用语言描述痔疮的方法探索

颈椎啊颈椎

本帖最后由 龚式肛肠 于 2015-11-21 15:46 编辑
一个痔疮，能用语言把它表述出来，包括痔核的数量、大小、分布、病理改变、手术切除的设计预案、肛管皮肤的保留程度及术后每个伤口的大小等，就目前已有的概念是无法说清楚的。
如果切除痔疮像切除肿瘤一样，一扫而光，其手术就容易多了。治疗痔疮的关键是：既要切除痔核，消除症状，又要做到最大限地保留肛管皮肤，要恰到好处的掌握好尺度很难。
一个痔疮，哪里需要切除，哪里皮肤可以保留，对于一个有临床经验的肛肠医生来说，是心里有数的。但是其手术设计方案，尤其是细节，无法用语言表达清楚。对于初学者来说，只能反复观摩手术，直接从理论上得到的东西很少。
痔疮手术结束，皮肤保留了多少，是否合理，无法检测；是否会造成**狭窄，无法判断。致使临床常有术后扩肛之说，甚至引起**狭窄者，就是因为没有切除的标准。
总之，对于痔疮的研究不够精细，概念不完备，理论体系不健全，才出现了表达不清的状况。因无法用语言交流，而严重阻碍了新术式的创新和推广，技术进步缓慢，术式单一，仅仅停留在外剥内扎术上。所以我们有必要进一步丰富痔疮更多的内容。
下面是我对治疗痔疮的经验试图用语言表达出来而设计的一个系统，供大家参考。恳请大家提意见，充实和完善。或提出更为合理的方案。
把一个患有痔疮的肛管包括痔核和正常皮肤分成两大部分：脊点痔核和核界面。

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（一）、脊点痔核：把所有隆起明显，而且较长的痔核称脊点痔核。如最常见于3、7、11点母痔区的痔核。
核界面：相邻两脊点痔核之间的正常肛管皮肤部分或虽有痔核但隆起及长度从其次的部分称核界面，
我们常说有几个痔核其实指有几个脊点痔核，其余的部位为核界面。
其中脊点痔核是我们切除的主要部位，核界面是需要皮肤保留的部位。
从几方面来阐述脊点痔核：
1）、一个脊点痔核纵轴方向的中心线称脊点线, 脊点线所在的点位称这个脊点痔核所在的点位。如3点位存在的脊点痔核称“脊点3”以此类推。脊点线是切除痔核后伤口的纵向中心线。
2）、脊点痔核有长、宽、厚之说。
规定：一个脊点痔核，沿肛管纵轴方向的长度称脊点痔核的长，单位，“毫米”。垂直纵轴方向，肛管周径方向痔核的宽度称脊点痔核的宽。痔核的宽我们不采用距离单位，如毫米等，因为肛管伸缩性强，难以统一测量。我们采用的是把肛管周径12等份，每一份的宽度距离称之为“1分”，两份称之为“2分”，2.5份则称之为“2.5分”以此类推。包括伤口的宽度，能精确到此已足够理想。
我们设计了专用肛管测量镜，能够准确完成痔核长、宽；伤口长、宽及核界面长、宽的测量。
痔核的厚度是指皮肤至括约肌的垂直距离，即皮下增生组织的厚度，单位“毫米”。目前还未有理想的测量工具，只能目测其厚度多少。
3）、根据脊点痔核重点突出部位的不同进行的分类：
临床以混合痔居多。虽同为混合痔，但临床表现各异，从肛缘到齿线上粘膜，根据主要隆起部位不同，大体可分成五种类型：肛缘型、肛管型、齿线型、内痔型和均匀型。如此分类的原因是，未来切除的重点部位不同，或以肛缘为主，或以肛管为主，或以齿线为主，或以内痔为主。
一个脊点痔核依据其最突出隆起点所在的部位不同，分型如下：
（1）、肛缘型混合痔：痔核隆起最突出点位置在肛缘附近，痔核外露明显，很难还纳于**内。以结缔组织性痔居多。
治疗这样的混合痔，外痔单独处理。伤口外端在痔核最外缘，伤口上端接近齿线，一般不伤齿线。内痔单独处理（包括硬化剂注射，干结疗法，缝扎术或无需处理。）

