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本帖最后由 汤一笑 于 2022-6-6 22:00 编辑
张文选：跟刘渡舟学用经方
张文选、王建红《跟刘渡舟学用经方》，张、王夫妇是刘渡舟的弟子，曾长期跟诊刘氏。以下是《跟刘渡舟学经方 前言》的部分内容（仅限于经方有关）。
……
2.“方证相对”与“抓主证”
刘渡舟先生曾发表“ 方证相对论”一文，强调《伤寒论》的方与证是相互对应，扭在一起，互不分离的。并认为，“ 方与证，乃是《伤寒论》的核心，也是打开《伤寒论》大门的一把钥匙。”在《伤寒论十四讲》最后一讲，刘渡舟先生曾专论“ 使用经方的关键在于抓主证”，并在多篇论文中论述“ 抓主证”运用经方的问题。
什么是“ 主证”？不少学者误读为主要证候。在跟随先生门诊中我感悟到，其所谓的“ 主证”就是仲景原条文中的“ 方证”（或六经提纲所述之证）；其所谓“ 抓主证”就是“ 辨方证”，即抓方证的特征性症；其所谓“ 抓主证用经方”就是“ 辨方证用经方”。
关于这一点，阅读先生文中所列举的“ 抓主证使用经方”的7 个验案则自然可明。其在7 则医案后按云：“ 由上述治案可见，抓不住主证，则治疗无功，抓住了主证，则效如桴鼓。”这里所说的“ 抓住”与“抓不住”正是指能不能辨识方证的特征性脉症而据方证用方。先生在文末强调：“ 由此可见，‘ 抓主证’是辨证的最高水平。”这就说明，刘渡舟先生把辨证论治方法分为两个阶段：一是教科书中介绍的通俗的辨证论治，一是抓主证辨方证的辨治方法。后者，则是一种高层次的辨治方法。
这一点使我们豁然开悟：《伤寒论》中暗藏着一种高层次的辨治方法，掌握之，则明仲景之心法，则能提高疗效。
从此，我们在临床上开始模仿老师，在辨六经八纲的基础上，进而根据仲景原条文所描述的某方的证，在病人错综复杂的症状中寻找、捕捉（即所谓“ 抓”），如发现某方证，辄用是方，并尽量用原方而不做加减。
如“ 干呕，吐涎沫，头痛者”为吴茱萸汤的“ 主证”，临床上如遇到头痛患者，只要见到头痛与恶心、呕吐并见者，就用吴茱萸汤原方，不再用通俗的辨证论治的方法去辨头痛的部位、性质、病因、病机等，多可收到理想的疗效。
其实，刘渡舟先生在“ 辨方证抓主证用经方”的实践中，在对仲景原方证进行深入研究的基础上，对部分经方的方证，或者补充之，或者精简之，使其更加直观、更加具有代表性，从而建立了自己的经验证，即经验性方证的特征性症。
抓主证辨方证时抓这些经验性的特征性的症，则更加快捷，更加方便，也更加准确。如苓桂术甘汤证，仲景原方证为：“ 心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧……身为振振摇者”，刘渡舟先生为之补充“舌胖大水滑”（水舌）、面色黧黑（水色），使苓桂术甘汤证的特征性更加突出，临证不管是什么病，只要发现有水舌，或兼起则头眩、心下逆满、心悸、气上冲感者，辄用苓桂术甘汤。甚至见到“ 舌胖大水滑”一症，就用苓桂术甘汤。再如，小柴胡汤证，仲景原方证有《伤寒论》第37 条、第96 条、第97 条、第263条等，刘渡舟先生将之精简为“ 口苦”，临证但见口苦，不管什么病，则先用小柴胡汤化裁。另如，柴胡桂枝干姜汤证，仲景原方证为“ 胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者”，刘渡舟先生增加便溏、腹满，总结其特征性的症为：小柴胡汤证（口苦）并见便溏，或腹满。临证但见小柴胡汤证而便溏、腹满者，辄抓主证而用柴胡桂枝干姜汤。这些辨方证抓主证的经验用法，只有跟随其临证抄方学习者，才能真正领会其精神，真正有所感悟，才能真正学会在临床上运用。
3.关于“辨证知机”
刘渡舟先生曾在《方证相对论》与《方证相对论——兼论辨证知机》中论述了“辨证知机”的问题。关于这一问题，有3 点需要特别说明。
