透析器的选择

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透析器的选择
在进行血液净化治疗时，透析器的选择是至关重要的。我们作为专业人员必须懂得透析器的功能、膜的生物相容性、简单技术的含义以及使病人与透析器的性能达到最佳吻合。透析器进程上，纤维素透析器得到广泛临床使用。聚砜膜经过过去11年的使用，其使用率已经上升了230%，表明了合成膜对于透析的优良性能。醋酸纤维膜、铜仿膜、三醋酸膜等在临床上还在使用。制造商为满足透析市场对生物相容性的要求，不断持续开发和提供大量的和成膜透析器。
透析器膜被分成了两组：合成膜和纤维素膜。铜仿膜就是使用最广泛的纤维素膜。改良纤维素膜和合成膜已经被当成了生物相容性不同的代表。改良纤维素膜和合成膜表现了相似的生物相容性曲线。消毒方式同样会影响透析器的生物相容性。已经表明环氧乙烷（ETO）会提高IgE水平；蒸汽消毒、伽马射线和电离辐射消毒方式不会导致透析器内的消毒物质的残留。
透析器膜是透析成功与否以及透析是否充分的至关重要的因素，在透析过程中，许多作用同时发生，透析膜仅仅只是一种半通透性装置，它被设计来发挥弥散、对流和超滤功能。膜对溶质的截留分子量是由膜孔的结构和直径、膜厚度、血液和透析液的流体力学等来决定的。截留分子量决定了通过膜的分子大小，如尿素氮、β2微球蛋白、万古霉素等，特殊药物的清楚率是由许多因素决定的；内科处方医生和药师必须共同合作来决定膜的筛选曲线和每个病人的药代动力学。
生物相容性与膜
透析器膜的生物相容性在透析治疗扮演了非常重要的角色！膜已经发展到了产生最小的免疫激活和炎症反应。在临床实践中，对减少这些细胞反应提供了非常有趣的结果。调查发现，对血液透析病人来说，高通量膜可以减少炎症介质。血透病人的C反应蛋白的血浆水平明显高于正常人，使用聚酰胺膜的病人要比其他病人低。表明透析器膜的选择明显影响到病人血中的炎症反应强度。
研究表明，补体为尿毒症毒素和微炎症反应的介质担当重要角色，这种假说为持续提高透析器膜的生物相容性提供了合理性。
在终末期肾功能衰竭的人群中，心血管疾病的高发病率与透析器选择有关。动脉粥样硬化同样被认为是炎症反应过程。也是退行性变过程。透析治疗的过程其实就是微炎症反应过程。在透析过程中长期暴露在内毒素环境下使病人体内产生微炎症反应的环境。最后，血膜反应也导致微炎症反应状态。所有这些理论使得合理使用高通量透析器、全部透析循环中的高生物相容性产品和超纯透析液成为必要。
所有与病人需求相适应的透析器都必须严格满足清除率的要求。“大就是好”这一普遍的错误观点在很多医院流行。大多数医务工作者认为低的KT/V值是由于使用了小的透析器，对一个个子小的病人使用一个特别大的透析器会导致透析相关的并发症。对于血管通路不好、低KT/V值的病人使用大面积的透析器，病人从中并不能受益。大面积的透析器需要高的血流量，对于大面积的透析器来说，低血流量会导致血液在透析器内淤积和血液浓缩。实际上，降低透析器表面积以适应低血流量，可以明显提高尿毒症毒素的清楚效率。单根纤维内的流速是解释中空纤维透析器内血流特征的重要证据。在同样流速的情况下，小面积透析器比大面积透析器单根纤维的流速高得多。对物质清除能力的关键是血流速度，这个信息显示，大面积的透析器导致内部血流速度慢，这种缓慢的运动导致血液和膜接触时间长，延长的接触时间促使血浆蛋白与透析膜反应，形成蛋白层并堵塞透析膜孔而导致溶清除率下降。在一定血流量的情况下，使用太大的透析器可能是导致KT/V值低于预期值的原因。
HEMO杂志上发表的文献对高血液透析剂量与透析膜的高通透性之间的关系提供了有趣的数据：这个研究最先发现支持该理论的证据，也就是太大的透析器对病人并没有好处。在试验组内，延长的透析并不能降低病人的住院率或死亡率。HEMO研究指出，需要额外关注透析器参数和选择适合病人的合适的透析器。