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（2）、肛管型混合痔：痔核隆起点位置在肛缘至齿线之间的肛管内，外痔微露于肛外，挣努方明显突出。静脉曲张性临床多见。
治疗：外痔单独切除，伤口上端虽损伤少部齿线，但此处伤口较窄。内痔单独处理（包括硬化剂注射，干结疗法，缝扎术或无需处理。）

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（3）、齿线型混合痔：痔核隆起最突出点位置在齿线部位。若不伴随肛管下移性脱肛等合并症，肛外无法直视。此类痔的患者肛管往往很短，缺少外痔存在的空间，手术切除的伤口很短。静脉曲张性为主。
治疗：外剥内扎术或内外一体干结术。

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（4）、内痔型混合痔：痔核隆起最突出点位置在齿线上方的内痔部位，向下延伸，齿线隆起为次，止于齿线。它和单纯性内痔的区别是，是否侵害到齿线。
治疗：以缝扎内痔或干结内痔为主，但一定要放射方向切除部分齿线部痔核组织以减压，防止术后产生外痔水肿。

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（5）、均匀型混合痔：痔核从肛缘经肛管、齿线至内痔部，隆起程度均匀，没有明显突出点。此类痔核或延伸至肛缘外或较短仅在肛管内。或静脉曲张性或结缔组织增生性。或厚或薄。
治疗：均匀型混合痔薄者，尽量使用内、外痔分别处理法，保留齿线部；厚者，可采用外剥内扎一体切除术，但伤口尽量做成上、下宽，中间窄的葫芦形。，即两头处理法。