第一，“知机”的含义。“ 机”指什么？刘渡舟教授所说的“ 机”，不是指“ 病机”（不少读者误解为病机），而是“ 机先”，是症状与体征，是疾病初露端倪的症状或脉、舌、色象。此引用刘渡舟先生原文以证之：他首先明确“ 证”：“ 简而言之，凡人之疾病，反映体之内外上下，以及各种痛痒，各种异常现象，一些蛛丝马迹，都可概称之为证。证就是证明，客观存在，而领事物之先。”可见，他说的“证”，是指症状与体征。进而先生强调：“ 我认为证之微妙之处在于‘ 机’。何谓‘ 机’？事物初露苗头的先兆，也叫机先，《辨奸论》则叫‘见微知著’。”继后先生说：“ 不要把‘ 知机’当作玄学来看，更不要视为难以做到的畏途，古人说‘ 月晕而风，础润而雨，唯天下之静者，乃能见微知著’。”刘渡舟先生在《方证相对论》再次说：“ 古人说的‘ 月晕而风，础润而雨’等见微知著的本领……如果以中医的理论衡量，实不能离开‘ 证’的存在与反映，而机之发也不能无证。古之医家，能通天地，决生死而百发百中，而皆善于识证知机，辨证之学岂可轻视之哉。”可见，“ 月晕”“ 础润”，均是现象，相当于中医可观察到的“ 症”。所谓“ 辨证知机”，绝不是辨识“病机”，而是辨识初露端倪的先兆性的“症”。
第二，辨证知机的意义。根据刘渡舟先生所述，其意义有两个方面：一是机先，根据某种外在可观察到的现象，预知所发生的事情。如“ 月晕而风”，月亮周围有一个类似于云雾状的白圈叫“ 月晕”，月晕出现时往往风平浪静，但第二天必然刮大风。月晕是起风的先兆，见此先兆即可预知第二天的大风。在中医则根据病人某种脉、色、体味、症状，可以预知将发作的疾病，或者预知疾病的变化，甚至可以预先决断生死。如扁鹊观齐桓侯之色例。
二是“ 辨奸”而拨开“ 奸”象，并抓住某种细微的表现见微知著而找到本质。如《伤寒论》第50 条：“ 脉浮紧者，发当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。”本条“ 脉浮紧，身疼痛”为“ 藏奸”之证，而“ 尺中迟者”，为识机之症。许叔微曾据此条治一案：“ 昔有乡人丘生者病伤寒，予为诊视，发热头痛烦渴，脉虽浮数而无力，尺以下迟而弱。予曰：‘ 虽属麻黄汤证，而尺迟弱。仲景云：尺中迟者，荣气不足，血气微少，未可发汗。’予与建中汤加当归黄芪令饮。翌日脉尚尔，其家煎迫，日夜督发汗药，言几不逊矣。予忍之，但只用建中调荣而已。至五日，尺部方应，随投麻黄汤，啜第二服，发狂须臾稍定，略睡，已得汗矣……”
第三，辨证知机与辨方证以及通俗的辨证论治的区别。刘渡舟先生在《方证相对论——兼论辨证知机》中指出：“《伤寒论》既有辨证论治的学问，也有辨证知机的奥妙。两个层次，则有高下之分，精粗之别。”
关于这句话，我在撰写《温病方证与杂病辨治》第1 版的时候（2007 年），曾经认为，刘渡舟先生所谓的“ 辨证知机”就是见微知著而辨方证的意思，辨方证与通俗的辨证论治有“ 高下之分，粗细之别”。
最近，我突然觉得当时的认识只说对了一半，由于刘渡舟先生的这段话是在“ 方证相对论”的前提下提出来的，因此可以这样认为。然而，细读《刘渡舟伤寒论讲稿》对于第57 条（宋本为第56 条）的讲解，以及后附的李士材的医案。
我恍然大悟，“ 伤寒不大便六七日”一句藏有奸，而“ 小便清”为见微知著的端倪，是“ 识机”之征象，抓住此，就可以断明其机。
以此为契机，我把《伤寒论》中有“ 藏奸”、需“ 识机”的条文系统的整理了一遍，如《伤寒论》第50 条，“ 发当身疼痛”为藏奸之证，而“ 尺中迟”为识机之脉。由此发现《伤寒论》有许多条文需要“ 辨奸”、需要“ 识机”。
难怪刘渡舟先生在《方证相对论——兼论辨证知机》中论述“ 知机”的含义后说：“ 宋朝的邵康节先生说‘ 知机其神乎’？知机的学问，则属于《伤寒论》的神品。”由此，我才真正理解了先生“ 辨证知机”理论的意义。也才真正感悟到，我之前的临证水平尚停在临摹的阶段，完全没有达到辨证识机的层次。而中医所追求的最高境界应该是达到辨证识机的层次。
进而，我们认识到，中医的辨治可分为三个层次：第一，是通俗的辨证论治，这是最基本的一种辨治方法。第二个层次是辨方证论治，辨方证是一种高层次的辨治方法，如刘渡舟先生在《伤寒论十四讲•使用经方的关键在于抓主证》中强调：“ 由此可见，‘ 抓主证’是辨证的最高水平。”胡希恕先生指出：“ 辨方证是六经八纲的继续，亦即辨证的尖端。”（《经方传真》）第三个层次，“ 辨证知机”，这种方法可以包含于“ 辨方证”中，但却是辨方证中的极高的一种辨治方法。
