刘渡舟：苓桂术甘汤演变的6个方

医者

漫谈水气上冲及苓桂剂的证治
讲述/刘渡舟 整理/薛光耀

在《伤寒论》、《金匮要略》里，“水气”有两个含义：一是指水肿，一是指水饮。此水饮与“四饮”的含义不同，它具有上冲的特性。

“水气”到底是什么？

继仲景之后，历代医家对“水气”这一概念的认识，颇不一致。有认为“水气”是指水之寒气，如成无己注“水气上冲”曰：“水寒相搏，肺寒气逆”；又有认为“水气”即水饮，如钱天来云：“水气，水饮之属也”。

我认为成氏、钱氏的见解，似乎只各自说对了一半。因为水与寒、水与饮，往往协同为病，“水”乃言其形，“寒”乃喻其气，“饮”则指其邪。所以，“水气”的概念，应既指水饮，又包括水寒之气，这样理解似较为恰当。

“水气上冲”的病机

现在着重谈谈水气上冲。水气上冲的病机与心、脾、肾的阳气虚衰有关。心、脾、肾三脏之阳气健旺，则不致产生多余水寒之气上冲之证。心属火，上居于胸，能行阳令而制阴于下。若心阳不足，坐镇无权，不能降伏下阴，则使寒水上泛，而发为水气上冲。脾气之虚，不能制水于下，水无所制，也易上冲而为患。肾主水而有主宰水气的作用。如肾阳不足，气化无权，不能主水于下，则亦可导致水气上冲。

“水气上冲”的起点和终点

关于水气上冲的起点和终点，观《伤寒》、《金匮》，可知有两处：一起于心下，上冲至头；一起于脐下（少腹），上冲至咽喉。

“水气上冲”的临床表现

水气上冲的证候，可表现为“奔豚”证，即患者自觉有气从少腹上冲至咽喉，并可有腹胀、胸闷心慌、咽喉憋闷感、短气、濒死感等，气下行则诸症皆除。亦可表现为心下逆满，气上冲胸，头目眩晕等。

“逆”即水寒之气上逆，“满”即心下（胃脘）痞满。水气上冲，邪干心肺，则出现胸闷、咳嗽、喘息、心悸；上冲至咽喉，则咽喉不利、憋闷异常，上干清窍，则头痛、眩晕、耳鸣耳聋、鼻不闻香臭等等。

“水气上冲”证的诊断

“水气上冲”证的诊断，亦离不开四诊。如望诊，主要望病人的气色，舌象。水为阴邪，阴来搏阳，水来克火，故面色黧黑，甚者可出现水斑，类似孕妇的妊娠斑。舌象可表现为舌质淡嫩，舌苔水滑。切诊多为脉沉紧或沉弦，沉弦脉主水与饮，紧脉主寒。

用苓桂剂治疗“水气上冲”

水气上冲的治疗，当以温阳降冲，化饮利水为法。选用茯苓、桂枝组成的方剂（简称“苓桂剂”），随证化裁。下面以苓桂术甘汤为重点，结合自己的经验，谈谈苓桂剂的证治。

苓桂术甘汤以苓、桂为君，白术、炙甘草为臣。茯苓在方中的作用有四个方面，即甘淡利水消饮，宁心安神定惊，行治节之会、利肺气以通调水道，健脾助白术以利水湿。

桂枝在方中有三个作用：即通胸阳而消饮，下气降冲，补心阳以制水饮。若无桂则茯苓不能通心阳而降冲逆，无苓则桂枝不能化饮利水。因此，苓、桂配伍，相辅相成，实为通阳降冲，化饮利水之主药。

从苓桂术甘汤演变的方剂

方中更以白术健脾制水，炙甘草助桂以通心阳。苓桂术甘汤实为苓桂剂的代表，通过加减，从苓桂术甘汤又演变出许多方剂，如；

1．苓桂芥甘汤（茯苓、桂枝、甘草、白芥子）：用治水气挟肝气上逆，咳吐痰涎之证。

2．茯苓甘草汤（苓、桂、甘草、生姜）：治胃虚水停证，小便利或不利。

3．五苓散：治“水逆”症，又治“瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩”。（《金匮要略》）

4．苓桂甘枣汤：治心阳虚之“脐下悸，欲作奔豚”证，用甘澜水煎，义在不助水邪。

5．苓桂茜红汤（苓桂术甘汤加红花、茜草）：治疗冠心病属心阳虚者，疗效颇满意。本方加牛膝治疗高血压病（心阳虚型）效果亦较好。

6．苓桂杏苡汤（苓、桂，杏仁、苡仁）：治水气挟湿，头晕、咳嗽、痰多、胸闷、小便不利、舌苔腻之证。

以上谈了“水气上冲”证及苓桂剂的证治。“水气上冲”证临床常见于各种心脏病，如冠心病、风湿性心脏病、心肌炎等。

苓桂剂的运用不止这些，如茯苓桂枝五味甘草汤治疗服小青龙汤后产生的坏病，茵陈五苓散治湿重于热之黄疸等等，这里不再一一详述。