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从以上介绍不难看出，除了齿线型和均匀型混合痔厚者等两种类型，是采
用外剥内扎（或内外干结）一体治疗外，大多情况下都采用了内、外分治法
4）、脊点痔核按病理改变不同可分成：静脉曲张痔、结缔组织痔、皮痔、血栓痔和炎性外痔等五种。除皮痔是新提出，其它四种早已共识。
皮痔的特点是：肛管某个部位皮肤增多堆积，即长，相对又宽。皮肤本身增厚，却无法剥离。皮肤与括约肌之间不存在增生的结缔组织，与括约肌之间缺乏组织粘连，皮肤移动度大，呈游离状态。当扩张肛管时，堆积的皮肤被拉展，隆起消失。皮痔以往归为结缔组织增生性痔。临床因为手术处理方法两者不同，有必要单独归类，以准确指导手术。
（二）、核界面：是两相邻脊点痔核之间的凹陷或次隆起部位。最主要是考察其宽度，因为未来皮桥的宽度就赖于此。其宽度单位仍用“分”来表示。核界面与脊点痔核交界线称核界线，两侧核界线之间距离便是核界面的宽。核界面根据其宽度大小不同，而有核界面清晰和核界面不清之说法，其中核界面有宽度则称清晰；若核界面仅是一条线，两相邻脊点痔核互融则称核界面不清。
根据经验，我们把核界面清晰，又分成宽、窄两种。核界面宽超过“1分”的则称核界面宽；核界面宽度小于“1分”的则称核界面窄。
不同部位的核界面是这样称呼的。如两个相邻脊点痔核分别是3点、7点，则它们之间的核界面称“3---7点核界面”。也可以用一个点位来表示，以核界面中间所在的点位称呼：如脊点痔核分别是12点、6点，那么3点部的核界面称“3点核界面”，9点部位的核界面称“9点核界面”。
关于脊点痔核与核界面之间的界线即核界线的位置怎样确定，这是一个有待明确的问题，皮下增生组织存在，不一定都称其为痔核，只有其厚度达到一个量值，才需要处理，才称其为痔。那么，这个由不是痔核而逐渐变成痔核的皮下增生组织的厚度界限值，我们称其为“痔基数”。而这个标准值现在还无法确认，是一个数，还是一个区间，还是在不同情况下的一个可变值。其实这个数很重要，是手术时组织切除还是保留的依据。现在临床只靠目测和经验来判断。这里先提出概念，有待充实内容。
核界面是力争保皮的部位，是脊点痔核之间的地方，但不是说它这里就不存在痔核。我们把核界面上局部出现的明显隆起的痔核称“核短痔”它宽度值可比所在的核界面窄，也可与核界面等宽，但长度绝对小于所在核界面的长度，更远小于脊点痔核，故称其为核短痔。
核短痔也有长、宽之说，表述方法同脊点痔核。通常把核短痔大小分成两种程度，用明显痔短核和不明显核短痔来表述：
不明显核短痔：核界面虽然存在小的隆起痔核，但可以不予理会，称不明显核短痔；
明显核短痔：核界面上局部痔核隆起明显，若不予处理，术后仍有不良症状表现，称明显核短痔。
核短痔也是痔核，也在切除范围。除了很小很短的核短痔，并且周围存在皮肤，可以直接局部切除，一般都要采用保皮横缝术处理。
综上所述，**痔核可分为脊点痔核和核短痔两种。脊点痔核是手术切除的主要部位，也是皮肤损伤最大的部位。核短痔是治疗的次要部分，要酌情处理，或留或切，但以保皮为前提。
根据临床观察：
1分宽的伤口是小伤口，很容易修复，称小伤口；
2分宽的伤口临床最常见，伤口控制在2分，创面不难愈合，称中宽伤口；3分宽的伤口就是较大伤口，术后伤口会有较大瘢痕，称大伤口，若同时超过两处，虽不至于明显引起肛管狭窄，但愈合缓慢；
4分伤口很危险，称超大伤口，不要做成这样的伤口，否则伤口难愈，愈合后瘢痕明显。如果同时两处存在，术后**必然狭窄。除非伤口长度很短，小于5—8mm。
为此我们根据脊点痔核的宽度不同，把痔疮分为单纯痔，半环痔和环形痔：
单纯痔：所有脊点痔核宽度都远小于4分，核界面清晰，这样的痔疮称单纯痔。
半环痔：最少有一处脊点痔核其宽接近于或超过4分；或两个相邻脊点痔核互融其宽度之和接近或超过4分；或虽然核界面清晰但其上核短痔突出，即宽与两侧脊点痔核互容，又长又厚，属必处理之列，以上三种情况均称半环痔。
环形痔：肛管整体隆起，没有脊点痔核和核界面之分；或虽有脊点痔核但核界面全部不清晰；或虽然有清晰核界面，但其上核短痔较宽较厚，与周围脊点痔核互融。以上三种情况均称环形痔。
有了以上概念，我们对一个痔病的表现，会用语言大体勾勒出一个轮廓。
当看到**的痔疮，首先描写脊点痔核，包括数量，点位，每个脊点痔核的宽度，病理分型（如静脉曲张，结缔组织等）和位置分布分型（如肛缘痔，肛管痔等）若单个脊点痔核宽度接近或超过4分，则称半环痔（称单痔核半环痔）
