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徐嵩年肾病治疗经验(水肿)

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发表于 2023-11-17 16:53:01 来自手机 | 显示全部楼层 |阅读模式

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水    肿

一   概述

水肿是肾病的常见症状,轻者仅出现于眼睑、足跗部,严重者出现在头皮、四肢、全身、浆膜腔、腹水、胸水、心包积液等等。产生水肿的原因,主要由于肾小球滤过膜损害,尿蛋白丢失,引起低蛋白血症,胶体渗透压降低,致全身毛细血管通透性改变,液体进入组织间隙。祖国医学以体内水液潴留,泛滥肌肤。《内径》称为水,曾按征候分为风水、石水、涌水。《金匮要略》称为“水气”,按病因脉证而分为风水、皮水、正水、石水;按五脏分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水。朱丹溪将水肿分为阴水和阳水两大类。根据水肿出现的部位不同,中医学上的描述非常确切,如“目巢上微肿”、“目下肿”为眼睑部水肿;“胫肿’’、“跗肿”、“足跗肿”为下肢肿;“面跗旁然肿”、“通身肿”、“一身悉肿”为全身浮肿;并有“腰以上肿’’、“腰以下肿’’等等之描述。

临床诊断应根据病史、体征及实验室检查,分清是肾性水肿、肝性水肿、心源性水肿、内分泌失调致水肿、营养不良性水肿、静脉栓塞或淋巴管阻塞而致的水肿,或药物引起的过敏性水肿。

水肿又称“水气”。水肿是指症状而言,水气是指病机。风水、皮水病皆在表,以身肿为主证,两者区别在于风水由风邪侵袭肌表,故有恶风表证。皮水为里水外溢所致,故无恶风表证。正水、石水由脾肾阳虚气化不及所致,病皆在里,以腹满为主证。正水身肿,上逆而喘;石水则不喘,延久则四肢肿。朱丹溪把水肿分为阳水、阴水两大类:由外感引起的新病,病在肺系,属表属实,能攻能泄为阳水;内伤而致的久病,病在脾肾,属里属虚、宜温宜补为阴水。

究其致病之因,由外感风邪、雨湿浸淫致水肿,病在肺卫,属表,属实,属阳水;因内饮食,劳倦,房室过度致脾肾亏虚而成水肿者多为阴水。以上的分类对临床辨证用药有一定的指导意义。

二   病因病机

病因 :外因 (1)由外邪侵袭,肺气不宣。(2) 居处萆湿,或涉水冒雨,水湿之气内侵。(3)平素饮食不节,饥饱不调,或劳倦伤脾。(4)劳室不节,肾气内伤。

病机:张景岳说:“凡水肿等证,乃肺脾肾三脏相干之病,盖水为之阴,故其本在肾。水化于气,故其标在肺,水惟畏土,故其制在脾。今肺虚则气不能化精而化水;脾虚则土不制水而反克;肾虚则水无所主而妄行。’’确切地说明肺虚、脾虚、肾虚使水津不得正常运化而成水肿。

肺主气,水化于气,肺气宣通,则气化行,水道通利,水精四布。若肺为外邪侵袭,气不宣通,不能通调水道,下输膀胱,于是风水相搏,泛滥于肌肤而成水肿。脾为中焦,喜燥恶湿,《素问·至真要大论》说:“诸湿肿满,皆属于脾”。《诸病源候论》也说:“水肿无不由脾虚所为,脾肾虚则水湿妄行,盈溢皮肤而周身肿满”。沈金鳌说:“转输两脏,利水生金,悉属于脾,因脾主运化水谷精微,上可输精以养肺,下可助肾以制水。”可见水肿之为病,无不由脾土虚弱,不能制水所致。肾为水脏,赖肾气之温化,宣行水液,而司开阖。故张景岳说:“水为至阴,其本在肾”。《医门法律·水肿论》“肾司开阖,肾气从阳则开,阳太盛则关门大开,水直下而为消;肾气从阴则阖,阴太盛则关门常阖,水不通而为肿。”沈金鳌说:“凡五气所化液,悉属于肾,因肾主五液而行。若肾气虚弱,肾阳亏损致气化不足,开阖不利,则水无所主,泛滥横溢而成水肿。”

水肿的病机与三焦的气机疏畅有密切关系。《圣济总录》认为:“三焦者,水谷之道路,气之所终也,三焦调适,气脉平匀,则能宣通水液;若三焦气塞,脉道壅闭,则水饮停积,不得宣行。”《丹溪心法》说:“凡肾水泛滥仅得以侵渍脾土,于是三焦停滞,经络壅塞,水渗于皮肤,注于肌肉而发肿矣。”强调了三焦主持全身得气化,气化则水行。

