中医对心脏病的认识和处理 何任

非凡清风

中医对心脏病的认识和处理

何任

　　
一、中医对心脏的生理与功能的认识

　　心脏的解剖，生理与疾病的记载，在古代医学书籍里，很早就有了，如内经，伤寒论，金匮，隋代巢元方的诸病源候论，唐孙思邈之千金方等以至明清医学著作，无不有所记载，这里列出几节来看:
　　内经:“心者，生之本，神之变也，其华在面，其克在血脉。”又说:“心者，五藏六府之主也。”又说:“心动则五藏六府皆摇”藏府性鉴“肺下即心，心有系，二系于肺，肺受清气，下乃灌注，其象尖长而圆，其色赤。”
　　照这里所举的一些记载，可知古人对心脏的形态作用，以及在人体中所处的重要地位，都有一个确实的概念，而且也能理解到心是接受肺下灌的清气(相当于肺脏的气体交换，将交换后的新鲜血液灌注入心)，也知道了心脏的重要性，心脏有病就会使五藏六府皆不平静(摇)了。
　　古代医家不但对心脏有所了解，而且对心脏与血液循环的关系，亦有一定的认识。
　　素问萎论说:“心主身之血脉”灵枢决气篇:“何谓血?岐伯曰:中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”灵枢又有“黄帝问曰:血射出者，何也?血少黑而浊者，何也?岐伯答曰:阴气多者其血滑，刺之则射，阳气蓄积，久而不泻者，其血黑以浊，故不能射。”除了这些，内经又说:“经脉流行不止，环周不休。”、“心主脉”、“诸血者皆属于心”、“心为运血之器”、“五十营周于身”。
　　这些学说理论，出于几千年前的古人口里，是惊人的，古人不但理解到全身的血都由心脏发动射出，而且也估计循环的时间，不但这样，还体会到血液不是一样的，有的血滑能射出，有的是色黑而行缓不能射，这不就在说动脉静脉血的流行与出血情况么?对血的来源，也中肯的指明是中焦受气取汁，变化为赤，这是指纳受饮食，吸取其中的精华，营养物质，转化为血液。另外在内经和其他文献里又可以看到“心包者，护卫心主……正犹君主有当城也”又如将“心经”“心包经”“脉经”放在心包的功用之下，这些是进一步将心和它的外护器官联系了起来，这些见解是非常实在的生理学说。
　　心脏病是近代医学上的病名，我国医学典籍上虽然没有这一病名，但不等于中医就没有这种疾患，不过在古代医学文献中有提到心病的，我们可以理解到，这些所提及的心字，往往是将脑的作用概括在内，假如对中医缺乏深刻的了解将古代中医书籍上的有关心字的疾病记载认为就是现代的心脏血管系统疾病，那就会造成误解。
　　
二、中医对心脏病症状上的认识

　　中医书籍对心脏病的诊断与症状的明显记载不多，对心脏病症状方面，可以由谈到脉搏的如“其去如弦绝死”、“脉结代，心动悸，”等去理解，这些都是心的疾病到了类似心力衰竭的情形。又如巢元方在诸病源候论中载有类似心绞痛病的叙述。灵枢口问篇:“心系急则气道约，气道约则不利，故太息以伸出之。”这是说由心病影响呼吸系的症状。
　　另外在征象和病类中，中医文献中有“真心痛”、“心卒痛”、“喘息胸痛”、“怔忡”、“惊悸”、“心动悸”、“心瘧”、“胸痹短气”等，都有可能与心脏病的各种症状有相关之处。
　　
三、中医对心脏病的治疗

