结肠腺癌并结肠-十二指肠瘘

马斯洛

患者，46岁男性，工人，因“腹泻便血8月余，反复恶心呕吐4月余”入院。患者2021年04月无明显诱因下出现腹泻，大便3次/天，不成形，可见血便，色鲜红，当地医院完善结肠钡餐造影、肠镜等提示升结肠病变，考虑克罗恩病可能，予美沙拉嗪片抗炎治疗后症状好转。2021年08-10月反复肠梗阻发作，分别至多家三甲医院就诊，腹部增强CT（09月）提示“升结肠管壁增厚，并局部小穿孔肠周围炎性滲出，回结肠系膜区多发肿大淋巴结”，小肠重建CT（10月）提示“回肠末段、升结肠、结肠肝曲及右半横结肠肠壁不均匀增厚毛糙伴异常强化，周围多发饱满淋巴结及渗出改变，炎性改变可能；周围多发囊性占位，肠瘘伴包裹可能，部分病变与十二指肠降段分界不清，可疑管腔相通”，2次肠镜均示“升结肠黏膜结节增生改变并管腔狹窄，炎症性病变可能性大”；肠镜病理示“粘膜急慢性炎，部分隐窝结构改变、隐窝炎”，考虑克罗恩病并发肠瘘可能，存在手术指征，但手术难度大，建议全肠内营养后再次评估手术，但患者全肠内营养不耐受，遂至我院进一步就诊。
一般情况：自起病以来体重下降15kg。
既往史、个人史、家族史无殊。
入院相关检查
外院肠镜：

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入院查体：无阳性体征。
营养状态评估：Hb 90g/L；ALB：25.9g/L；PAB 5.4mg/L
炎症负荷评估：hsCRP 42.5mg/L；ESR5mm/hr；粪钙卫蛋白：27ug/g
感染筛查：T-SPOT、PPD、EBV-IgM、CMV-IgM阴性；
肿瘤指标：CEA 5.4ng/ml
胸部CT：右上肺及左下肺斑片模糊影，炎症考虑
肛周评估：肛管MR（肛管后半壁粘膜及内括约肌炎症）

患者反复肠梗阻，升结肠病变，提示肠瘘可能；且患者持续低蛋白血症，每天输注白蛋白效果不佳，考虑肠瘘引起的消化道短路，并且导致肠内营养不耐受，需考虑外科手术，但术前需重新评估肠瘘的部位、范围、其他肠段病变情况，再进一步决定手术的形式。

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我院小肠CTE：结肠肝曲及十二指肠降部间软组织影，并可见多发瘘管形成，余肠壁未见明显增厚。
看到CT影像后，我们对于患者CD的诊断打上了个问号。CT上可见结肠似乎与十二指肠直接贯通，瘘口较大，而既往我们看到的CD肠瘘影像上多是形成内瘘的肠段相互粘连成菊花瓣纠集状。2016年5月小肠磁共振提示回盲部肠壁增厚强化，系膜根部多发肿大淋巴结

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结肠造影：十二指肠降部见条状对比剂延伸至升结肠内，升结肠显影。
寻找瘘口
本想再次行肠镜检查评估结肠病变、寻找瘘口、取活检辅助诊断，但患者外院2次肠镜均提示病变肠腔狭窄且未见瘘口，多块活检未明确诊断。另患者连全肠内营养不能耐受，评估可能无法耐受肠道准备。于是考虑再次肠镜意义不大。既然CT和结肠造影已提示升结肠-十二指肠瘘，决定行胃镜检查寻找瘘口，评估能否行瘘口修补。
胃镜刚进入胃腔时，首先映入眼帘的是黄色液体，散发着粪味：一路进镜至降部，在**对側我们发现了一大小约0.7cm的瘘口，周围黏膜略增生，靠近瘘口就见不少粪水涌出，从瘘口处远眺可透见对侧肠腔。

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通过胃镜检查，我们更加觉得患者的肠瘘不像克罗恩病所并发的。患者瘘口较大，周围的粘膜无明显纠集。而根据我们中心既往接诊的大量克罗恩病并发肠瘘患者的经验，他们的肠瘘瘘口均较小，周围粘膜一般呈纠集样改变。这样的改变主要是因为克罗恩病并发的肠瘘是慢性炎症穿透导致的。
手术病明确
2022-1-10行手术治疗：腹腔镜转开腹右半结肠切除+肠系膜淋巴结清扫+肠粘连松解+十二指肠部分切除修补+回肠保护性造口+空肠营养管造瘘+胆囊切除+胆总管切开T管引流术，术中见肿块位于结肠肝曲，直径约5cm，局部已浸润至浆膜层。术中冰冻：（肠壁结节）腺癌。

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术后病理：中-低分化腺癌（肿瘤芽分级：3级），累犯浆膜层，未见明显淋巴结转移。

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最终诊断：结肠腺癌并结肠-十二指肠瘘

来源： 邵逸夫医院消化内科  公众号
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