出类拔萃的止咳专方

马斯洛

选自方国俊、江而 逊医案
    女息，26岁，1992年10月13日初修~
    患者3个月前淋雨受凉，鼻塞流清涕，恶寒，周身酸痛，咳嗽痰多
    服荆防败毒散合杏苏散2剂，诸症显著减轻，唯咳嗽不减。
    因图速效，改用西药，口服病毒灵、麦迪霉素，肌注青
霉素3天，不效;又配合输液7天，亦少效。
    不得已复用中药，先后更医4人，服药20余剂，大多为止咳化痰之
品，并配服中成药如祛痰止咳冲剂、蛇胆川贝液、痰咳净、鲜竹沥等，仍
然咳嗽不止。
    现症:咽喉发痒，咳嗽频频，早晚尤甚，痰少难咯，稍感气紧，时而
呛咳;舌质偏淡，苔白(中根部略厚)，脉细带滑。查血、胸透及拍片均
未见异常。
  L老师」在肺系疾病中，咳嗽最为常见，但棘手者亦不少。俗石“名
医不治咳喘”，是怕治不好而有损声誉。因为有的病人总以为咳嗽都是小毛病，你连咳嗽都治不好，还治得好
“大病”吗?我就有过这样的经历而时至今日，犹不敢保其“十全”，此
中甘苦事，得失寸心知!
    [学生甲〕咳嗽若迁延失治，有时就很难理清头绪.如本例外感咳嗽，
迭用中西药物乏效，迁延3个月，很容易诊断为虚证或虚实夹杂证
      [老师]从病史看，初为风寒感冒兼咳嗽，服荆防败毒散合杏苏散后，风寒表证显著减轻，唯咳嗽不减。
      此时若撤去辛温发散，而以宣疏肃降为主，辅以化痰止咳，可能会很
快好转。但病人止咳心切，改用西药稀释痰液、抗菌消炎，及复用中药专
事止咳化痰等，均失于宣疏肃降以逐邪外出，致令风邪恋肺，而迁
延缠绵。
      再从现症看，咽痒则咳，气紧呛咳，痰少难咯，苔白，脉细带滑等，
亦是“风邪恋肺、肺失宣肃”之象。治之者宜遵“咳无止法”及“不止
咳而咳自止”之古训，无论病程久暂，皆宜以宣疏肃降为主。
      若但见病程较长便套用“久咳多虚”、“久咳多内伤”，则误诊误治矣。
    此虽迁延3个月，仍属风邪恋肺，肺失宣肃之证。
    予疏散风寒、宣肃肺气之金沸草散加减:
    旋覆花lOg(包煎)，白芍12g，生甘草Sg，荆芥15g，苏叶IOg，前胡
lOg，法夏lOg，杏仁lOg，白芥子lOg，桔梗log 2剂。
    二诊:咽痒消失，咳嗽大减，咯痰爽利。
    上方合止嗽散加减:旋覆花IOg(包煎)，白芍12g，生甘草5g，荆芥
10g，桔梗lOg，炙紫苑15g，炙百部IOg，前胡IOg，杏仁lOg，仙鹤草
30g 3剂。
      三诊:白天已不咳嗽，唯夜间偶尔咳几声。
      转用民间验方“止咳十一味”善后:    当归、川芍、法夏、获荃、陈皮、生甘草、桑皮、青皮、杏仁、互味
子(捣碎)、川贝母(轧细吞服)各6g 2剂，未服完而咳止。

