快速性心律失常的应急处理

非凡清风

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室上性心动过速临床特点
突然发作，突然终止，发作可持续数秒钟、数小时或数日，部分患者发作时可伴有晕厥先兆或者晕厥

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室上性心动过速 希氏束分叉以上的心脏组织参与和由不同机理引起的心动过速

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室上性心动过速处理
可先用简单的迷走神经刺激法，但此种方法在急危重症抢救中受到一定限制，对于无效或效果不良者可采用药物治疗；用药原则，切忌多种抗心律失常药物同时使用。
1.机械刺激迷走神经的方法
（1）用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐
（2）深吸气后屏气再用力做呼气运动（Valsava法）
（3）颈动脉窦**：病人取仰卧位，先**右侧约5-10秒，如无效再**左侧（切忌两侧同时**）
（4）压迫眼球：嘱患者眼球向下，用拇指压迫一侧眼球上部10-15秒，如无效可试另一侧（青光眼或高度近视者禁忌）。
2. 抗心律失常药物的应用
（1）腺苷：6mg快速静推，密切关注监护仪判别室上速类型，可以再追加12mg IV
（2）β受体阻滞剂：艾司洛尔 0.5mg/kg IV，1min后可以重复给药，美托洛尔 1-2.5mg静推，3-5min后可重复给药
（3）维拉帕米（异搏定）：5mg稀释后静注（5分钟），发作中止即停止注射，15分钟后未能转复可重复1次
（4）普罗帕酮（心律平）：70mg稀释后静注（5分钟），10-20分钟后无效可重复1次
（5）三磷酸腺苷（ATP）：一种强迷走神经**，10-20mg稀释后快速静注，5-10秒内注射完毕，3-5分钟后未复律者可重复1次
（6）洋地黄：西地兰0.4mg稀释后缓慢静注，2小时后无效可再给0.2-0.4mg（室上速伴有心功能不全者首选，不能排除预激综合征者禁忌）
以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药！
3. 电复律
    药物无效且发生明显血流动力学障碍者，可考虑同步直流电复律，能量50-200J。
4. 食道心房调搏术
可用于任何室上性心动过速患者，特别适用于药物无效或无法用药者（如合并病窦综合征），可与药物联合使用：药物未能终止但减慢室上速的频率，用调搏终止。
5. 射频消融术 目前最有效、最彻底的治疗方法可根治室上速。

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室性心动过速处理
争取在最短时间内控制发作，在选用抗心律失常药物的同时，应做好直流电同步复律的准备，伴有休克者应予抗休克及必要的病因治疗。
1. 利多卡因  首选药物，50-100mg静注，1-2分钟注完，必要时5-10分钟后再给50mg，直至心律转复或在总量达300mg为止，有效后以1-4mg/min的速度静脉滴注24-48小时。
2. 普罗帕酮（心律平）  以1.0-1.5mg/min静脉滴注维持
禁忌症：重度心衰、严重心动过缓、窦房、房室、室内传导阻滞等。
3. 普鲁卡因酰胺  100mg静注（3-5分钟内），每隔5-10分钟重复1次，直至心律失常被控制或总量达1000mg，有效后以1-4mg/min静脉滴注维持。在静脉应用过程中，如出现血压下降应立即停止注射。
4. 胺碘酮  3mg/kg稀释后缓慢静注，或以5-10mg/kg加入液体100ml中于30分钟内静脉滴注或至发作停止。一般一日量不超过300-450mg。主要禁忌症有严重心动过缓、高度房室传导阻滞、低血钾等。
5.苯妥英钠  佳适应征为洋地黄中毒者。可用100-250mg加入注射用水20-40ml中缓慢静注（5分钟以上），必要时10分钟后可重复静注100mg，总量2小时内不宜超过500mg，一日量不超过1000mg。禁忌证：低血压、高度房室传导阻滞（洋地黄中毒例外）、严重心动过缓等。
6.溴苄胺  5-10mg/kg稀释后缓慢静注（至少8分钟），必要时隔15-30分钟重复。主要副作用：恶心、呕吐、严重低血压。禁忌证：严重心衰、休克等。
7.直流电复律 对室速伴有明显血流动力学障碍、药物治疗无效以及室速持续时间超过2h者有指征应用同步直流电复律，能量100-200J，或先静注利多卡因、溴卞胺后再加大电击能量，转复成功后尚需抗心律失常药物静滴维持预防复发，洋地黄引起的室速药物无效时宜用低能量电复律。
8.经导管射频消融术：导管射频消融可成功治疗室性心动过速，是目前理想的治疗方法。消融治疗对无器质性心脏病的室性心动过速有很好的效果，如特发性左心室或右心室，成功率为90％～95％以上。
9. 体内埋藏式转复除颤器（ICD）治疗：ICD埋在体内可自动识别室性心动过速和室颤，采用电除颤方法终止室性心动过速和室颤，持续室性心动过速，特别是猝死高危室性心律失常有良好疗效，可改善患者预后，特别是对器质性心脏病患者，ICD患者受益更大。

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作者： 杨岑
来源： 深圳大学总医院麻醉科 公众号
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