患者做了个“假手术”，竟是交接不清惹的祸？

蒲公英

交接不清闹“乌龙”，患者在胃镜室里过了一遭，做了个“假手术”！
新闻回放
缪某因“胃多发**肉”“糜烂型胃炎”于3月12日入住某医院，办理住院手续，拟定次日进行胃镜切除手术。次日上午，缪某被送到胃镜室准备手术。“从进去到出来也就半小时”。“手术”后，她担心是恶性的病变，还向管床的医生打听切片的结果，而管床医生告诉她是良性的，“手术时就把息肉烧掉了”。3月14日患者出院。
6月12日，患者复查。复查结果让她难以接受：息肉仍在，手术并没做。在胃镜室，负责给缪某检查的医生正是那天给她“手术”的那名女医生，在检查过程中，这名女医生问她在哪里做的手术？缪某告诉她说是3个月前在该医院做的胃息肉切除术，这名女医生肯定地说，手术没做，息肉还在。
听到医生的话，缪某不敢相信医生的话，明明是做了手术，怎么现在又变成了没做？后经证实，缪某当天并没有做手术，进胃镜室只是做了一个检查。后患者在该医院另一院区重新办理入院，并进行了胃息肉切除术。术后患者表示，她将继续为自己[根据相关法规进行屏蔽]——来源：***都市网
点评
小手术，大疏忽!
患者在医院内又是住院又是手术、出院的，折腾了一圈儿，管床医生和患者/家属都以为患者做了“胃息肉切除术”，结果却闹了一个大“乌龙”，原本来做息肉切除的患者，结果只是做了一个胃镜检查！
新闻报道中说道，该院普外科主任接受记者采访：手术确实没做，至于当时没做的原因，是因为交接过程中出了差错，但被管床的医生误认为已做了。
因为交接过程中出了差错，手术确实没做——很明显医院犯了错，不过好在没造成严重不良后果，医院肯定要承担法律责任，并要给予相应的赔偿。
这起医疗**，归根到底是1、患者安全落实不到位；2、未严格执行核心制度：未严格执行查对制度、交接制度。
一、患者安全
中国医院协会患者安全目标（2017版）为医务人员提出的患者十大安全目标，其中，这起乌龙事件，就涉及到两个：
【目标二】强化手术安全核查：由实施手术的医生标记手术部位，标记时应该在患者清醒和知晓的情况下进行。规范手术部位识别制度与工作流程；建立手术安全核查及手术风险评估的制度和流程，切实落实世界卫生组织手术安全核对表，并提供必需的保障与有效的监管措施。
【目标八】鼓励患者参与患者安全：加强医务人员与患者及家属的有效沟通；为患者提供多种参与医疗照护过程的方式与途径；为医务人员和患者提供相关培训，鼓励患者参与医疗过程。
本案中，患者属于择期手术，胃镜室手术医生显然存在明显的缺陷：
1、医患沟通的欠缺：如果有有效的医患沟通和交流，患者来做息肉切除，不难被发现。
2、竟然没有手术通知单？ 每次手术，外科病区都要跟手术室，或相关科室，如胃镜室、介入室递交手术通知单，这次胃息肉手术竟然，没有？！
3、手术核查形同虚设？手术安全核对表、必需的保障与有效的监管措施，显然都是缺失的。
4、医护配合这么做的？胃镜室也有护士，医生不知道，护士也不知道患者进入胃镜室的目的?令人匪夷所思。
5、术前访视不到位   术前访视显然是空白。
6、没有患者/家属的参与   在**判决没有下来之前，我们不知道这起“假手术”事件究竟是谁的责任，但这起事件，显然缺失了患者/家属的参与。
二、核心制度的落实
但凡是医务人员，都知道医疗护理核心制度的重要性，但在实际医疗工作中不折不扣执行的又有多少？
每一项医疗护理核心制度，都不是空穴来风，都是用血泪的事实换来的！
医疗核心制度18项，护理核心制度16项，以后还会有新的修订和增补、完善，但核心制度不在于项目的多少，条文的长短，也不在于医护人员你背得有多熟，关键在于执行和落实！
这起“假手术”案例，涉及两个核心制度：手术室查对制度和手术患者的交接制度。
1、手术病人查对制度   
该制度中核对病人的要求：应根据手术通知单和病历核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告。并把好“四关”：（1）接病人之前，与病房护士查对。（2）进入手术间之前，与巡回护士查对。（3）进入手术间之后，与麻醉医生查对。（4）麻醉之前，与手术医生查对。
这一关关的要按规范核对下来，还会出现不知道患者做什么的“乌龙”？
2、交接班制度   
手术患者的交接对手术患者术前、术中、术后，都有明确的要求和规定：
1）手术前交接：手术当日，巡回护士按手术患者查对制度和接送患者细则与患者和病房护士进行核对交接；与护工交接时依据医嘱单、手术知情同意书、手术患者交接记录单等。
2）手术中交接：如无特殊情况，手术结束前不得更换巡回护士与洗手护士，以免物品清点有误。如必须更换时，应遵照以下规定：
3）手术后交接：主管医师和护工共同将患者送回病房，与病房护士依照手术患者交接记录单各项进行交接。
该案例中，胃部息肉切除术虽然是一个小手术，是在胃镜室进行的，并未进入大手术室，有专门的手术室医护人员进行规范管理，但胃镜室也是有制度有专门的专科医护人员的，并不会因患者是小手术，而简化、忽略这些医疗护理核心制度的执行和落实。
前事不忘后事之师。
这起案例如何整改？
经过以上剖析，我们可以清楚的看到，患者安全绝非儿戏，核心制度更不容忽视，因为我们面对的是生命。
1、严格落实患者安全目标   执行并落实中国医院协会患者安全目标（2017版）患者十大安全目标：强化手术安全核查、鼓励患者参与患者安全。
2、严格落实医疗护理核心制度   医疗护理核心制度手术病人核查制度和交接班制度是保证医疗护理工作昼夜连续进行、确保患者安全的重要措施，是医护人员的工作指引和要求，各科、各班医护人员必须严肃认真地贯彻执行，以确保患者安全的全面落实。
（源自：护理时间）