关于强化降压，你的种种担心或许并不存在！

牛黄

本文所要表达的核心思想是：血压＜140/90 mmHg不能使高血压患者最大程度获益，大多数高血压患者血压应降至＜130/80 mmHg。你对强化降压的种种顾虑或许并不存在！
近年来，越来越多的证据表明我们应该更为严格的控制血压，这是进一步降低高血压相关靶器官损害与致死致残的重要手段。首先，大家非常熟悉的SPRINT研究表明，与对照组的133mmHg相比，将平均收缩压降低至121 mmHg,可使心血管事件减少25%，全因死亡率降低27%。随后，很权威的BPLTTC荟萃分析显示，无论是否合并心血管病，当收缩压≥120 mmHg时，收缩压每降低5 mmHg，不良心血管终点事件风险降低约10%。老年人也同样如此，未发现不良反应发生率与基线血压水平以及基线年龄有关，甚至在年龄较大组其绝对风险降低幅度更为显著。去年，以我国老年人为受试者的STEP研究发现，强化治疗（收缩压＜130 mmHg）可使主要复合终点风险显著降低26%。这还不算完，近日发表的CHAP研究则发现，血压轻度升高的妊娠女性，将血压控制在＜140/90 mmHg有助于改善母胎/母婴临床结局。
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这些证据从不同侧面提示，长期以来我们所遵循的血压管理策略似乎太过宽松了，我们对高血压似乎太宽容了！
只要说到强化降压，只要说到下调高血压患者血压控制目标，总会听到一些同仁有诸多顾虑，特别是担心强化降压会影响心脑供血。这些顾虑有道理吗？当然有；这些担心真的存在吗？未必！
我们再看一些最新研究证据——
人们关心最多的问题之一就是强化降压是否影响冠脉供血。Zang等对SPRINT研究受试者数据进行了分析，发现冠心病亚组患者接受强化降压治疗可使全因死亡率降低40%，结论认为强化降压是冠心病患者全因死亡率的保护性因素。这就意味着将冠心病患者血压降至120 mmHg左右可以使患者更多获益（参见：J Hum Hypertens. 2022;36:86）。
强化降压是否会影响脑供血？SPRINT MIND研究结果发现，与标准降压组相比，强化降压治疗组患者脑血液灌注不仅没有减少，反而明显增加，对于患有心血管疾病者尤为如此（参见：JAMA Neurol. 2022 Mar 7;e220074）。
RESPECT研究事后分析表明，有脑梗死病史的患者接受强化降压治疗（SBP＜120/80 mmHg）不会增加复发缺血性卒中事件的风险，但显著降低出血性卒中发生率，认为有卒中病史的患者接受强化降压仍然存在整体获益（参见：Hypertens Res. 2022;45:591）。
舒张压较低也是影响强化降压决策的一个常见障碍。降低收缩压势必伴随着舒张压的下降，对于基线舒张压水平较低的患者，强化降压是否会增加卒中患者复发性卒中事件风险？Shihab等人以SPS3研究受试者为基础进行了分析。结果显示，强化降压不会增加舒张压较低的患者复发卒中的风险（Hypertension. 2022;79:785-793）。Arvanitis等人发表的一项孟德尔随机化分析结果显示，当舒张压低至50 mmHg时并未出现心血管事件发生率的上升，从另一个侧面反映了强化降压的安全性（原文参见：10.1161/CIRCULATIONAHA.120.049819）。
体位性低血压是影响强化降压治疗决策的另一个常见因素，很多医生担心较低的血压水平会加重体位性低血压。然而一项大型系统性综述发现，对于大多数高血压患者而言，强化降压治疗不仅不会增加体位性低血压风险，反而可以减少其发生（参见：Ann Intern Med.2020;doi:10.7326/M20-4298）。
110年前，Cunningham教授的一篇述评写到：“虽然高血压可能对某些器官产生危害，但人体是一个有机的整体，血压升高可能是机体的一种代偿性反应，降低血压可能对肾脏产生不良影响”。“血压之所以升高，是因为人体需要更高水平的血压。我们既不应降低血压，也不应试图阻止血压的代偿性升高”（California State Journal of Medicine 1912;10:303）。这种思维对血压管理领域产生了深远且根深蒂固的影响。一个多世纪过去了，面对不断涌现的新证据，这种传统思维早应该摒弃了吧？！
你的种种担心或许并不存在。我们有足够理由将＜130/80 mmHg作为多数高血压患者的血压控制目标。

作者：郭艺芳
来源：郭艺芳心前沿 公众号
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zhy

现在的确存在降压策略的两种观点，各说各理。我感到，降压控制在130-80左右还是保险的。血压长期太高的话，根据我周围的人的情况看，的确损寿不少啊。当然，认识不通，思想包袱太重，降压者会感到紧张，总感到不适应，这应该通过权威机构组织，通过大量的实践数据、更有信服力地加以证明，消除人们不必要的顾虑，才能更好地增强高血压患者认真控制自己血压的自觉性。