第二看核界面，各处是否清晰，及宽、窄，若某点位核界面不清晰，两相邻脊点痔核互融，痔核宽度之和接近或超过4分则称半环痔（脊点痔核互融半环痔）。
第三看核短痔，在几点位核界面上，核短痔不明显或明显，明显者，长、宽是多少，核短痔的组织病理改变（静脉曲张型，血栓痔等）。其中宽是否超过核界面宽，是***存在还是和相邻脊点痔核互融？若互融后痔核宽度接近或超过4分，则称半环痔（核短痔互融半环痔）。
最后要测量肛管长度，这时一个基本值，能够预测未来伤口的长短和保留皮肤的难易程度。尤其是应用各种保皮缝合术时，一是选择不同术式的主要依据，更是决定保皮缝合术成功率重要因素。
有了上述三方面的描述，一个痔疮病的真实状态便很清晰了。
举例一如：混合痔，脊点痔核有三，分别是脊点3 ，脊点7、脊点11。脊点痔核宽均为2分。各核界面宽，核短痔不明显。各脊点位内痔隆起明显。属肛管型混合痔。（若是静脉曲张型可以不表述）
手术设计：分别椭圆型单独切除3、7、11点脊点痔核外痔部；分别单独干结3、7、11点内痔。
举例二：混合痔，脊点痔核分别是3、7、11点，其中3点，7点均宽2分，11点宽3分，11—3点核界面宽2分，存在明显核短痔，宽2分，长5mm其它核界面宽，肛管型混合痔。
手术设计：三个脊点痔核其内、外痔可分别处理，11—3点核短痔行横切横缝术。
举例三：混合痔，脊点痔核分别是4点、6点、9点、12点等4个，其中4点、6点、9点宽均1.5分，12点宽2分，核界面清晰，肛管长10mm。齿线型混合痔。
手术设计：分别外剥内扎4点、6点、9点、12点脊点痔核。
举例四：混合痔，脊点痔核分别是6点、12点等两个，宽均为4分左右，核界面3点、9点两处，宽均为2分，肛管长15mm，半环形结缔组织肛管型混合痔。
若按痔核大小行切除术，两个创面会很宽，每个创面达4分宽，**难免不会狭窄。也不利伤口愈合。需结合保皮缝合术。
手术方法：行中间切除术，两边剥离皮瓣横缝术。放射状切除12点近脊点线外痔，宽约2分。因为脊点痔核宽约4分，故伤口两侧仍各有1分宽痔核存在。分别于每侧痔核的明显隆起点处横行切开痔核皮肤，剥离并切除皮下痔核，修剪多余皮肤，令皮瓣对合，丝线横缝伤口，每侧约2—3针。这样中间伤口开放宽约2分，而伤口两侧皮肤保留。同法处理6点痔。内痔单独处理。
关于皮桥的保留问题：
皮桥保留，最窄不得少于多少，一直是一个争论的问题。过去说不得少于5mm，现在又有人提出是8mm。其实谈论这一问题必须有**伤口怎样布局整体的大背景，如有几处皮桥；个伤口的形状设计等。如果伤口是两处，核界面只有两处，每处留皮宽即使是15mm，仍然会造成**狭窄。
决定未来**伤口是否愈合顺利，**是否狭窄，与这样几个因素有关：肛管长短（决定着未来伤口的长度）；伤口的长度和宽度；伤口的形状；皮桥的宽度等。
很多人有这样的感知：一个环形痔，皮肤几乎全部切除，保留的皮桥几乎微乎其微，但术后也未造成**明显狭窄，这又怎样解释呢？
首先造成狭窄是肯定的，只是还能满足患者排便，患者不自知罢了，不信打个麻醉扩一下肛，看能伸入几指？
未造成小于两指的**，如一指，是因为伤口虽然很宽，宽到几乎没有保留皮桥，但大部分伤口的长度（肛管纵轴方向）都很短，我的经验是不超过8mm。虽然创面无法左右补皮，但可以上下方向皮再生来补充创面，伤口愈合快，瘢痕化程度轻，则肛管仍有扩张度，故不至于明显狭窄。所以既要看伤口的宽度，还要看伤口的长度，更要看伤口的形状，如设计成锯齿样伤口，便有利于伤口的愈合，防止狭窄等。伤口形状不同，怎样影响伤口愈合，是一个值得研究的问题。

胆囊无敌

关注楼主很久了，文章拜读了，共同学习了
此消息发自iPhone版诊疗助手

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楼主很用心，更很有想法，赞一个！

颈椎啊颈椎

很有意义的文章。值得学习。谢谢分享。

地黄

学习了········

lyy

是独创还是规范啊

非凡清风

这位老师很用心啊，认真学习学习

面条Ley

做事好坏不说，关键在用心，用心了就能做好。

牛黄

高手在民间，饭桶在机关，所以民间出了个喜来乐

我也不知道啊

如果切除痔疮像切除肿瘤一样，一扫而光，其手术就容易多了。治疗痔疮的关键是：既要切除痔核，消除症状，又要做到最大限地保留肛管皮肤，要恰到好处的掌握好尺度很难。
说得好，反观某些术者千篇一律的毁灭性术式，术后伤口像被鬣狗掏肛了一样惨不忍睹，让人实在无语，为患者心疼。医者父母心，面对患者，应该换位想一下，如果放在自己身上，应该采取什么样的手段？如果我是患者，是否会接受？