张胜兵品《伤寒论》97

党参

第97讲 张胜兵品《伤寒》之太阳病（123条条文·极吐下）

春风未放花心吐，尊前不拟分明语。
酒色上来迟，绿须红杏枝。
今朝眉黛浅，暗恨归时远。
前夜月当楼，相逢南陌头。

大家好，我是张胜兵，今天是2022年的8月25号，现在是晚上的08:28。感谢大家守候在手机或者电脑旁，来收听我为大家讲的《伤寒论》。

今天的开篇词是北宋著名的词人晏几道的一首非常有名的词，词牌名叫《菩萨蛮》。晏几道这首词里面第一句话：春风未放花心吐。那么这里有呕吐的吐，所以联系到今天要讲的123条，也讲的是与呕吐相关的条文。因此，就把这首诗跟大家分享一下。那么之所以要分享晏几道的词，是因为晏几道他的父亲叫晏殊，也是一个非常有名的词人，那么他和他父亲合在一起，像这种父子都非常有名的情况是很罕见的。
如果大家不知道他的父亲晏殊是谁，那么你一定听过这样一句诗，叫无可奈何花落去，似曾相识燕归来。这一句千古名句，就是来自于他的父亲晏殊。关于诗词，就讲到这里，接下来，我们讲《伤寒论》123条条文的正文。
第123条条文：太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛,大便反溏，腹微满，郁郁微烦。先此时自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证，以呕故知极吐下也。
这条条文是什么意思？如果就从字面意思把它白化解翻译过来的话，那么可以这么理解。太阳病，已经过了一个周期，十多天了，患者他感到胃脘部不适，泛泛欲呕，胸部疼痛，大便反而稀溏，腹部微微胀满，感到烦躁郁闷。如果这是用峻猛的涌吐或者是泻下药所导致的变证，可以选用调胃承气汤来进行治疗。如果不是吐下所致的变证，则不能使用调胃承气汤。表现为只想呕吐，胸部疼痛，大便稀溏，这并不是柴胡汤证，因为病人泛泛欲呕，可以推断，这是峻吐峻下所致的变证。
如果逐字逐句的去解读一下的话，那这里有几个词需要解读。
第一个，过经十余日。太阳病，过经十余日，这个“过经”我就不再解读了，因为之前已经解读过N多次了，N至少是大于等于三，据我估计。还不明白的可以听一下之前讲的课。
心下温温欲吐。心下是什么？就是指胃脘部，比如心下痞，就是指胃脘部但满而不痛。我只是打个比方来解释一下什么是心下。心下是指胃脘部。那么温温欲吐这个温，它是个通假字，它通愠，一个竖心旁的，温字把三点水换成竖心旁。那么温温欲吐呢。这个温温是形容胃脘部繁杂，泛泛欲吐的这种感觉。
而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，这一个都很简单。下一句先此时自极吐下者，那么这个“极”要解释一下了。什么叫极？“极”如果说要理解它的话，那么可以打个比方，比如极尽夸张之能事。如果说一个人喜欢吹牛，夸大其词，然后我们可以用极尽夸张之能事来形容他。那么极尽夸张之能带的极和尽是表达同一个意思，极尽就是大，或者是说程度很深。那么极吐下啥意思？就是大吐大下，用峻猛的药使其大吐大下。那不仅仅是用了吐法和下法，而且还是用了很峻猛的方式来吐或者下。可与调胃承气汤。
若不尔者，不可与。若不尔者，是指若、假如不是这样的话，就这么个意思，那么不可与调胃承气汤。
接下来：但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡证，这个但欲呕的呕字，那么就要解读一下了。这个但欲呕的呕，其实就是前面的心下温温欲吐的吐的意思，所以这里的呕，其实就是吐。因为但欲呕，胸中痛，微溏者。就是对前面的心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏的一种另外的说辞而已，就是重复了前面的，但是由于为了不出现重复，因此把这个吐换成了呕，这里的呕其实就是吐。同样后面的以呕故知极吐下也。由于故知极吐下也后面有个吐字，为了不重复，在前面用了一个呕来替代吐，其实就是以吐故知极吐下也。但是说以吐故知极吐下也。这样说起来好像重复了，而且很别扭，于是仲景就换了一个字。本来用吐的换成了呕这个字，是为了避免重复，在这个地方。
我们必须要搞明白一件事，就是但欲呕的呕和以呕故知极吐下也的呕，其实就是前面心下温温欲吐的吐字的另外的一种表达形式而已。
这条条文，其实是可以分几个部分解读的，从太阳病到郁郁微烦，可以把它作为一个部分来解读。
先看这一部分：太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦这一部分，其实是描述了太阳病已经经过了一个周期以后，又过了十多天，病人的一些临床反应。那么太阳病已经过经了，又过了十多天，如果太阳病不在，那么它应该是要么转向了少阳，要么转向了阳明，但是根据临床表现来看，既不像少阳，又不是阳明，是心下温温欲吐。出现了什么呢？出现了胃脘部繁杂、泛泛欲吐的这么一种感觉，而且还有心烦，胸中痛，腹部还有点微微的胀满，大便还稀溏。那么这种临床表现，既不是完整的阳明病，也不是完整的少阳病。那么它既然是由太阳病而来，又不属于其他经的病，通过一系列的询问，就发现了问题。
