“苓桂术甘汤”出自医圣张仲景的《伤寒杂病论》方由茯苓、桂枝、白术、甘草四味中药组成,有温阳化饮健脾利湿之功能。根据辨证施治的原则, 将此方运用于病机为中阳不运、痰饮内生的病例, 取得较好疗效,兹举验案4 例。现报告如下。 1临床资料
1.1眩晕
患者,女,53岁,2022年9月25日初诊自诉反复头晕耳鸣 1年余,曾在某省级医院检查诊断为美尼尔氏综合征,2d前烦劳后出现头晕目眩,如坐舟车耳鸣,恶心呕吐痰涎, 身体困重, 喜热饮, 不思饮食,舌淡有齿痕,苔白滑,脉沉。中医诊断:眩晕, 证属脾阳不振、痰浊蔽阻清阳,治宜温阳健脾、化痰和胃为法,方选苓桂术甘汤加味,茯苓20g、桂枝12g白术15g炙甘草 10g、法半夏10g天麻 10g、生姜3片,5剂。服药后,患者头晕病症明显减轻, 已无耳鸣、恶心呕吐病症,生活能自理,唯食欲仍欠佳, 上方去生姜, 加党参 15g神曲15g、炒麦芽20g,继服 5剂后病愈,胃纳正常。 按: 眩晕是以头晕、眼花为主要临床表现的一种病证。《伤寒论》第 67 条:“伤寒, 若吐、若下后, 心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧, 发汗则动经, 身为振振摇者, 茯苓桂枝白术甘草汤主之。”朱丹溪谓“无痰则不作眩”。本案中患者反复头晕 1年余,伴耳鸣、恶心、身体困重, 喜热饮, 舌淡有齿痕, 脉沉, 属脾阳不振、痰浊内生之证。治法方面“病痰饮者,当以温药和之”,应选苓桂术甘汤加味,方中以茯苓为君健脾化痰;"以桂枝为臣,温阳化气行水, 兼平冲降逆;佐以白术健脾燥湿, 助脾运化, 痰浊自除;甘草补脾益气, 又能调和诸药;方中合用法半夏、天麻, 有半夏白术天麻汤之意,起到燥湿化痰止眩之效, 且法夏合生姜有和胃降逆之功。二诊加党参、神曲、炒麦芽益气健脾和胃调理而愈。 1.2心悸
患者,男,68岁, 2022年4月18日初诊自诉反复心悸、胸闷、气促 3 年余, 患者有冠心病三支血管病变病史,曾在当地医院行心脏支架植入术,近1周因劳累又出现心悸担心,胸闷、气促,咳嗽时作、咳较多白稀痰,夜间时有阵发性呼吸困鞋,曾自服复方丹参滴丸治疗, 病情无改善, 可诊见上述病症外, 形寒怕冷,胃纳差,大便糖烂、2~3 次/d,舌淡胖, 苍白腻, 脉沉结。中医诊断:心悸, 证属心脾阳虚、水饮凌心射肺,治宜温阳化饮、补益心脾为法, 方用茯苓 15g、桂枝 15g白术15g炙甘草10g、党参 15g黄15g法半夏10g、陈皮9g、草劳子 10g, 7剂。经服药后, 患者心悸担心、胸闷、气促病症明显减轻, 已无咳嗽咳痰及夜间阵发性呼吸困难病症, 去亭劳子, 加神曲 15 g、补骨脂15 g,继服 10 剂后上述病症基本缓解。 按:心悸是自觉心中悸动, 惊惕担心,甚至不能自主的一种病证。《伤寒明理论》中述“心悸之由,不越两种:一者气虚也, 二者停饮也”。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰:“心下有痰饮, 胸胁支满,目眩芬桂术甘汤主之。“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之。”患者年近古稀, 久病体弱, 心悸多年,病位在心,母病及子日久致脾阳不振, 水饮内停上干于肺,肺失宣肃故见咳嗽、咳较多白稀痰;水饮凌心则心悸、胸闷、气短。形寒怕冷, 舌淡胖, 苔白腻, 脉沉结为心脾阳虚之佐证。循“病痰饮者,当以温药和之治则, 应选苓桂术甘汤温阳化饮, 加党参、炙黄茂补益心脾,法半夏、陈皮燥湿化痰, 劳子泻肺利水平喘, 诸药配伍,方证合一,效如梓鼓。二诊, 患者咳喘病症明显减轻, 去亭劳子, 予加用神曲、补骨脂健脾温阳止泻。
1.3泄泻
