徐嵩年肾病治疗经验（水肿）
水 肿一 概述
水肿是肾病的常见症状，轻者仅出现于眼睑、足跗部，严重者出现在头皮、四肢、全身、浆膜腔、腹水、胸水、心包积液等等。产生水肿的原因，主要由于肾小球滤过膜损害，尿蛋白丢失，引起低蛋白血症，胶体渗透压降低，致全身毛细血管通透性改变，液体进入组织间隙。祖国医学以体内水液潴留，泛滥肌肤。《内径》称为水，曾按征候分为风水、石水、涌水。《金匮要略》称为“水气”，按病因脉证而分为风水、皮水、正水、石水；按五脏分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水。朱丹溪将水肿分为阴水和阳水两大类。根据水肿出现的部位不同，中医学上的描述非常确切，如“目巢上微肿”、“目下肿”为眼睑部水肿；“胫肿’’、“跗肿”、“足跗肿”为下肢肿；“面跗旁然肿”、“通身肿”、“一身悉肿”为全身浮肿；并有“腰以上肿’’、“腰以下肿’’等等之描述。
临床诊断应根据病史、体征及实验室检查，分清是肾性水肿、肝性水肿、心源性水肿、内分泌失调致水肿、营养不良性水肿、静脉栓塞或淋巴管阻塞而致的水肿，或药物引起的过敏性水肿。
水肿又称“水气”。水肿是指症状而言，水气是指病机。风水、皮水病皆在表，以身肿为主证，两者区别在于风水由风邪侵袭肌表，故有恶风表证。皮水为里水外溢所致，故无恶风表证。正水、石水由脾肾阳虚气化不及所致，病皆在里，以腹满为主证。正水身肿，上逆而喘；石水则不喘，延久则四肢肿。朱丹溪把水肿分为阳水、阴水两大类：由外感引起的新病，病在肺系，属表属实，能攻能泄为阳水；内伤而致的久病，病在脾肾，属里属虚、宜温宜补为阴水。
究其致病之因，由外感风邪、雨湿浸淫致水肿，病在肺卫，属表，属实，属阳水；因内饮食，劳倦，房室过度致脾肾亏虚而成水肿者多为阴水。以上的分类对临床辨证用药有一定的指导意义。
二 病因病机
病因 ：外因 (1)由外邪侵袭，肺气不宣。(2) 居处萆湿，或涉水冒雨，水湿之气内侵。(3)平素饮食不节，饥饱不调，或劳倦伤脾。(4)劳室不节，肾气内伤。
病机：张景岳说：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为之阴，故其本在肾。水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不能化精而化水；脾虚则土不制水而反克；肾虚则水无所主而妄行。’’确切地说明肺虚、脾虚、肾虚使水津不得正常运化而成水肿。
肺主气，水化于气，肺气宣通，则气化行，水道通利，水精四布。若肺为外邪侵袭，气不宣通，不能通调水道，下输膀胱，于是风水相搏，泛滥于肌肤而成水肿。脾为中焦，喜燥恶湿，《素问·至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾”。《诸病源候论》也说：“水肿无不由脾虚所为，脾肾虚则水湿妄行，盈溢皮肤而周身肿满”。沈金鳌说：“转输两脏，利水生金，悉属于脾，因脾主运化水谷精微，上可输精以养肺，下可助肾以制水。”可见水肿之为病，无不由脾土虚弱，不能制水所致。肾为水脏，赖肾气之温化，宣行水液，而司开阖。故张景岳说：“水为至阴，其本在肾”。《医门法律·水肿论》“肾司开阖，肾气从阳则开，阳太盛则关门大开，水直下而为消；肾气从阴则阖，阴太盛则关门常阖，水不通而为肿。”沈金鳌说：“凡五气所化液，悉属于肾，因肾主五液而行。若肾气虚弱，肾阳亏损致气化不足，开阖不利，则水无所主，泛滥横溢而成水肿。”
水肿的病机与三焦的气机疏畅有密切关系。《圣济总录》认为：“三焦者，水谷之道路，气之所终也，三焦调适，气脉平匀，则能宣通水液；若三焦气塞，脉道壅闭，则水饮停积，不得宣行。”《丹溪心法》说：“凡肾水泛滥仅得以侵渍脾土，于是三焦停滞，经络壅塞，水渗于皮肤，注于肌肉而发肿矣。”强调了三焦主持全身得气化，气化则水行。