发现的问题，在第二部分，把它看成第二部分。
第二部分：先此时自极吐下者，与调胃承气汤。就是说这个情况，如果通过询问发现是用了峻猛的吐法和下法来造成的这些临床表现的话，那么就应该用调胃承气汤来治疗。若不尔者，不可与，如果不是这个情况，那就不能用调胃承气汤。
所以先此时自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与，我们可以把它当做这条条文的第二部分来解读。那么这个第二部分，是对第一部分的临床表现的这一个处理。那么处理方法是什么？处理方法是，如果是用了大吐大泻的方法，那么就用调胃承气汤，如果不是用的这种方法，就不能用调胃承气汤。
那么为什么如果是用了大吐大泻的方法的话，要用调胃承气汤？它的机理是什么？那么它的机理是，通过分析，“心下温温欲吐，胸中痛”，这应该是大吐所致，就是用了吐法导致了这个患者还有这个繁杂泛泛欲吐的感觉，而且胸中出现了疼痛。而腹微满，郁郁微烦，是为大下所致。误用了吐下，而且是峻吐和峻下，正气受损，正气受损，邪热内陷，那么邪热内陷，就陷入胃肠之间，想泻越而不得泻越。就是想泄下去，又没有泄下去，想发越出去，又没有发出去，所以就出现了什么？所以就出现了这一种心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦的复杂的疑难的这些临床表现。所以就能推测，太阳病，得了太阳病，医生如果运用了峻猛的吐法或者下法，导致了正气受损，而太阳病的邪气趁虚而入，那么这个邪气趁虚而入，就到达了胃肠。而到了胃肠，又没有完全结成阳明腑实证，大便反溏。这个腹微满，郁郁微烦，大便反溏，这个并非典型的阳明病，而是大下以后邪气内陷，而邪热目前为止还是无形的邪热，它无法倾泻，因此也没有出现便秘，反倒是便溏。那么邪热在胃肠之间，或者说邪热在里，没有结为邪实，因此邪热弥漫，就会出现郁郁微烦。既然正气伤而邪未去，这个时候应该和胃泄热，用调胃承气汤，调胃承气汤既能补正气，又能去无形的邪热。
下面的是第三部分。因为小柴胡汤证，它就有心烦喜呕，胸胁苦满。大柴胡汤证，还有呕不止，心下急，郁郁微烦，那么这些与柴胡证相类似的临床表现，但是，千万不要认为它是柴胡证，重点是这个意思，就是鉴别诊断。
第三部分其实是鉴别诊断，就是不要把通过了极吐下，就是大吐、大泻之后所产生的与柴胡证相类似的临床表现，误以为是柴胡证。那么用什么来鉴别呢？以呕故知极吐下也。那么这个呕其实是吐，是吐的意思。
小柴胡证是心烦喜呕。但是这个地方讲的是心下温温欲吐。不是喜呕，是欲吐。所以这个是很不一样的。我们的鉴别要点以心下温温欲吐来作为鉴别，故知极吐下也。
有的人可能要问了，这条条文的第二部分：若不尔者，不可与。那该怎么办？如果说心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，不是由于这个先此时自极吐下而引起的话，那么就有一点类似于少阳太阴合病的这么一个味道了。如果非要用一个经方去治疗的话，那恐怕柴胡桂枝干姜汤可以选用。
当然，这只是说非要用经方去剖析的话，柴胡桂枝干姜汤更接近，因为又没有用过吐法下法。如果是由太阳病传经而来的话，那么有可能是少阳太阴合病，但是我们也不能这么绝对。我们还要根据具体的情况具体分析，还是要遵循张仲景的12真言：观其脉证，知犯何逆，随证治之！
对比一下今天的第123条条文和上节课的第122条条文，就发现一个问题，发现第122条讲的是虚证，是胃的虚寒呕吐，而123条，它是热证，用调胃承气汤，是因为邪热趁虚而入。
123条的邪热趁虚而入，在胃肠的这一个热，通过调胃承气汤来治疗，是通过大吐大泻之后，邪热趁虚入里，弥漫于胃肠，形成的临床表现。而第122条是阳虚，胃中虚冷引起的这个呕吐。所以是一个讲的是胃中虚寒，一个讲的是邪热趁虚而入，弥漫于胃肠之间所形成的类似于柴胡证的，这么一个情况。
所以仲景他有时候条文与条文之间，会形成对比。比如122条和123条，一个寒证一个热证，那么120条和121条，它刚好也是两个不一样的情况。往往这种对比法，是仲景在《伤寒论》当中常用的一种手法，是希望我们大家能够在对比和鉴别当中，不断的提高对这个医理的认知。因为他用两个相反的东西来以示众人，来告诉大家，根据情况的不一样，这些情况，可能包括用误治法的程度不同，比如误吐、误下，大吐、大下，以及患者的体质。比如有的患者体质阳虚，有的患者体质本身就有热，那么用了这些方法之后，就产生了不同的结果。
关于这个呕吐与呕吐相关的这个条文，或者说误用了吐法，120条和121条误用了吐法，122条和123条也是与呕吐相关的两条条文。与呕吐相关的四条条文，就讲完了。
下节课，就开始讲太阳蓄血证的抵挡汤证了，那么抵挡汤讲完之后就会讲抵当丸，抵当丸讲完之后，太阳病的中篇就告一段落了，将会讲太阳病的下篇了。
好，那么关于这节课我们就讲到这里，我们下一节课不见不散，感谢大家的收听，再见！