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麦德威跟腱靴
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【探讨】您是如何写主诉的?关于主诉时间节点的界定……

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发表于 2017-4-4 16:50:00 | 显示全部楼层 |阅读模式

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临床中部分大夫写的主诉及其学生的疑问,恳请各位老师百忙之中能指点一二,谢谢
例1、含有关键词“加重”的,时间是累加的?如下:
【主 诉】四肢近端对称性肌肉疼痛、肌无力3个月,加重1周
【现病史】患者3个月前无明显诱因出现四肢近端对称性肌肉疼痛、肌无力,伴……。1周前患者四肢近端对称性肌肉疼痛、肌无力症状进一步加重,伴……
【疑   问】截止入院时间为止,患者病程是否为1月+1周(即累加)?若如此,在现病史第一句是否应写为“患者3个月零1周前”?
例2、主诉并列的,时间是包含而不累加的?如下:
【主 诉】口干、眼干10年,关节疼痛8年,加重1个月。
【现病史】患者10年前无明显诱因出现口干、眼干,眼部干涩,晨起口干明显,未予重视及治疗;8年前出现双肘关节、双肩关节疼痛,伴有双上肢肌肉疼痛,夜间关节僵硬不适,活动后好转,于当地口服中药治疗,效果不佳;1个月前患者出现周身乏力、双腕关节、双手近端指间关节、双肘关节、双肩关节疼痛,伴有双上肢肌肉疼痛……
【疑   问】加重1个月同例1,不再赘述。“口干、眼干10年,关节疼痛8年”,意即关节疼痛8年也包含在口干眼干的10年中?就是口干眼干10年了,其中后面的8年又有了关节疼痛?
……

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发表于 2017-4-5 22:16:00 | 显示全部楼层
个人认为,第一个主诉的加重一周包含在三个月里。

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发表于 2017-4-5 22:27:00 | 显示全部楼层
旧日足迹 发表于 2017-4-5 22:16
个人认为,第一个主诉的加重一周包含在三个月里。

感谢老师,那就是两种格式都是包含关系

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发表于 2017-4-6 15:35:00 | 显示全部楼层
主诉很重要,一个好的主诉能直接诊断一个疾病。

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发表于 2017-4-6 15:59:00 | 显示全部楼层
第二个主诉中,关节疼痛是后八年的,不然不也就变成10年了,或者说后面也就没有加重一说了!

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发表于 2023-11-28 23:06:00 | 显示全部楼层
youmeus 发表于 2023-11-28 23:06:45
感谢老师,那就是两种格式都是包含关系 ...

我也有这个疑问
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