2023 医院医疗机构医疗风险管理工作方 案（完整版）

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2023 医院医疗机构医疗风险管理工作方 案（完整版）

目录

2023 医院医疗机构医疗风险管理工作方案（完整版） ....... 1

一、指导原则          2

二、医疗风险管理组织体系          2

二、医疗风险管理制度          3

四、医疗风险管理内容          4

1、基本内容          5

2、高风险监测内容          5

3、医疗风险信息收集内容          6

五、医疗风险管理过程          6

1、医疗风险预警          6

2、医疗风险识别          7

3、医疗风险分析评估          7

4、医疗风险干预处理          7

5、医疗风险发生处理流程          9

医疗风险指医疗过程中的不确定性因素存在造成损害 的可能性，或者是已经直接或者间接造成了损害。医疗风险 管理指管理主体（医院各级领导、管理人员、临床医务人员、 后勤保障人员等各类人员）针对医疗风险进行指挥、控制的 协调活动。为最大限度规避和控制医疗损害，有效做好医疗 风险管理，根据中国医院协会医疗风险管理标准、规范，特

制定本方案。

一、指导原则

医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生  的风险具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，

关注高风险环节， 力求控制。对于不可控风险， 要权衡利弊，

降低风险。难以避免的风险， 一定要向患者交代清楚，征得

患者同意后方可实施。

二、医疗风险管理组织体系

医疗风险管理实行院、 科两级管理体系，即医院各质量 与安全管理委员会和科室质量与安全管理小组进行管理。各 质量与安全管理委员会每半年进行医疗风险管理的全面讨 论，科室质控小组至少每季度组织一次医疗风险管理自查和

全面讨论。

包括医务、 护理、院感、质控、 投诉等部门在内的各职

能科室建立医疗风险信息沟通和管理协调机制， 至少每半年

召开一次联席会议,讨论、分析各运行环节中的医疗风险信

息，制定控制措施，并负责监督管理。

二、医疗风险管理制度

（一）院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，分 管院长承担分管部门的风险管理责任，各科室主任承担所属

科室的医疗风险管理责任。

（二）医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科 室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风

险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。

（三）医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安  全管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定  期对医疗风险现状按照调查、选题、设立目标、原因分析、 制定对策、组织实施、效果检查和持续改进措施八大步骤开

展日常风险管理工作。

（四）院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风 险管理排查、 预防、总结工作， 每季度结合实际工作， 总结 医院或科室的医疗风险隐患案例、发生的医疗不良事件， 同 时对潜在的风险及风险因素从发生概率及导致后果方面进

行讨论、分析，并记录在案。

（五）科级质量与安全管理小组每月进行现有的诊疗指

南、操作规范、工作制度的学习，加强科室培训，避免可预

测的医疗风险。

（六）科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新 的医疗风险因素，应即时召开专题会，查找、研讨、分析并 寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决，若需医院 协调，则上报质量管理部或相关职能部门。在每月活动中， 查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或 病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实，

并将所采取的措施进行通报或上报行政管理部门。

（七）院长每半年对医疗质量与安全管理委员会活动记 录进行检查，质控部会同医务处及其它各职能科室每季度对 科级质量与安全小组活动记录进行检查，采取查看材料与现 场的方法， 询问了解科室员工对所记录的已施行的改进措施 的知晓情况，检查各种管理措施的落实情况，查看其有效性、 实际性及便捷性并进行评估。对于不完善的措施进一步进行 分析、 整改，直至完善。协助科内进行医疗风险管理工作，

及时将有关情况上报医院。

（八）质控部每半年对检查结果进行汇总、整理、分析， 上报分管院长，召开医院医疗质量与安全委员会，年终将全 年情况进行汇总、分析，提出下一年度的医疗风险管理重点

并制定年度工作方案。

四、医疗风险管理内容

1、基本内容

医疗风险管理基本内容包括：基于患者安全目标的风险 管理、患者就医流程风险管理、医疗资质风险管理、医疗技 术风险管理、感染控制风险管理、药物应用风险管理、手术 和侵入性操作风险管理、麻醉和镇静风险管理、疼痛风险管 理、血液和血液成分风险管理、约束隔离风险管理、不良事 件风险管理、再入院和再手术风险管理、病历记录风险管理、 医疗装备风险管理、医疗信息风险管理、后勤保障风险管理