水肿之病与气血密不可分。张景岳说:“凡病水者,本即身中之气血,但其为邪为正,总在化与不化耳。”又说:“阳旺则气化,而水即为精;阳衰则气不化,而精即化为水。”《血证论·阴阳水火气血论》说:“瘀血化水,亦发水肿,是血病兼水也”。《仁斋直指方》说:“浮肿有气分血分之分。”《医学入门》说:“水肿有'风气血因’。”《金匮要略》“水不利则为水”。喻嘉言说:“瘀血化水,赤缕外观,其水不去,势必变瘀之血,亦化为水。”

三    辨证论治:

治疗水肿当辨阴阳、虚实,定其治标治本之缓急,不可见水即利。《内经》治疗水肿提出“开鬼门、洁净腑”、“去宛陈莝”。开鬼门,即开腠理以发汗,洁净腑,即通泻清利以通膀胱,去宛陈莝,即排除陈腐瘀积以疏通水道。《金匮要略》认为“腰以上肿,当发汗乃愈”。因为水气在上,常于表相联,故用发汗的方法,宣通水液,亦即开鬼门的方法。“腰以下肿,当利小便”,因为水气在下与里气相通,膀胱气化不及,小便不利,故当利小便,亦即洁净腑的方法。《内径》治疗水肿有法无方;仲景治用越婢汤、五苓散以发汗为主;丹溪以健脾、滋肾、清肺为治;景岳主张治肿先治水,治水先治气,重在下焦之气化宣行,并指出:“温化即所以气化,气化而愈者,愈出自然;消伐即所以逐邪,逐邪而暂愈者,愈出勉强”,推崇用金匮肾气丸加减。张景岳说:“水气本为同类,故治水者当兼理气,盖气化水自化也;治气者亦当兼水,以水行气也行。”徐老认为治疗水肿,不论补虚或泻实,其目的是“宣布五阳”,气化水行。并总结出:

(1)《内经》通过开鬼门,洁净腑的方法,疏涤五脏,去宛陈莝,以达到“五阳已布,精自生,形自盛”。此为“形归气,气归精也。也是“水行则气也行。”

(2)后贤运用调补脾肾、温化三焦的方法,使”五阳已布”,水道通调,水津四布、精生而气平,即“气化而水自化”。也是根治水肿的方法。

治疗水肿的方剂组成根据临床症状的变化,可以表里兼施、上下同治、虚实兼顾、寒热并用等方法。

(一) 清肺利水法  适用于风水泛滥,面目及四肢水肿,发热恶风,头痛鼻塞,咽喉肿痛,小便不利,舌质尖红,舌苔薄白、脉浮带数、。临床上多见于急性肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎急性发作。

[方药]  清利方 (自拟方) 合五皮饮加减

蛇舌草30克    蝉衣9克      七叶一枝花5克     蒲公英30克

板蓝根30克    陈皮9克      茯苓皮30克        桑白皮30克

大腹皮15克    赤小豆30克   鲜茅根30克

[方义] 蛇舌草、蒲公英、七叶一枝花、蝉衣、板蓝根等清热消炎解毒,控制呼吸道炎症,茯苓皮、陈皮、大腹皮、桑白皮,即为五皮饮方中去生姜皮之辛,合赤小豆、鲜茅根之甘凉,以利水消中,其中桑白皮之清泻肺气,陈皮、大腹皮之破气行滞,促使气机疏通、气化宣行,则水道通调,小便利而水肿消退。

[加减法]  (1 ) 发热身痛骨楚者,加羌活12克。

( 2 ) 伴血尿者,加生地榆30克、地锦草30克、马鞭草30克。

( 3 ) 蛋白尿流失者,加生米仁30克、田字草30克、玉米须30克、火鱼草30克。

(二) 宣肺行水法 适用于全身水肿,胸闷气急,腹部胀满,小便不利或涩痛,大便干结,舌苔薄白而干,脉弦滑带数。临床上多见于慢性肾小球肾炎,肾病综合征。

[方药] 麻黄连翘赤小豆汤,清肺饮,己椒苈黄丸加减。

麻黄9克    黄芩9克      葶苈子15-30克    连翘15克

麦冬12克   山栀12克     椒目6克          炙甘草6克

通草9克    防己12克     赤小豆30克       车前子(包煎)15克

[方义] 麻黄连翘赤小豆汤宣肺清热、导水下行,黄芩、山栀、木通等苦寒泻火、泄热利水,配有麦冬养肺生津、滋气化之源,防己、椒目、葶苈子、大黄能使内停水液从二便排出,是前后分消的典范。方中葶苈子泻肺行水,与麻黄配伍,作用更佳,因肺为水之上源,水在上者,宣通水道当由上而下,从而符合”上窍开,下窍泄”的机理。