水肿之病与气血密不可分。张景岳说：“凡病水者，本即身中之气血，但其为邪为正，总在化与不化耳。”又说：“阳旺则气化，而水即为精；阳衰则气不化，而精即化为水。”《血证论·阴阳水火气血论》说：“瘀血化水，亦发水肿，是血病兼水也”。《仁斋直指方》说：“浮肿有气分血分之分。”《医学入门》说：“水肿有'风气血因’。”《金匮要略》“水不利则为水”。喻嘉言说：“瘀血化水，赤缕外观，其水不去，势必变瘀之血，亦化为水。”
三 辨证论治:
治疗水肿当辨阴阳、虚实，定其治标治本之缓急，不可见水即利。《内经》治疗水肿提出“开鬼门、洁净腑”、“去宛陈莝”。开鬼门，即开腠理以发汗，洁净腑，即通泻清利以通膀胱，去宛陈莝，即排除陈腐瘀积以疏通水道。《金匮要略》认为“腰以上肿，当发汗乃愈”。因为水气在上，常于表相联，故用发汗的方法，宣通水液，亦即开鬼门的方法。“腰以下肿，当利小便”，因为水气在下与里气相通，膀胱气化不及，小便不利，故当利小便，亦即洁净腑的方法。《内径》治疗水肿有法无方；仲景治用越婢汤、五苓散以发汗为主；丹溪以健脾、滋肾、清肺为治；景岳主张治肿先治水，治水先治气，重在下焦之气化宣行，并指出：“温化即所以气化，气化而愈者，愈出自然；消伐即所以逐邪，逐邪而暂愈者，愈出勉强”，推崇用金匮肾气丸加减。张景岳说：“水气本为同类，故治水者当兼理气，盖气化水自化也；治气者亦当兼水，以水行气也行。”徐老认为治疗水肿，不论补虚或泻实，其目的是“宣布五阳”，气化水行。并总结出：
(1)《内经》通过开鬼门，洁净腑的方法，疏涤五脏，去宛陈莝，以达到“五阳已布，精自生，形自盛”。此为“形归气，气归精也。也是“水行则气也行。”
(2)后贤运用调补脾肾、温化三焦的方法，使”五阳已布”，水道通调，水津四布、精生而气平，即“气化而水自化”。也是根治水肿的方法。
治疗水肿的方剂组成根据临床症状的变化，可以表里兼施、上下同治、虚实兼顾、寒热并用等方法。
（一） 清肺利水法适用于风水泛滥，面目及四肢水肿，发热恶风，头痛鼻塞，咽喉肿痛，小便不利，舌质尖红，舌苔薄白、脉浮带数、。临床上多见于急性肾小球肾炎，慢性肾小球肾炎急性发作。
[方药]清利方 (自拟方) 合五皮饮加减
蛇舌草30克 蝉衣9克 七叶一枝花5克 蒲公英30克
板蓝根30克 陈皮9克 茯苓皮30克 桑白皮30克
大腹皮15克 赤小豆30克 鲜茅根30克
[方义] 蛇舌草、蒲公英、七叶一枝花、蝉衣、板蓝根等清热消炎解毒，控制呼吸道炎症，茯苓皮、陈皮、大腹皮、桑白皮，即为五皮饮方中去生姜皮之辛，合赤小豆、鲜茅根之甘凉，以利水消中，其中桑白皮之清泻肺气，陈皮、大腹皮之破气行滞，促使气机疏通、气化宣行，则水道通调，小便利而水肿消退。
[加减法](1 ) 发热身痛骨楚者，加羌活12克。
( 2 ) 伴血尿者，加生地榆30克、地锦草30克、马鞭草30克。
( 3 ) 蛋白尿流失者，加生米仁30克、田字草30克、玉米须30克、火鱼草30克。
（二） 宣肺行水法 适用于全身水肿，胸闷气急，腹部胀满，小便不利或涩痛，大便干结，舌苔薄白而干，脉弦滑带数。临床上多见于慢性肾小球肾炎，肾病综合征。
[方药] 麻黄连翘赤小豆汤，清肺饮，己椒苈黄丸加减。
麻黄9克 黄芩9克 葶苈子15-30克 连翘15克
麦冬12克 山栀12克 椒目6克 炙甘草6克
通草9克 防己12克 赤小豆30克 车前子(包煎)15克
[方义] 麻黄连翘赤小豆汤宣肺清热、导水下行，黄芩、山栀、木通等苦寒泻火、泄热利水，配有麦冬养肺生津、滋气化之源，防己、椒目、葶苈子、大黄能使内停水液从二便排出，是前后分消的典范。方中葶苈子泻肺行水，与麻黄配伍，作用更佳，因肺为水之上源，水在上者，宣通水道当由上而下，从而符合”上窍开，下窍泄”的机理。
[加减法] ( 1 )有呕恶者，加半夏12克、生姜2片。
( 2 ) 大便不通者，加生大黄(后煎)6克。