等。

2、高风险监测内容

（1）住院和急诊留观患者高风险监测内容

对于所有住院和急诊留观患者应进行患者医疗风险评 估、标记和干预措施，评估内容包括患者的重名风险、过敏 风险、传染风险、供血风险、疼痛风险、血栓风险、跌倒坠

床风险、发生褥疮风险、交流障碍风险和营养不良风险。

（2）手术患者高风险监测内容

所有需要进行手术或者比照手术管理的高风险操作的  患者在手术之前应当进行手术风险评估和干预措施，评估内  容包括新技术新项目手术、 计划外二次手术、患有特殊传染  病或感染性疾病等医疗管理风险评估，患者为社会问题人群、

患者为家庭经济唯一支柱、医疗过程中患方已经出现不满情

绪等社会心理风险评估和高血糖、预计手术时间>3 小时、

手术有异物植入等手术部位感染风险评估等。

3、医疗风险信息收集内容

（1）不良事件数据收集

各职能科室定期（原则上每月要求一次）汇总本部门收 集到的不良事件，进行统计分析，并实行质量管理科归口管

理，建立不良事件数据库。

（2）投诉纠纷数据收集

投诉数据来源包括来电、来信、来访及上级转办等，统 一由投诉管理科进行受理登记，各职能科室负责承办本业务

范围内的投诉、纠纷，并建立登记。

（3）风险管理数据收集

风险管理数据主要包括院感预警病例、跌倒、压疮、VTE、 管路滑脱、非计划再次手术、住院超 30 天、手术并发症、

新技术新项目，职能科室收拢、汇总相关信息数据。

五、医疗风险管理过程

医疗风险管理包括医疗风险预警、 识别、分析、评估、

干预和处置等。

1、医疗风险预警

医疗风险预警是指对医疗活动中可能出现的各种不安 全事件或者医疗风险进行监测、汇总、分析、预报，并提出 相应的防范措施。预警应建立明确的预警报告内容和流程， 并尽快将医疗风险信息向全院或重点科室、重点部门通告，

做好防范准备。

2、医疗风险识别

医疗风险识别是发现、认可并记录医疗风险的过程，主 要根据医院医疗安全信息，结合医院临床和管理工作流程， 分析、识别医疗服务过程中的风险事件。医疗风险信息来源 包括：上报的医疗（安全）不良事件；科室医疗纠纷预警； 各部门常规医疗质量检查；各级各类专业技术人员日常工作 中的反映；卫生行政部门和上级领导机关监督检查或通报；

患方反映、 投诉、举报等。

3、医疗风险分析评估

对已经识别的医疗风险，应进行分析评估，考虑导致医 疗风险的原因和医疗风险源、医疗风险后果及其发生的可能 性，确认风险的性质，并获得有关数据， 为选择处理方法， 进行正确的风险管理决策提供依据。分析评估应包括医院医 疗管理、医务人员能力和素养、患者病情变化、医患沟通、

环境影响因素等。

4、医疗风险干预处理

医疗风险干预处理是针对经过医疗风险识别、风险评估 之后的风险问题采取的措施。风险干预处理是风险管理的核

心内容，主要包括:

（1）风险预防即采取积极预防措施预防风险事件的发

生。

（2）风险承担是指将风险损失的承担责任保留在医院  内部，由医院自身承担风险。主要指那些风险预计额在医院 支付能力内，且无法用回避风险、减少风险、转移风险等策

略应对时，才采用这种对策。

（3）风险转移将风险责任转给保险公司等其他机构，

是最常见的风险处理方式。

（4）风险回避，即停止提供可能产生某种风险的医疗

服务项目。

（5）风险取消。有些医疗服务项目，如果风险发生率 太高，或是购买保险的费用过高，对医院影响大，可考虑取

消这些服务项目， 从而完全避免此类风险事件发生。

（6）风险处理中的法律事项准备。对临床高风险诊疗 项目相关医疗文书的书写进行监控，尤其是知情同意告知等

内容。 定期更新或修订医院相关医疗文书。

（7）风险教育。通过开展针对医疗安全事件、医患沟

通、医疗纠纷、法律法规等的教育学习，增强职工的风险意

识。

5、医疗风险发生处理流程

（1）根据医疗风险信息来源不同，主管职能部门采取 相应的形式调查确认发生的事实，并指导风险发生部门进行

相应的处理。

（2）及时进行总结，重点发现体制上、流程上、制度

上的缺陷或漏洞。

（3）投入人、财、物力解决问题以及采取有针对性的

培训。

（4）各职能科室根据缺陷或漏洞及时提报分管领导和

委员会组织修订完善相关的制度和流程并实施。

（5）对医疗质量检查标准项目修订并落实检查。

（6）按照医院各项规章制度进行相应的奖惩。

本方案自下发之日起实施。