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    〔学生乙]据我所知，中医高校内科学教材所载的治疗风寒咳嗽的首
选方，二版教材为金沸草散，五版教材则罗列杏苏散、三拗汤、止嗽散
等.有点令人无所适从。老师何以独选金沸草散呢?
    〔老师〕一种治法可以统率很多首方剂，这就给初涉临床者带来了困
惑:到底哪一首是高效方?有人说，“条条道路通罗马”，但并非每一条都
是捷径呀!
    据我临床验证，以上诸方化裁恰当，虽皆可以治疗风寒咳嗽，但是疗
效有所差别，而以金沸草散疗效最佳。
    [学生乙]为什么呢?
    〔老师1金沸草散与其余诸方一样，体现了疏风散寒、宣肃肺气的治
法，而其特异性在于金沸草(现代多用旋夜花)、白芍、甘草3味药的关
键性作用。
    古今阐释旋覆花者，大多以为其只有消痰降气之功，是囿于“诸花皆
升，旋极独降”之谚。不可否认，旋覆花肃肺降气、豁痰姆饮之功是颇宏
的(病人服后往往有胸脆滞气下降之感)。
    但其不可埋没的功效还有:其味辛，辛者能散能横行，而能宣散肺气
达于皮毛，一降一宜，便可恢复肺主制节之权;其味咸，咸者人肾，而能
纳气下行以归根，使胃中的痰涎或水饮息息下行而从浊道出，不复上逆犯
肺，便可恢复肺的清虚功能态。
    可见旋筱花一味药之功，竟可使肺胃肾三脏戴泽，上中下三焦通利。
    而白芍配甘草为“芍药甘草汤”，酸甘化阴，能滋养肺津，舒缓肺气。
现代药理研究证实其能缓解支气管平滑肌的痉挛。
      故用本方时，诸药均可损益，唯旋覆花、白芍、甘草3味为不可挪移
之品。
      〔学生丙]老师是怎样悟出此中奥妙的呢?
      f老师」这全是江尔逊老中医传授的。江老早年体弱，经常咳嗽，每
用止嗽散、杏苏散、六安煎等取效。但有一次咳嗽，
寸效。咳嗽频频，咽喉发痒，痒则咳嗽，迁延旬余。
    他查阅方书，见陈修园《医学从众录》中说:
遍用历验诸方，毫J
“轻则六安煎，重则金
沸草散”。便试服1剂，咳嗽、喉痒即止。他感到惊异，便用于别人，亦
收捷效。几十年来，江老治疗咳嗽，无论新久，亦无论表里寒热虚实，都
喜用本方化裁。有的病人咳嗽缠绵2一3个月，几乎遍用中西药物乏效，服
本方数剂而安。以致病人间辗转传抄本方，竟亦屡有霍然而愈者。
    [学生丁]但古医书上有两个金沸草散。一见于((南阳活人书》，由金
沸草、前胡、荆芥、细辛、筱答、生姜、大枣、甘草组成;一见于《和剂
局方》，方中无获羊、细辛，而添麻黄、白芍。此外《三因极一病证方论》
旋搜花汤，又在《和剂局方》金沸草散的基础上添加杏仁、获荃、五味
子。不知江老临床用的是哪一个金沸草散?
    〔老师〕江老使用金沸草散，并不拘守某一方，而是综合取舍三方，
以及随证合用六安煎(二陈汤加杏仁、白芥子)和桔梗汤(桔梗、甘草)。
    学问之道，贵与年俱进。江老使用本方几十年，积累了一整套行之有
效的加减方法，有的加减方法还方中寓方，大大地拓宽了本方的适
用范围。
    如乍寒乍热，加柴胡、黄荃(小柴胡汤意);高热气喘，加麻黄、生
