警钟长鸣：医院未及时发现患者误吸，提供抢救记录，赔偿25万元

非凡清风

论及时书写医疗护理文书的重要性。
案例
患者，女，51岁，于7日因精神疾病住院治疗，入院诊断为“双相情感障碍”。当月15日，患者在住院期间突发身体异常，经抢救无效死亡。
患者死亡后，警方对当天值班的医护人员进行了询问，并调取了监控视频。视频显示：当日18：34，患者从卫生间自行走出来，站在走廊内脱裤子，随后护士和病友一起帮患者穿上裤子，穿裤子过程中，患者曾歪倒在地上，随后护士和病友一起将患者扶进了房间。18：37，患者进入房间后坐在床边，脚放在地上，护士将患者放倒平躺在床上，又与病友一起将患者抬到床上，并挪动患者的身体，使患者平躺，这一过程患者没有配合和挣扎，无任何肢体反应，疑似身体已经出现不适。18：38，护士及病友开始用约束带将患者约束在床上，整个过程中，患者无任何挣扎，也无肢体反应。约束后，护士发现了患者呼吸不正常，18：42，护士开始为患者测量血压、脉搏。18：49，开始抢救。18：51，解开约束带，整个过程，患者一直平躺在床上，医护人员没有检查患者是否有误吸。
患者家属要求复印病历资料，22日，被告医院和家属共同将患者病历资料原件封存。
司法鉴定：患者符合胃内容物吸入呼吸道导致窒息死亡。因鉴定需要，鉴定机构要求医疗机构补充提交患者的抢救记录及护理记录。医院补充提供抢救记录、护理记录各一页。家属对补充提供的抢救记录、护理记录有异议。经比对，记录的抢救时间节点与监控视频反应的时间存在差异，被告医院亦未能提供其他证据予以印证。
**最终认定医护人员未能仔细观察患者异常，错失了抢救最佳时间。最终认定医院存在过错，应对患者的死亡承担赔偿责任，酌定医院承担70%的赔偿责任，共计25万元——来源：医法迭影
点评
该患者经司法鉴定为胃内容物吸入呼吸道窒息死亡，当事医院存在临床判断失误，处理应对不力，未能及时发现患者发生意外，这其中，尤为令医院陷入被动局面的，是抢救记录的书写问题，存在着严重而明显的缺陷和不足。
关于病历书写的要求，主管部门有明确要求，根据《病历书写基本规范（2010版）》第一条-第十条的规定，病历书写基本规范，第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。而对于上述案例中的抢救情况，医疗护理核心制度——《抢救工作制度》明确指出：抢救结束后，参与抢救的医护人员要在抢救结束后6小时内，据实补记抢救记录、护理记录。这也是我们在临床上经常看到的情景：紧张、激烈的抢救结束了，即使主管医生、责任护士或值班的医护人员再忙再累，大家也会挤出时间，甚至加班加点，也要把抢救记录、护理记录及时书写出来的重要原因。
我们常常会看到，有的抢救横跨医护人员的上下班时间，医护人员就是下了班，也走不了，还要赶写抢救记录。这几乎是业内共识。而在该案例中呢？
我们看到：本案中患者死亡后，双方就产生了**，当晚**机关也已出警处理，此时，被告医院作为专业医疗机构，应当能够预见到抢救病历对此后处理**的重要性，理应知晓抢救记录、护理记录是属于住院病历的一部分，而病历又是进行医疗损害鉴定的关键证据。未及时将抢救记录、护理记录归入患者病历显然违反了《病历书写基本规范》及《医疗机构病历管理规定》的相关规定，导致无法进行鉴定，后被推定被告医院有过错。
从这个案例中，我们可以明显的看出，当班的医护人员不仅临床判断、救治水平有限，没有跟上，更为低级的错误，随之应该尽快完善的抢救记录、护理记录，也不知道尽快完善，所以说，尽管后来鉴定部门要求医院提供了抢救记录，但此时的抢救记录，由于是事后补记的，且当时之前的病历资料都已封存，患方抓住这一点：后来补记的抢救记录，且记录时间于监控时间存在差异，最终让医院陷入被动，背负主要责任。
如果抢救记录书写及时，即使记录时间与监控时间有差异（这一点是临床常见的，由于钟表的计时校对，会出现一定的误差和不一致），院方或可能为自己做出一定的辩解，但后来提供的抢救记录这一点，就足以令当事医院和人员哑口无言，无言以对，因为缺陷和不足太明显、太低级！
从该案例中，我们可以汲取哪些教训？

观察病情一定要细致   患者能自行上卫生间，但后来患者出现各种异常，护士都未评估出来，未觉察到患者的危急情况。

慎用约束   患者情况已经有异了，护士为其上约束带，使自身陷入不利。

及时准确书写医疗文书   患者死亡，不及时补录抢救记录，此乃各种大忌。
护理管理层面如何强化文书书写质量？

教育医护人员加强责任心。  护士长和科主任要在晨会、例会上，反复多次强调医疗文书的重要性和及时性。

严格落实护理核心制度   医疗护理工作中，医护人员要严格执行核心制度，严以律己，对患者安全和医疗护理安全切实负责。

严抓医疗文书书写质量   科室管理者要在平时严加督促，要求医护人员按时、真实、规范书写医疗文书，医务科、护理部三级质控协同科室、病区二级、一级质控进行三级质控管理，严肃认真落实执行质控管理，提升医疗护理质量和工作水平。

（源自：护理管理）