一起护理不良事件的上报：护士长躲躲闪闪 护士心惊胆战！

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护理不良事件，一个护士们有些敏感的关键词。
各家医院临床护士遇到护理不良事件，除了即时应对的艰难与惶恐之外，还要面临一个现实命题——不良事件的报告。
《护理不良事件管理制度》明确要求：
1、建立护理不良事件的防范制度，加强对护理风险的预测、预防和控制。
2、建立护理不良事件登记本，对不良事件发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记。
3、对已经发生的护理不良事件，通过主动上报，职能部门及早介入、指导并配合科室及时给予补救措施，可以尽力将伤害降低到最低程度，将**化解于萌芽状态。
4、发生严重差错事故的有关各种记录、检验报告及造成事故的药品、血液、器械等均要妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。
5、发生不良事件后，科室应在一周内组织进行原因分析、讨论、总结、持续改进；护理质量与安全管理委员会应每季度进行汇总、成因分析、讨论和制定改进措施，护理部、科护士长、护士长对相关整改执行情况进行跟踪检查。
6、每季度开展安全警示教育，相符借鉴、避免发生类似事件。
7、实习、进修人员发生护理不良事件，带教老师承担相应责任，并及时上报。
8、完善奖惩措施，鼓励风险报告，对风险报告和主动报告护理安全不良事件的科室、个人给予奖励。对隐报、瞒报的科室、个人视情节轻重给予考核，扣科室绩效x分。
9、建立护理不良事件主动报告制度。
我们还可以看出，一般差错、缺陷事件，发生后立即口头上报护士长、护理部，48小时内填写《护理不良事件报告》进行书面上报。
某医院急诊科护士长，科里最近出了一起用错药护理不良事件，一个68岁的老年患者因病要输液，医生给开了三天的药量。
这天是第三天输液了。值班护士晓玲给患者静脉注射氨溴索针的时候，患者突然说，昨天怎么没推药啊？！
晓玲心理一惊：不好，是不是忘推了？赶紧给患者说：等会我去给你看看。
晓玲查看医嘱和余药，果不其然，多了两支氨溴索针！
怎么办？看来是昨天的值班护士给病人少用药了。
晓玲心理开始忐忑，不知如何跟患者说，就赶紧汇报了护士长，护士长说，这事瞒也瞒不下去了，你就承认是护士昨天漏用了，看看病人有什么反应，我们再说。晓玲来到病房，给患者及家属承认错误，并作出解释，患者及家属都是老人，也并没有多说什么。
晓玲又微信通知，昨天上班出错的护士小李，让她做好思想准备。护士长也在心理开始掂量，这事逃避不了，开药的医生是主任，赶紧跟主任说吧，一起想办法，安稳住患者，想办法“压下去”。
护士长去跟主任汇报了这起不良事件，主任表示她也帮着做患者的思想工作，因为明天患者可能还要用药，到时候，医生少开两支，即可……经过主任和护士们的努力，患者最终谅解了医护人员，接着又输了两天的药液，未引起医患**。
这事就这样算了？当然不能！
接下来，就是护士长的上报问题。
护士长拿出填写《护理不良事件报告表》，当事护士、上班年限、职称、患者姓名、事情经过、讨论分析、整改措施，最后一格，留待上报护理部之后，护理部领导做出处理意见。
说真心话，护士长是不愿意填这张表的，这等于是自揭家丑，病人都不吭声了，你还揪着不放，要上报护理部，要让护理部，乃自全院人都知道，这不是没事找事吗？！
护士长填表的时候，在护士长查房记录上也有记录。她是不想让属下们看到自己写这些“不光彩的东西”的。护士晓玲敏感地看到了护士长在写着什么，神色有些异样，护士长也感到了。对她说，这事属于护理不良事件，事情虽然过去了，但科室要上报，医院对这样的事，是不处罚的，但科室一定要报，隐瞒不报，被护理部查出，是会“重罚”的，再说，我们科也不可能一年到头都没有不良事件发生，这件事必须要报。
科室是个小社会，别说护士长没有当面对护士小李说，晓玲也会跟小李在背后说的，更何况，护士长的查房记录，也是摆在桌面上，科室护士谁有空了，随时都可以查看，护士小李看到护士长手册上的白纸黑字，内心想着这事已上报，就是医院不罚钱，但不良事件报告表上有自己的名字，护理部领导也都知道自己犯错了，还是忐忑不安！
这样一起护理不良事件的上报，护士长上报时躲躲闪闪，不想让属下看到，科室护士知道了护士长已经把此事上报到护理部，心理多了一件心事。
护理不良事件报告，在桌面上说起来是理所应当、正大光明的事，但实际操作起来，怎么就这么别扭呢！？
无惩罚护理文化的建立，由此可见，尚需努力啊。
关于护理不良事件的上报，你聪明的，怎么看？“留言”里使劲儿砸我们吧！
（源自：护理管理）