患者,女,57岁, 2022年1月15日初诊诉反复腹泻 3年余,曾在本地市人民医院查电子结肠镜提醒:慢性直肠炎, 经中西药治疗, 病症反复不能痊愈。半月前因进食油腻食物后出现解烂便 4~6 次/d, 腹痛、肠鸣辘辘,形寒怕冷、腰膝酸软, 脱痞纳差, 舌淡,苔白腻,脉沉。中医诊断:泄泻, 证属脾肾阳虚, 治宜温补脾肾,燥湿止泻为法,方选苓桂术甘汤合四神丸加减茯苓15g、桂枝10g、白术15g、炙甘草10g、肉豆 10g、补骨脂10g炒白10g法夏 10g陈皮 10g,7剂。服药后患者大便较前成形,次数减少到 2~3 次/d,胃纳好转,腹痛已缓解, 效不更继续服药万
20余剂后患者病情痊愈, 嘱继续服用补中益气丸调理。
按:泄泻是以大便次数增多, 粪质稀疏, 甚至泻出如水样为临床特征的一种脾胃肠病证。《景岳全书·泄泻》曰:“泄泻之本,无不由于脾胃。”《古今医鉴·泄泻》 :“夫泄泻者,注下之症也。盖大肠为传导之官, 脾胃为水谷之海,或为饮食生冷之所伤, 或为暑湿风寒之所感,脾胃停止,以致阑门清浊不分, 发注于下, 而为泄泻也。”本案中患者久病, 命门火衰,致脾失温煦,运化失职, 水谷不化,升降失调, 清浊不分, 而成泄泻。方中以苓桂术甘汤温阳健脾化湿, 法夏、陈皮燥湿健脾加炒白芍有芍药甘草汤之意, 以和里缓急;补骨脂温阳补肾吴莱英温中散寒,肉豆收涩止泻。
1.4 “背寒冷如手大”
患者范某,男,52岁,农民。背部恶寒月余,口干,但饮水少,喜热饮,晨起口微苦,痰多易咯,饮食尚可,小便可,大便溏,舌淡白、胖大,有齿痕,苔白,脉弦滑,以手触其肩胛下角偏上处,约手掌大的范围有冰凉感。否认近期感冒病史,无发热。听诊显示双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。因患者口干少饮,喜热饮,痰多易咯,便溏,舌胖大有齿痕,脉弦滑,脉症合参,辨证属脾阳不足,水气上犯之痰饮。治以健脾益气,温阳利水,方用苓桂术甘汤加味。处方:茯苓20克,白术15克,桂枝15克,甘草10克,葛根10克,生姜5片。10剂,水煎服,日1剂。嘱其注意御寒保暖,忌辛辣刺激性食物。
服药后,患者背部恶寒明显减轻,其他不适症状亦有好转。药已见效,故采取守方之法,连续服用1月后,患者电话告知“背部已经不感到凉了,但是感觉嗓子还有痰,其他没有不舒服的”。笔者嘱其在上方基础上加用桔梗10克,半夏10克,继续服1月后,症状完全消失。
按:本例患者属《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中“夫心下有留饮,其人背寒冷如手大”,是脾阳不足,水饮泛溢,停留心下所致。清代李珥臣于《金匮要略广注》中亦有论及“背为阳,阳中之阳,心也。故心下留饮,则阴寒气彻于背,而阳气衰息,背寒冷如手大也”,此“心下”指胃与胸膈之处。背部腧穴是人体脏腑经络气血输注之处,心之俞穴在背部,饮留心下,寒饮注其俞,阳气不能展布,影响督脉温煦功能,故背部寒冷如手大。病机为饮阻心下阳气,背俞穴失于温煦。
2小结
上述4 例,虽病证不同, 临床表现也不尽一致, 但病机均属中阳不运、痰饮内生。苓桂术甘汤由茯苓、桂枝、白术、甘草四味药物组成,是温阳化饮、健脾渗湿主要方剂,方中茯苓为君,健脾渗湿,祛痰化饮;桂枝为臣,既可温阳化饮,又能化气利水,且可平冲降逆。桂枝与茯苓相伍,温阳利水,阳气振奋则阴水得散,对于水饮滞留而偏寒者,实有温化渗利之妙用。湿源于脾,脾虚生湿,故佐白术健脾燥湿,助脾运化,俾脾阳健旺,则水湿自除,更佐甘草为使和中。四药合用,共奏温化痰饮健脾利湿之功。方中四药配伍严谨,温而不热,利而不峻,药少力专,正邪兼顾。在临床中,只要具有痰饮征象,病虽异而病因病机相似,皆可用苓桂术甘汤为基本方温阳化饮,健脾利湿,再随症加减,而取得良好效果。