　　由于是依据直觉诊断的关系，治疗方面，多是采用随症疗法的；同时中医文献上没有较明白或系统的心脏疾病的记载，对于治疗的研究，也只好从其中记载的一些症状里去探究，这里举出了几种心脏病与中医书籍上记载的症象可以相拍合的治法，但除了这几项外，并不是说其余的都不能用中医方法治疗的:
　　(一)冠状动脉性心脏病——这里只准备谈一谈心绞痛和急性心肌栓塞形成的中医治法。
　　灵枢厥病:“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”又说:“厥心痛，与背相控，善瘛，如从后触其心。……”经又云:“阳明有 余，上归于心，滑则病心瘧。”金匮说:“胸痺之病，喘息欬唾，胸背痛，短气……。”又说:“胸痺不得卧，心痛彻背”、“胸痺胸中气塞，短气。”“胸痺缓急。”“心痛彻背，背痛彻心。”医宗金鉴说:“胸痺之病，轻者即今之胸满，重者即今之胸痛也。”巢氏病源胸痺候云:“胸痺之候，胸中愊愊如满，噎塞不利……甚者心理强否急痛，肌肉苦痺，绞急如刺，不得俛仰……胸满短气，咳唾引痛，烦闷，白汗出，或彻背膂，其脉浮而微者也，不治数日杀人。”又心痛候云:“心痛者，风冷邪气乘于心也，其痛发，有死者，有不死者，有久成疹者，心为诸藏主，而藏神，其正经不可伤，伤之而痛，为真心痛，朝发夕死，夕发朝死。”
　　照心绞痛和急性心肌栓塞形成的症状来说，心绞痛的痛，发生突然，在胸骨后或左缘，为尖锐，扭绞性或压缩性之疼痛，可放射至心前区，左肩及左臂或颈，下颔，牙及背部。多因用力，情感兴奋，饱食，严寒等诱发，疼痛为时甚短，数秒钟至数分钟，间或有至廿分钟者。
　　急性心肌栓塞形成，临床上可见疼痛，气短，休克三者不同程度地同时存在，疼痛是最常见而最显著的一个症状，但有时气短和休克，可能是发病时唯一或最显著的症状，疼痛的情况部位与心绞痛相似，但其时间常是数小时或十数小时，痛的程度剧烈，并有躁动，不安，流汗等现象，发病后的24—48小时内体温常增高，至第三四天最高，七八日后恢复正常，脉搏可增快(每分钟100—110次左右)。
　　综上所述，古书所称之胸痺，真心痛等症状是有冠状动脉性心脏病包括在内的，但亦可能是含混的将肋间神经痛，胃痛，食道病等包括在内，因此我们有抉择地选定了下列数方，可以适用于心绞痛和心肌栓塞形成的。
　　大柴胡桃仁承气合方(汤本求真氏云，余于狭心症用本方屡奏奇效)
　　柴胡　半夏　生薑　黄芩　芍药　大枣　枳实大黄　桃仁　桂枝　芒硝　甘草
　　括蒌薤白白酒汤(金匮)
　　括蒌实　薤白　白酒
　　括蒌薤白半夏汤(金匮)
　　括蒌实　薤白　半夏　白酒
　　以上金匮括蒌薤白两汤，按类聚方广义云胸痺，心胸痛彻背者，非此二方不能治，而下方为胜(按指括蒌薤白半夏汤)，随证兼用姑洗丸(控涎丹也——甘遂，大戟，白芥子)真心痛不得息者，可撰用此二方。
　　梔子汤(内翰良方——治胸痺切痛)
　　梔子　炮附子　薤白
　　血府逐瘀汤(王清任医林改错云:胸疼在前面，用木金散可愈，后通背亦疼用括蒌薤白白酒汤可愈，有伤寒用括蒌。陷胸柴胡等皆可愈，有忽然胸疼，前方皆不应，用此方一付，疼立止。)
　　赤芍　桃仁　红花　当归　枳壳　 柴胡　甘草　 桔梗　川芎　牛膝
　　上述数方，血府逐瘀汤治忽然胸疼，按理可获速效，梔子汤有附子之强心，亦合乎所求，余三方效用较后二方为缓。