[加减法]   ( 1 )有呕恶者,加半夏12克、生姜2片。

( 2 ) 大便不通者,加生大黄(后煎)6克。

( 3 ) 胸闷不适、气急腹胀伴有胸水、腹水者,加槟榔15克,白芥子9克,沉香粉(分吞)3克。

(三) 表里分消法 适用于水湿浸渍,遍身水肿,皮肤光泽,身重困倦,胸腹满闷,小便短赤,大便干结,舌苔腻或黄腻而干,脉沉弦、。临床上多见于肾病综合征,慢性肾小球肾炎。

[方药]  疏凿饮子

羌活12克          秦艽12克       椒目6克      生姜皮6克

木通9克           茯苓皮30克     泽泻12克     槟榔15克

大腹皮15克        商陆12克       赤小豆30克

[方义]羌活、秦艽、生姜皮宣通表卫,开鬼门以发汗,商陆、泽泻、椒目、木通、茯苓皮、赤小豆行水治里,利小便以洁净腑,大腹皮、槟榔破气滞、消除胸腹胀满,气行则水亦行。本方是表里分消的典范,适用于体壮邪实者。

[加减法]  ( 1 ) 小便不利者,加麻黄9克,或苏叶9-15克。

( 2 ) 胸闷气急不能平卧者,去羌活、秦艽,加麻黄9克,葶苈子30克,或沉香粉(分吞)3克。

(四)健脾行水法 适应于四肢皆肿,按之凹陷不起,面色不华,胸闷纳呆,小便不利,大便溏薄,或身重倦怠,汗出恶风,舌苔薄腻,脉象浮弱。临床上多见于肾病综合征,慢性肾炎肾病型,营养不良性水肿以及早期肝硬化腹水。

[方药] 黄芪补中汤,五苓散合防己茯苓汤加减

黄芪15-30克     白术15克      茯苓皮30克      生姜皮6克

猪苓15克        泽泻12克      防风己(各)15克   炙甘草6克

陈皮9克

[方义]此证为里水外溢、表卫不固、水湿潴留、阳气不展,证属脾虚气化不宣,故用健脾行水的之法。方中黄芪、白术益气健脾,陈皮理气健脾,炙甘草益气和中,茯苓皮、猪苓、泽泻合防风、防己、生姜皮宣行表卫肌肤之水湿,在健脾行水中又加强了宣行表卫的作用。

[加减法] (1) 头面肿而胸闷气急者,加苏叶15克、桑白皮或葶苈子15-30克。

(2) 腰以下肿,小便不畅利者,加桂枝9克;腹胀满者,加川朴白芥子9克、带皮槟榔20克。

(五) 燥湿健脾法 适应于神倦肢冷,面色萎黄,胸痞脘闷,纳呆便溏,气滞腹胀,下半身肿甚,舌苔腻,脉濡滑。临床上多见于肾病综合征,慢性肾炎肾病型,早期肝硬化腹水,营养不良性水肿。

[方药] 胃苓汤加减

紫苏15—30克      白术15克     苍术12克        泽泻12克

茯苓15克          厚朴6克      半夏9克         大腹皮9克

猪苓15克          槟榔12克     肉桂(后煎)3克

[方义]胃苓汤由平胃散合五苓散组成,燥湿行水,是治湿困脾胃,纳呆便溏,气滞腹胀,水湿潴留的主方。方中苍术、厚朴、半夏燥湿利水,茯苓、猪苓、泽泻淡渗利水,紫苏、大腹皮、槟榔能破气行滞、和胃降浊,肉桂温肾阳以推动脾胃运行水湿。

[加减法]  ( 1 ) 气滞脘腹胀满者,去白术,加白芥子9克、莱菔子(炒)12克,

配大腹皮子使水湿之邪上中下分消而疏理三焦气机。

( 2 ) 气虚甚者,去白术,加黄芪15-30克。

( 3 ) 肝硬化腹水因血瘀气滞者,加莪术18克、山棱12克、丹参30克、泽兰12克。

(六)温化水湿法 适应于遍身水肿,面色不华,神疲怠倦,恶寒怕冷,呼吸气短,小便不利,大便溏薄,舌质淡胖,舌苔白腻,脉象沉细。临床上多见于肾病综合征,肾性水肿,心源性水肿,营养不良性水肿。

[方药] 实脾饮、当归补血汤、加减

黄芪15克     白术15克      干姜3克        槟榔15克

附子9克    煨草果9克     川朴6克        茯苓15克

生姜6克      大栆4枚       木瓜15克       泽泻12克

[方义]温化水湿法适用于脾肾阳虚、水湿困顿之证。本方用黄芪、白术健脾利水,干姜、附子温阳利水,茯苓、泽泻淡渗利水,草果、川朴燥湿利水,木瓜和胃化湿,槟榔破气滞,姜枣调和营卫。

[加减法]  (1)心悸紫绀者,去草果、川朴、槟榔,加桂枝9克、炙甘草9克、丹参30克,或琥珀粉(分吞)2.4克。

( 2 ) 胸闷气促,呼吸不畅者,加沉香、降香(各)3克(后煎)
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