“一瓶多人”造成4名新生儿接连死亡 送你七个安全注射锦囊！

马斯洛

“一瓶多人”的风险，你注意到了吗？
案例回放
据中国新闻网报道，2017 年 12 月 16 日晚梨花女大木洞医院发生“4 名新生儿接连死亡事件”，其原因是医护人员使用同一瓶脂肪乳剂向多名新生儿注射，违规注射时间自 1993 年至事件发生长达 25 年。
警方和卫计委门认定，新生儿死亡前日注射的 SMOFlipid 脂肪乳剂受到弗氏柠檬酸杆菌污染，病菌是在护士配药过程中产生的。
该院护士 5 年前开始在注射几个小时前配药，药剂启封数小时内被细菌污染的风险很高，而有义务进行感染防控培训的护士长A某却对此熟视无睹。持续 25 年的注射恶习最终酿成这起悲剧。
点评
这起严重的院感爆发事件中，出现了“一瓶多人”的情况，就是这个“一瓶多人”酿成了这起惊人的院感爆发、多名患儿死亡的重大事件。
前车之鉴，令人惊心！
案例中，我们看到，案发医院新生儿重症监护病房朴主任是此事件的始作俑者，是他从 1993 年开始，每周只在医保报销范围内给每名患儿开 2 瓶脂肪乳剂，他管辖的每一位护士，没有一人提出“将同一瓶药分给多名婴儿”注射操作会造成重大感染风险，而是“唯命是从”将错就错地“常规操作”。
从“一人一瓶”到“一瓶多人”的低级错误，持续二十五年说明这些护士和医生缺乏患者安全意识和责任意识，对科主任的错误听之任之，唯唯诺诺，不敢声张，唯恐遭到主任指责和***。
所说是这个科主任权势熏天，造成该科护士不敢不从，但护士的职责和使命就在那里，它并不因为你是护士，惧怕科主任的**而赦免于你。
重大院感事件爆发，覆巢之下，焉有完卵？
警方在追究该主任的责任之时，对于操作者——护士，和该科的院感另一名重要责任人——护士长，同样的是要追究责任。
安全注射有多重要？由此可见一斑！
“一瓶多人”现象，离临床护士并不远。
临床都有哪些情况下，容易（曾经）出现“一瓶多人”？
1、做皮试换针不换管
上世纪九十年代，那个时候，人们对院感的重要性还不是怎么看重。临床护士，尤其是门诊注射室的护士，为图省事，就会把配合的皮试液，如最常用的青霉素皮试液，配好一管后，为不同的病人做皮试，会出现“换针头不换注射器”的情况。
2、儿科配药“一瓶多用”
由于儿科的特殊性，患儿用药量较小一瓶针剂用不完，护士们为节省药物，常常会出现一瓶药液，分给多名患儿使用的情况。上述新闻案例中的重大案件，就是这种情况。
3、一瓶封管液多人用
由于现在静脉留置针的普遍使用，输液停止后需要封管，有的科室或护士，就会配一瓶肝素封管液，给科里多名病人封管的情况。
4、大包装溶媒
在有的注射室或基层诊所，曾经出现过，开启一瓶500ml的生理盐水，可供多日多人溶解抗生素粉针剂（如青霉素粉针等）的情况。
“一瓶多人”都有哪些危害？

输液反应。

注射部位感染。

血液性传播疾病的扩散。

严重的院感传播事件，如上述案例。
如何在临床操作中避免“一瓶多人”事件的发生？
1、在一瓶盐水配置溶解多瓶抗生素或溶媒时也要注意“一人一针一管专用”的原则。
2、补液、封管液也不要一袋盐水或肝素盐水多人使用，也要一人一针一管分管液专用。
3、不能多次多人使用和收集剩余药品备用，不能多位患者共用袋装或瓶装输液。
管理层面如何杜绝“一瓶多人”？

院感部门的严查。

科室院感负责人——科主任、护士长切实负责。

临床医护人员的自觉履职。

发挥医院三级感控小组的督查、管理作用。

定期对医务人员进行安全事例培训。
如何做好安全注射？
1、严格执行无菌操作规程，操作前后必须进行手卫生。
2、注射前需确保注射器和药物处于有效期内且外包装完整，疑似有污染的器械和药品不得使用。
3、一次性使用无菌注射器及其针头不能重复使用（应做到“一人一针一管一用”）。
4、使用同一溶媒配置不同药液时，必须每次更换未启封的一次性使用无菌注射器和针头抽取溶媒。
5、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；各种溶媒开启后超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、棉签等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。
6、使用合格的在有效期内的皮肤消毒剂，使用时必须注明开启时间；皮肤消毒后应完全待干再进行注射。
7、严格执行查对制度，仔细检查药物的质量，如出现药液变质、变色、浑浊、沉淀、过期或安瓿有裂痕等现象，不可使用。
（源自：护理时间）