透析器的通透性
根据透析器的通透性将透析器分为两组：高通透析器和低通透析器。透析器的通透性同样与透析器对溶质清除能力有关，高通量透析器能清除分子量为6万道尔顿的溶质。在HDF治疗中，高通量透析器表现最好。HDF通过对溶剂的清除，是弥散和对流清除完美结合。当时用对流清除功能时，大分子物质清除更为有效，这种清除机制对可溶性药物清除同样有效。高通量清除物质能力的代表物质是β2微球蛋白，分子量11.5千道尔顿。分子量比β2M大的物质同样有可能有可能被高通膜清除；每种膜的变异性较大，制造工艺和物质转运速度将决定可被清除物质的分子量大小。低通量透析器通常只能截留分子量小于5000道尔顿的物质，低通透膜已经在控制尿素、电解质和酸碱平衡方面表现非常出色，小分子物质通过弥散作用而轻易的被低通量膜转运出去。
透析器的准备
为达到充分透析，对透析中心工作人员进行透析器的培训是至关重要的。对透析中心工作人员来说，透析器的冲洗程序是简单而且是最重要的过程。不恰当的预冲会导致透析器达不到预期效能。最好的预冲技术指南是包装内的说明书，制造商在使用手册上详细的阐述了使用和安装程序，这些信息给使用者提供了所有必要的步骤和正确的透析器预冲程序。当然在医院政策和特殊的透析装置情况下，应该尽可能地按照使用手册操作。
被很多透析中心人员忽略或很少注意的一步是阻止空气产生并进入透析器，透析器中的气泡会明显减少透析器对毒素的有效清除面积。血和空气接触会导致凝血，中空纤维中的气泡会造成死腔而血不能自由流动。阻止这种情况发生简单步骤是：
1、 根据使用的透析装置，在连接透析器之前将静脉或动脉管路用生理盐水预冲好。
2、 缓慢开启血泵，增加血泵速度只会在透析器内造成液体的紊流，这会促使小气泡的产生。
3、 不要为了清除气泡而使劲敲打透析器。
4、 在冲洗后使用超滤功能也是去除气泡的非常好的方法。
5、 当复用后的透析器里装满过氧乙酸时，用生理盐水预冲血液侧部分十分重要。如果先冲洗透析液侧，快速改变的PH值会使碳酸氢盐产生气泡并充满纤维壁，这些气泡非常难以清除。掌握正确预冲的技术的简便方法是去调查、回顾一段时间内发生凝血的透析器。如果所有病人的其他因素被排除，中心工作人员可能是罪人。
对透析的认识还是在逐步深入和变化的，正如我们对大面积透析器的认识今天和昨天就显著不同一样。这些年很多现象都值得我们思考的，HEMO、MPO的结论当然是一个，还有逆流行病学现象的思考，最终对MIAS的正确认识。对MIAS的认识深入了，也促使我们提高了很多透析质量监控的环节。比如超纯用水，大伙都知道好，那确实是好，纯化水质的比较简单的做法就是双级反渗，咱们大伙也都知道双级反渗是水处理的流行趋势，可试问国内所有的血透中心，有几家在做呢？路漫漫其修远兮…


最后总结，一般来说，我在临床工作中常以以下几点作为选择标准：

1、血滤器建议用F80或APS900，膜面积均为1.8，超滤系数40以上。对于血滤患者，前稀释到80升没有出现TMP增高，后稀释也可以达到30升。
2、对于PTH高的患者，建议选择PMMA膜的中通透析器（东丽），可以在透析过程中更好的透出PTH，配合骨化三醇冲击治疗。
3、5年以上透龄的建议改用高通量透析器，并配合每周一次血滤。对于并发症的预防有益。
4、低于5年透龄的患者无明显并发症，可以用低通滤器。建议用合成膜，如聚砜。膜面积尽量大一些（**人建议可用膜面积2.2的，本人没有用过）。

党参

已学习，感谢你的分享！

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认真学习了，非常有用，谢谢楼主

zhy

认真学习了，非常有用，谢谢。