　　(二)慢性瓣膜病——这原来是一个体征，作一病名提出，是不够妥当的。但为了讲述便利起见，因此还是仍旧将它列了一项。
　　慢性瓣膜病是指心脏瓣膜变形的损害而言，同时房室孔，动脉孔等，腱索乳突也常受累，结果产生狭窄，以致阻碍血流。或闭锁不全面引起血液反流，狭窄与闭锁不全两种情形，多半同时存在，瓣膜疾病有时伴有心肌、冠状动脉或主动脉的改变，也可使心脏发生代偿作用，如改变心跳的速率及性质，改变血压，心肌肥大等，这里只谈下面数种:
　　二尖瓣闭锁不全——童年患此者则身材小，稚态，杵状指，面唇耳肢略发绀，劳力则现青紫，短气，肺有慢性阻性充血，故见咳嗽。
　　二尖瓣狭窄——发绀，气短，咳嗽等较上为重，咳血亦常见。
　　主动脉瓣闭锁不全——早期无症状，劳力则心跳，耳鸣，运动后易头晕，脑贫血，有时心绞痛。
　　主动脉瓣狭窄——常无症状，有时头疼，头晕，心跳，气短。
　　在中医书籍里，像前面所谈到的“手足青至节”、“喘息、咳唾、短气、胸背痛。”等都有可能是慢性瓣膜病，林羲桐说:“吸音颇促，劳动则剧，气弱脉微或浮大而弦，按仍如无，察其外无客邪，内无实热，皆虚候也。”认为如肺虚金燥用生脉散，兰臺轨范云:“凡脉见结、悸，虽行动如常，亦不出百日死。”这些论说当然不一定全如此(如不出百日死等)，但是我们由“行动如常”、“劳动则剧”、“外无客邪，内无实热”来看，是少有其他病症像这样的，因此可以理解为有瓣膜病的可能，当然像这样的病，服药治疗是很难见效的，但可以用下列数方:
　　生脉散　参　五味子　麦冬炙甘草汤(千金翼引治虚劳不足，汗出而闷， 结，悸，行动如常。)
　　炙甘草　桂枝　生薑　麦冬　麻仁　人参　阿胶　大枣　生地黄
　　按金匮今释云:“至于心脏瓣膜病，见阴虚证者，似宜用复脉汤矣。”(复脉汤即炙甘草汤)
　　(三)心力衰竭——心力衰竭是心脏病的中心问题，可分为左心衰竭，右心衰竭及充血性心力衰竭(左右心皆衰竭)等三种临床类型，基本上并不是说左心衰竭时右心毫不受影响，以左心开始衰竭为多。
　　左心衰竭——呼吸困难，端坐呼吸，平卧则困难，多发于睡后，重者喘息甚久始能恢复。急性肺水肿，咳嗽不安，发绀，出冷汗，有时心前区有闷压感或疼痛，轻者数分钟或数小时后复原，咳嗽，咯血，心脏扩大，脉搏可有强弱交替现象。
　　右心衰竭——左右心可相对地分别衰竭，实际上最常见的为左右心衰竭同时存在。单纯右心衰竭，心脏扩大常不易查出，兼有左心衰竭则扩大常较显著。颈静脉充盈及肝痮大腹痛痮消化不良。典型症状为皮下水肿，初起时下肢，足踝处晚间水肿，清晨消退，继则水肿部渐次上升，日间亦不消退，可及全身，尿量减少。
　　中医文献中对相当于心力衰竭症象的记载，确是不少，我们以气喘息(夜间为多)，胸闷痛，踝肿，水肿等分别来看；素问藏气法时论篇:“心病者，日中慧，夜半甚，平旦静。”金匮“皮水其脉亦浮，外证跗肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴。”又谓:“正水，其脉沉迟，外证自喘”又有“欬逆倚息不得卧，其形如肿”。伤寒论:“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”又有:“少阴病，四逆，或咳或悸，或小便不利……四逆散主之。”巢氏病源:“气满支心，心下闷乱，不欲闻人声，休作有时，乍瘥乍极，吸吸短气，手足厥逆，内烦结痛，温温欲呕，此忧思贲豚之状，诊其脉来祝触祝触者。”以上所举，有相当于心力衰竭的几部或一部症状，我们在总的治法上，救急通治，可用下方:
　　参附汤　人参　附子　姜棗
　　附子汤(伤寒论方)附子　茯苓　人参　白术芍药
　　遇心力衰竭之喘促甚剧不得平卧，可用下方:
　　茯苓杏仁甘草汤(金匮)
　　茯苓　杏仁　甘草
　　茯苓饮合半夏厚朴汤
　　茯苓　白术　人参　生薑　陈皮　枳实　半夏　厚朴　苏叶
　　心力衰竭足踝向上水肿
　　济生肾气丸　地黄　山萸肉　丹皮　山药　茯苓　泽泻　肉桂　附子　川牛膝　车前子
　　喘息迫促，下半身浮肿，心下痞塞，小便不利者用下方:
　　增损木防己汤(棗轩)
　　木防己　石膏　桂枝　人参　苏子　桑白皮生薑
　　除了上面所谈的几种心脏病以外，我们在临床上常接触到的有一种机能性的心脏病，这是除了有心脏病的病状外，其心脏本身无何解剖学上的改变，患者之症状不一，有心跳，气短，心痛，易昏等现象，以青年人患者较多，其原因多由过度之神经紧张，过度劳碌，患者每有神经过敏之现象，往往因吸烟过多，消化不良而发生心跳不正常，心律加快或阵发性心跳过速，心房扑动等。这照现在的疾病分类，原已不作心脏病看，但为的我们在临床上很常遇到，所以特地附带来谈一谈，这种病症，前面已说过，在心脏本身没有器质上的变化，仅在该部有感觉及运动障碍，但是患有这种症象的人却比有器质病变的还要多，由于癔病，身心过劳，月经病，生殖机能障碍，妊娠，病后等因素而发生，其症状为心悸亢进，心胸压闷感疼痛，四肢冷或麻动，异常感觉，眩晕，呼吸迫促等。
　　中医文献中的“怔忡”、“惊悸”、“眩晕”，其中有的就相当于本病，如说“身心过动，或由情志郁勃，或由地气上腾，或由冬藏不密，或由高年肾液已衰，水不涵木，或由病后精神未复，阴不吸阳，以至目昏耳鸣，震眩不定，甚则心悸舌辣，肢脉筋惕，寤不成寐、动即自汗，起即呕痰。”这样几乎将本病的原因和症状都讲了一些，金匮:“寸口脉动而弱，动即为惊，弱即为悸。”又说:“心下悸者，半夏麻黄丸主之。”仲景又说:“食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。”朱丹溪说:“怔忡大概属血虚与痰。”“有虑便动属虚，时作时止痰因火动。”“直觉心跳者是血少，宜四物安神之类。”赤水玄珠引纲目云:“澹澹因痰动也，心澹澹动者，不怕惊而心自动也。”对机能性心脏病的治疗照中医文献归纳，总不外肝胆心三者之疾，其原因综以风，痰，血，虚，(虚火)为患，治疗可用下列数方:
　　高鼓峰归脾汤　炙著　人参　白术　炒枣仁当归身　茯神　龙眼　炙草　远志　白芍
　　(适用于心悸怔忡，有补益之功效)
　　养心汤　茯苓　当归　半夏　远志　柏子仁酸枣仁　川芎　五味子　甘草　人参
　　(适用于劳神过度，心悸怔忡，肢肤异常感觉，眩晕。)
　　定悸汤　茯苓　桂枝　术　牡蛎　甘草　吴茱萸　李根皮
　　(适用于心脏神经症，心悸亢进。)
　　朱雀丸　沉香　茯神　蜜丸辰砂为衣，人参汤下
　　(适用于心神不定，恍惚健忘，时復振跳等症。)

牛黄

介绍的非常详细啊，好好的学习了，我们的中医人真的要好好的了解。