石膏(麻杏石甘汤意);发热咽痛，加银花、连翘、射干(银翘散意);痰
多稠勃，加浙贝母、瓜篓仁(贝母瓜萎散意);哮喘痰鸣，加苏子、草劳
子(苹劳大枣泻肺汤意);发热恶风、自汗，加桂枝、厚朴(桂枝加厚朴
杏子汤惫);久咳不止，加紫苑、百部、批把叶(止嗽散意);体虚易感
冒，加黄茂、白术、防风(玉屏风散意);脾虚食少或便塘，加党参、白
术(六君子汤意);痰涎清稀，头眩，心下满，加桂枝、白术(菩桂术甘
汤意)。
      〔学生甲〕金沸草散的化裁方法这样多，表里寒热虚实都有，初涉临
床者很难全面掌握使用，能否化繁为简，使之简捷实用呢?
      〔老师〕其实江老的化裁方法还不止这些，有的是为失治或误治而设，
也有照顾体质的;且均从临床实践中来，又能有效地重复使用。
      所以我认为，与其削足适履地“化繁为简”，倒不如扎扎实实地把好
风寒咳嗽这一关。大家知道，咳嗽一证，外感居多;外感咳嗽，风寒居
多。而治疗风寒咳嗽，倘能恰当地遣选疏散风寒、宣肃肺气的方药，多能
迅速获效。今人有谓“截断”者，亦是此意。果真如此，金沸草散的那么
多化裁方法还有多少用武之地呢?可惜事实并非如此。
    江老曾秉笔直书道:有一见发热(或体温升高)便断为“风热”或
“痰热”，而直用桑菊或银翘辈，或径用清热化痰药及抗生素;有因喉痒或
痰少难咯便认作“风燥”或“阴伤”，而态用润燥或养阴方药;有因久咳
不止便认作虚咳，而屡进补益药物者。凡此皆因失于及时疏散、宣肃，而
致咳嗽迁延缠绵，甚则转成劳嗽。张景一岳亦曾愤激而言:“俗云伤风不愈
变成劳，夫伤风岂能成劳”?
      〔学生乙〕金沸草散化裁治疗外感咳嗽，其治愈率大约有多少?
      [老师」80%以上。
    〔学生乙1治不好的改用什么方药呢?
    [老师〕据我临床观察，服本方疗效欠佳者，约有三种情形:一是旋
覆花的药味苦涩难咽，有的病人服后易呕逆，因惧呕而不能竟剂;二是有
的病人愈后几天又复咳(症状较轻);三是有的病人总是遗留一个咳嗽
“尾巴”，偶尔咳嗽几声，如本例便属之。
    谚曰:“甘瓜苦蒂，物无全美”，世上岂有“十全”之方药?我的处理
方法是:服之易呕逆者，可嘱其少量频服;若仍呕而惧服者，则改用陈士
铎的舒肺汤(桂枝、苏叶、桔梗、甘草、获荃、天花粉)合六安煎。若愈
后几天复咳者，可继服柴胡桂枝汤加炙紫莞、蝉衣、木蝴蝶。若遗留咳嗽
“尾巴”者，则继服“止咳十一味”(本案三诊方)，此方流传在民间，原
治肺结核咳嗽。20余年前我偶然移治1例外感咳嗽，外症已解，咳减而旬
余不止者，1剂咳止。尔后治验渐多，便作为外感咳嗽的“扫尾方”来使
用。本方药味十分平淡，但组合离奇，很难强为之诊解。
    还须说明的是，极少数外感咳嗽病人，初服金沸草散化裁，咳嗽虽
减，但继服“止咳十一味”后，却不能扫尾，渐渐干咳无痰，夜间加重，
舌净无苔。此时可试用我拟的“顽咳方”:玄参15g,麦冬15g，五味子
6g，生甘草6g,桔梗lOg，仙鹤草30g，炙紫苑30g,桃仁lOg，红花6g,
芦根30g，生牡砺30g。若个别病人服本方2剂后，干咳减轻而不止者，可
与清燥救肺汤交替服用，以收全功。

