术15克，桂枝15克，甘草10克，葛根10克，生姜5片。10剂，水煎服，日1剂。嘱其注意御寒保暖，忌辛辣刺激性食物。服药后，患者背部恶寒明显减轻，其他不适症状亦有好转。药已见效，故采取守方之法，连续服用1月后，患者电话告知“背部已经不感到凉了，但是感觉嗓子还有痰，其他没有不舒服的”。笔者嘱其在上方基础上加用桔梗10克，半夏10克，继续服1月后，症状完全消失。 按:本例患者属《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大”，是脾阳不足，水饮泛溢，停留心下所致。清代李珥臣于《金匮要略广注》中亦有论及“背为阳，阳中之阳，心也。故心下留饮，则阴寒气彻于背，而阳气衰息，背寒冷如手大也”，此“心下”指胃与胸膈之处。背部腧穴是人体脏腑经络气血输注之处，心之俞穴在背部，饮留心下，寒饮注其俞，阳气不能展布，影响督脉温煦功能，故背部寒冷如手大。病机为饮阻心下阳气，背俞穴失于温煦。2小结上述4 例，虽病证不同， 临床表现也不尽一致， 但病机均属中阳不运、痰饮内生。苓桂术甘汤由茯苓、桂枝、白术、甘草四味药物组成，是温阳化饮、健脾渗湿主要方剂，方中茯苓为君，健脾渗湿，祛痰化饮;桂枝为臣，既可温阳化饮，又能化气利水，且可平冲降逆。桂枝与茯苓相伍，温阳利水，阳气振奋则阴水得散，对于水饮滞留而偏寒者，实有温化渗利之妙用。湿源于脾，脾虚生湿，故佐白术健脾燥湿，助脾运化，俾脾阳健旺，则水湿自除，更佐甘草为使和中。四药合用，共奏温化痰饮健脾利湿之功。方中四药配伍严谨，温而不热，利而不峻，药少力专，正邪兼顾。在临床中，只要具有痰饮征象，病虽异而病因病机相似，皆可用苓桂术甘汤为基本方温阳化饮，健脾利湿，再随症加减，而取得良好效果。
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