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[病例讨论] 请您关注17岁少女的生命
2010--08-01 2 ：00
患者，女，17岁，主因发现发热伴情绪异常5天入院。
一 本病例特点： 1.青年女性，17岁 2.既往体健； 有2个月冶游史。 3.患者缘于5天前，外出回来后，由家人发现发热，体温最高达39℃，给予对症处理（具体不详），疗效欠佳。并出现情绪低落，少言寡语，对其外出经历一字不谈，且不思饮食，行为异常，曾呕吐一次，呈非喷射状。患者无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻。于我院行头CT：考虑脑炎可能性大。 4.查体：T：38.3℃；R：18次/分；P：68次/分；BP：120/60mmHg，神清语利，精神差，查体欠合作，颈部略抵抗。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，无眼震。额纹对称，鼻唇沟对称，口角无歪斜。伸舌居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，叩心界不大，心律68次/分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未及。双侧肢体肌力、肌张力均正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射正常。掌颌反射、下颌反射阴性。踝阵挛、髌阵挛未引出。双侧跟膝腱反射未引出。双侧Babinski氏征阳性，Kernig症阴性。 5.辅助检查：心电图示：1窦性心律 2大致正常心电图
；微血管血糖9.7mmol/L 3血常规：WBC 12.5X109/L, N 87%
二、 初步诊断： 1.发热待查：病毒性脑炎？
210-08-02 9:59:00 今晨查房：患者昨晚体温最高达39℃，值班医师给予对症处理，今晨体温为36.3°C. 仍有情绪低落，少言寡语，饮食、睡眠及二便可。多参数监护仪：BP 120/70mmHg ，SPO2 98%,R 20次/分，P 75次/分。查体：神清，语利，查体欠合作，阳性体征为：颈部略抵抗。左侧面瘫，双眼向右侧凝视，左侧肢体肌力III+级、左上肢肌张力增高。双侧Babinski氏征阳性，Kernig症阴性。考虑患者有2个月冶游史，患者对2个月期间的经历闭口不谈，故全面排查，查 ：妊娠试验，乙肝五项，梅毒抗体、艾滋病抗体。并检查腹部彩超，妇科彩超。上述结果均未示异常。患者昨日电解质回报示低钠血症，考虑与其饮食差有关，已给予补充电解质。于今日行腰穿，示无色透明脑脊液，脑脊液压力400mmHg，化验回报：脑脊液蛋白 0.55g/L,脑脊液糖1.2mmol/L, 脑脊***化物112.2mmol/L。考虑结核性脑膜炎不除外，故给予抗结核治疗。嘱患者行头部核磁加增强扫描，但其不合作，故未行该项检查。 2010-08-03 08:44:00 今晨查房：患者昨日体温最高达38.6℃，值班医师给予对症处理，体温渐降至正常. 昨晚患者出现头痛、烦躁。值班医师考虑为颅高压所致，给予甘露醇静点，症状渐缓解。 自2010-07-30 2点，患者无烦躁。今晨5点，值班医师观察患者，中度昏迷。双侧瞳孔散大，直径约7mm，对光反射迟钝。今晨多参数监护仪：BP 110/80mmHg ，SPO2 98%,R 25次/分，P 80次/分。查体：中度昏迷，颈部略抵抗。双侧瞳孔散大，直径约7mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，叩心界不大，心律80次/分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未及。四肢肌力0级，四肢肌张力略增高，双侧Babinski氏征阳性，Kernig症阴性。昨日电解质回报：k 3.4mmol/L, NA 128mmol/L,CL 88mmol/L。
补充：经追问相关人员病史，患者一月前曾出现腹部不适，为腹痛，无腹泻。未予特殊处理。约3天好转。半月前，出现发热、头痛、恶心、呕吐，并时有腹痛，后逐渐出现精神淡漠。
请各位爱友谈谈您对该病例的诊断，治疗有何高见? 患者为何逐渐出现面瘫，颅神经症状及左侧肢体偏瘫？为何迅速出现瞳孔散大，中度昏迷，但其监护仪所示生命体征仍平稳？ |
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发表于 2010-8-3 17:18:00