admin

    女忘，35岁，1991年11月23日初诊。
    宿患慢性咽炎，久治不愈。平时咽喉干涩，微咳。2个月前因重感冒
引发剧烈咳嗽，住院7天，中西药配合治疗，全身症状基本消失，而咳嗽
不减轻。
    乃自动出院服中药，先服金沸草散数剂，咳嗽反而加重;继服止嗽
散、清燥救肺汤、沙参麦冬汤等10余剂，亦似效非效。
    现症:咽喉干涩，不时发痒，痒则呛咳，愈咳愈烈，气促面红，涕泣
俱出，连咳数十声不止;痰少而呈颗粒状，极难咯出;昼重夜轻，人睡很
少被咳醒，但次晨起床后又剧烈呛咳不已。纳尚可，舌质偏淡欠润，脉象
无明显异常。

芭窗夜雨

    [老师〕本例喉痒呛咳，其病名为“喉源性咳嗽”。顾名思义，其咳嗽
的根源和主要病位在咽喉部，而不在肺
    其主要证候是:咽喉干燥、发痒，痒则咳，咳则呛而持续不断。这是
病位在肺或其他脏腑的一般性咳嗽所不具备的特征性证候。
    大家知道，咳嗽是人体的一种自我保护反应，通过咳嗽而排除呼吸道
的异物或病理产物，可以暂时恢复呼吸道的通畅。所以咳嗽一阵之后，患
者多有一种轻松舒适的感觉。
    但喉源性咳嗽则不然，愈咳愈不舒服。因为愈呛咳，则咽喉愈干涩，
也愈容易发痒;反之，咽干涩、发痒又容易诱发下一轮呛咳，如此形成恶
性循环。
    我早年治疗此等咳嗽，亦只知治肺，用止嗽散、清燥救肺汤、沙参麦
冬汤等无效，有时换方七八首亦似效非效，技已穷矣，病人还埋怨不已。
    现代中医喉科莫基人干祖望老先生积60年之经验而言曰:“如其把本
病作为一般咳嗽而混为一谈，治疗效果必然无法满意。因为其所治者为无
辜之肺而非病灶所在的喉”。语出惊人，掷地有声!临证者当奉为圭泉，
切莫等闲视之!

我也不知道啊

    考虑为风燥伤津液，咽喉失濡养之“喉源性咳嗽”。
    病程虽历2个月，脉亦无浮象，但因治不得法，尚有浮邪。
    其治疗方法，宜祛风润燥。
    试投喉科六味汤加味:
    荆芥、防风、桔梗、生甘草、薄荷叶、僵蚕、白马勃、射干、蝉衣各
6g，木蝴蝶15g，鲜梨皮SOg,  3剂。
    煎服法:冷水浸泡1小时，煮沸10分钟，连煮2次，约得药液
1000m1,混匀代茶频饮。
    二诊:喉痒呛咳稍减，咯痰较前爽利，口不干而咽喉干，频饮药液，
只能暂濡，移时又干涩。
上方合养阴清肺汤，冀其祛风润燥，养阴生津:
荆芥、桔梗、生甘草、僵蚕、蝉衣、丹皮、川贝粉(吞服)各6g，生
天冬、麦冬、白芍、木蝴蝶各15g，柿饼30g，鲜梨皮SOgo
效果:服3剂，咽喉干燥、发痒、呛咳均显著减轻;服至10剂基本消
唯晨起干咳几声，或咳出少许私痰。
改予六和汤合参荃白术散加减以善后。

admin

    [老师〕《内经》云:“五气为病··…肺为咳”。后世医家为了执简驭
繁，把咳嗽分为外感与内伤。
    外感咳嗽为外邪犯肺，以宣肃肺气为主;内伤咳嗽为脏腑功能失调，
波及于肺，以调理脏腑功能为主，兼宣肃肺气。
    而本例喉痒呛咳，乃风燥伤津液之证，故用药性偏温燥的金沸草散数
剂后咳嗽加重，这容易理解。但改用止嗽散、清燥救肺汤、沙参麦冬汤等
10余剂，亦似效非效，就不大好理解了。
    据临床观察，止嗽散温润平和，不寒不热，疏风祛痰，宣肺止咳，颇
适宜于新久咳嗽，疗效确切。而清燥救肺汤宣肺降逆，清燥润肺;沙参麦
冬汤甘寒生津，清养肺胃。此方药虽不完全契合风燥伤津液的病机，也相
距不远。但本例喉痒呛咳为“喉源性咳嗽”。其咳嗽的根源和主要病位在
咽喉部，而不在肺。
      〔学生乙」“喉源性咳嗽”这一病名，中医教材上未见到，不知载于哪
一本医书?
      仁老师〕据干老先生考证，喉源性咳嗽这一病名在古代文献中似乎尚
未见到。于老认为，元代《丹溪心法·咳嗽十六》谓“干咳嗽，难治。此
系火郁之证，乃痰郁其中，邪在中”，似乎与本证相类似。
      明代《医学纲目》的干咳嗽，《医学入门》的干咳，《证治汇补》的
郁咳等，也类似于喉源性咳嗽。
      近年来有关本证的报道时有所见。限于阅读范围，我所看到的首先使
用这一病名的是干祖望老先生。而其辨证论治方法，干老已写人《现代中
医内科学》一书之中。