( 3 ) 胸闷不适、气急腹胀伴有胸水、腹水者，加槟榔15克，白芥子9克，沉香粉(分吞)3克。
（三） 表里分消法 适用于水湿浸渍，遍身水肿，皮肤光泽，身重困倦，胸腹满闷，小便短赤，大便干结，舌苔腻或黄腻而干，脉沉弦、。临床上多见于肾病综合征，慢性肾小球肾炎。
[方药]疏凿饮子
羌活12克 秦艽12克 椒目6克 生姜皮6克
木通9克 茯苓皮30克 泽泻12克 槟榔15克
大腹皮15克 商陆12克 赤小豆30克
[方义]羌活、秦艽、生姜皮宣通表卫，开鬼门以发汗，商陆、泽泻、椒目、木通、茯苓皮、赤小豆行水治里，利小便以洁净腑，大腹皮、槟榔破气滞、消除胸腹胀满，气行则水亦行。本方是表里分消的典范，适用于体壮邪实者。
[加减法]( 1 ) 小便不利者，加麻黄9克，或苏叶9-15克。
( 2 ) 胸闷气急不能平卧者，去羌活、秦艽，加麻黄9克，葶苈子30克，或沉香粉(分吞)3克。
（四）健脾行水法 适应于四肢皆肿，按之凹陷不起，面色不华，胸闷纳呆，小便不利，大便溏薄，或身重倦怠，汗出恶风，舌苔薄腻，脉象浮弱。临床上多见于肾病综合征，慢性肾炎肾病型，营养不良性水肿以及早期肝硬化腹水。
[方药] 黄芪补中汤，五苓散合防己茯苓汤加减
黄芪15-30克 白术15克 茯苓皮30克 生姜皮6克
猪苓15克 泽泻12克 防风己(各)15克 炙甘草6克
陈皮9克
[方义]此证为里水外溢、表卫不固、水湿潴留、阳气不展，证属脾虚气化不宣，故用健脾行水的之法。方中黄芪、白术益气健脾，陈皮理气健脾，炙甘草益气和中，茯苓皮、猪苓、泽泻合防风、防己、生姜皮宣行表卫肌肤之水湿，在健脾行水中又加强了宣行表卫的作用。
[加减法] (1) 头面肿而胸闷气急者，加苏叶15克、桑白皮或葶苈子15-30克。
(2) 腰以下肿，小便不畅利者，加桂枝9克；腹胀满者，加川朴白芥子9克、带皮槟榔20克。
（五） 燥湿健脾法 适应于神倦肢冷，面色萎黄，胸痞脘闷，纳呆便溏，气滞腹胀，下半身肿甚，舌苔腻，脉濡滑。临床上多见于肾病综合征，慢性肾炎肾病型，早期肝硬化腹水，营养不良性水肿。
[方药] 胃苓汤加减
紫苏15—30克 白术15克 苍术12克 泽泻12克
茯苓15克 厚朴6克 半夏9克 大腹皮9克
猪苓15克 槟榔12克 肉桂(后煎)3克
[方义]胃苓汤由平胃散合五苓散组成，燥湿行水，是治湿困脾胃，纳呆便溏，气滞腹胀，水湿潴留的主方。方中苍术、厚朴、半夏燥湿利水，茯苓、猪苓、泽泻淡渗利水，紫苏、大腹皮、槟榔能破气行滞、和胃降浊，肉桂温肾阳以推动脾胃运行水湿。
[加减法]( 1 ) 气滞脘腹胀满者，去白术，加白芥子9克、莱菔子(炒)12克，
配大腹皮子使水湿之邪上中下分消而疏理三焦气机。
( 2 ) 气虚甚者，去白术，加黄芪15-30克。
( 3 ) 肝硬化腹水因血瘀气滞者，加莪术18克、山棱12克、丹参30克、泽兰12克。
（六）温化水湿法 适应于遍身水肿，面色不华，神疲怠倦，恶寒怕冷，呼吸气短，小便不利，大便溏薄，舌质淡胖，舌苔白腻，脉象沉细。临床上多见于肾病综合征，肾性水肿，心源性水肿，营养不良性水肿。
[方药] 实脾饮、当归补血汤、加减
黄芪15克 白术15克 干姜3克 槟榔15克
熟附子9克 煨草果9克 川朴6克 茯苓15克
生姜6克 大栆4枚 木瓜15克 泽泻12克
[方义]温化水湿法适用于脾肾阳虚、水湿困顿之证。本方用黄芪、白术健脾利水，干姜、附子温阳利水，茯苓、泽泻淡渗利水，草果、川朴燥湿利水，木瓜和胃化湿，槟榔破气滞，姜枣调和营卫。
[加减法](1)心悸紫绀者，去草果、川朴、槟榔，加桂枝9克、炙甘草9克、丹参30克，或琥珀粉(分吞)2.4克。
( 2 ) 胸闷气促，呼吸不畅者，加沉香、降香(各)3克(后煎)
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