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      l学生乙」咽喉属肺系，治肺即可间接治咽喉，怎能说“所治者为无
辜之肺而非病灶所在的喉”呢?
    〔老师〕“咽喉属肺系”一语不确切。咽主地气，属脾胃;喉主天气，
属肺。从整体上讲，治肺可以间接治喉，但只宜宣发，而不宜肃降肺气。
  大家知道，一般咳嗽为肺失宣肃之职，月市气上逆，当选用既能宣发又!
能肃降肺气的方药，如金沸草散、杏苏散、止嗽散等。而这些方药中的肃
肺降气、化痰止咳之品，如旋覆花、半夏、杏仁、紫苑、百部、冬花等，
就不适用于喉源性咳嗽。
    为什么不适用呢?因为喉源性咳嗽的主要病机为风燥伤津液，咽喉失
濡养，而不存在或基本上不存在肺气不降这一病机。正如干祖望老先生所
说:“凡一切慢性咽炎，主症就是咽部于燥。其所以干燥，由于液不养咽，
津不濡喉。干生燥，燥生风，风生痒，痒则酿成本病，此其一。‘诸痛疮
痒，俱属心火’。干生燥，燥生火，火生痒，这是另一个由津枯而造成作
痒的途径，此其二。这是由慢性咽炎导致喉源性咳嗽的机制”。〕
      由此可见，喉源性咳嗽虽与肺有一定的关系，但与般性咳嗽相比
较，不仅病位不同，病机也不同，怎么能混同施治呢?
      由此想到:局外之人，甚至有些局内之人老是抱怨中医病因病机学说
抽象、笼统、含混。其实只要认真地清理整顿一番，其中有不少内容是可
以表述得具体、清晰甚至精确的。

胆囊无敌

    〔学生丙」治疗喉源性咳嗽的代表方是什么?
    〔老师」养阴清肺汤。此方载于喉科专著《重楼玉钥》，本是治疗阴虚
白喉之方。此方养津生津之力颇宏，可以借用于治疗喉源性咳嗽。
    方中内寓增液汤(生地、麦冬、玄参)，润肺复滋肾，稗金水相生，
泉源不竭;又内寓芍药甘草汤(白芍、甘草)，既能滋养脾阴，惮脾气散
精，上归于肺，洒陈于咽，又能缓急解痉，而减轻呛咳。
    此外，方中还有丹皮凉营，贝母化痰，薄荷散结。前面有人提到，清
燥救肺汤、沙参麦冬汤亦为养阴生津之方，应当有效。但经临床验证，除
」卜加减恰当，否则疗效不佳，倒不如用养阴清肺汤为好。
    不过，本病之喉痒呛咳多因外感诱发或加重，纵然迁延已久，亦往往
兼夹浮邪，所以使用本方时，多合用六味汤(荆芥、防风、桔梗、甘草、
僵蚕、薄荷)化裁，或先用六味汤加味打头阵，待扫荡浮邪之后，再缓用
养阴清肺汤缓图之。
    〔学生甲」六味汤是治疗风寒喉疥方，用于风燥伤津液、咽喉失濡养
之证竟见效，更不好理解。
    〔老师l若真是风寒喉痹，用六味汤时须加辛温药以散寒开痹。本方
载于《喉科秘旨》，治喉证初起，不论红白，皆可加减应用。
    细析方中6味药:荆芥辛微温，祛风解表;防风辛甘微温，祛风解痉;
晴梗苦平，祛痰利咽;生甘草甘平，清火解毒;僵蚕咸辛平，祛风散结;
薄荷辛凉，疏风散热。
      综合观之，全方药性归于平和，不寒不热，而能疏风祛痰，散结利
咽。故无论风寒、风热、风燥，皆可加减应用。
      如风寒加苏叶、细辛，风热合翘荷汤，风燥合养阴清肺汤等〕
      附带言之，几年前医界有人宣称自拟一首治疗慢性咽炎新方，治愈
率、有效率相当高，不少报刊相继报道。而检视其“新方”，竟然就是这
首六味汤!

淡淡的蓝天

学习。。值得反复推敲。。

呼啦啦

请问这二味是什么药：获荃、互味子(捣碎)？