刘渡舟先生在《方证相对论》中列举“ 张仲景见侍中王仲宣”例，他自己诊治“ 北京石桥胡同童姓男，48 岁”案，以及“ 秦越人入虢之诊，望齐侯之色”等，均属于“ 知机”之例，均需“ 知机”的功夫。这是中医临床的一种极高的境界。刘渡舟先生认为，《伤寒论》中有“ 知机”的学问，而“知机”的学问属于《伤寒论》的神品。至此，我们开始努力钻研这种极高层次的辨治方法，一遍又一遍地研读《伤寒论》《金匮要略》的原条文，一遍又一遍地研究跟师出诊时抄录的病例处方，在临床中主动地使用这种方法，已有了初步的体会，也从更深的层面理解了先师的心法。
4.关于“药不虚发”
在一次跟诊学习中，遇到一位41 岁女性刘某某患者，其病症比较复杂，刘渡舟先生为其诊脉后讲：要研究这一行，你要知道一个原则，不论什么病，有多种病集中在一身，复杂多样，要先治好一种病，如这位患者腰痛、腿痛、失眠、胃脘胀等搅在一起，你得先针对一种病用方，这叫“ 药不虚发”，这次先解决失眠，用半夏千里流水汤。再
如，曾遇一中风后遗症患者，右侧肢体不遂，高血压，合并冠心病、失眠等，病症非常复杂，刘渡舟先生先抓心烦、大便干一证，用三黄泻心汤原方3 味药，病人服后痛快地泻大便几次，心烦等症顿失。二诊仍失眠，视舌红赤，抓“ 心中烦”而“ 不得卧”一证，用黄连阿胶汤原方5 味药，服药后失眠愈。
一些慢性病患者数年如一日请刘渡舟先生诊治，诊次长达100 余诊甚至200 余诊以上，如把某一患者的记录按照诊次先后排序，就可清楚的看到，先生的处方，据证变化，一诊或两诊只解决一个主要问题，目的明确而“药不虚发”。
由此我们感悟到，“ 药不虚发”是辨证用方的关键之一，也是取效的关键。
所谓“ 药不虚发”，是指对于多种疾病集于一身，临床症状复杂多样，甚至全身上下均有不适的患者，处方反而要单一精炼。每次在错综复杂的临床表现中，只根据其中某一个比较突出的病痛，或急需要解决的病证，抓其一证，单刀直入，处以某一方。每方只求解决一个问题，切忌面面俱到。受“ 药不虚发”论的影响，我们面对复杂的难治性疾病，仿师之法，用方反而精而小，逐渐形成了用小方治难病的处方风格，当然也取得了更好的疗效。
5.关于“点到为止”
一患者程某某，女，35 岁。患乙肝，早期肝硬化，长期请刘渡舟教授调治，见效很好。1999 年4 月22 日。肝脾肿大，胁下痛甚，舌红赤、苔薄白。用小柴胡汤加桂枝10g、白芍10g、茜草10g、地鳖虫10g、鳖甲15g、龟甲15g、牡蛎30g、穿山甲8g、皂角刺10g、蝉蜕8g。7 剂。
1999 年5 月13 日。服上方感觉很好，身体较舒服，胁痛消失，仅剑突下不舒，后背酸痛。舌偏红，苔白。用小柴胡汤加当归10g、白芍10g、川楝子10g、元胡10g、片姜黄12g、青皮10g、陈皮10g。7 剂。
1999 年7 月15 日。服药有效，已无不适，舌偏红，苔白。用小柴胡汤去大枣，加牡蛎30g。7 剂。
在诊脉中刘渡舟先生说：“用药要点到为止。”“ 点到为止”是刘渡舟先生提出的一个据证变化用方的基本原则。他主张用某方治疗某证当已见效时，就要灵活地“ 据证转方”，不能守一方不变。这与传统所说的“ 效不更方”“ 守法守方”的思路截然不同。
它的意义在于：其一，避免过度治疗。如上案第一方用柴胡桂枝汤合入鳖甲煎丸与薛雪《湿热病篇》加减三甲散法，当7 剂胁痛消失后，就不再用散结破瘀的重剂，转用归芍小柴胡汤合金铃子散与枳橘散治胁下不舒；7 剂后已无特殊症状，即改用小柴胡汤去大枣加牡蛎法调和之。临床上过用攻破或过用补益造成的医源性病症屡见不鲜，如掌握了“ 点到为止”的原则，就可以避免这一问题。
其二，提供了转换用方的思路。我们在临床上经常会有一种困惑：某些病证一诊用方很有效，二诊时反而不知道用什么方了。掌握了“ 点到为止”的用方原则，就会据证调方，灵活变化，解除这一困惑。
有一点需要特别说明，在问诊方面，刘渡舟先生最具特色的是：不管什么病，首先，必问口渴不渴、口干不干、口苦不苦。其次，必问大便稀不稀、大便干不干。问清楚口感与大便，就基本上把握了证的寒热虚实。
……
我们的感悟：刘渡舟先生的“ 抓主证”之说，包括抓六经提纲证与抓方证两个方面。临证须首辨六经，再辨方证。
……
附录：
读这篇跟诊弟子的文章，才发现刘氏的意思其实和肖相如的观点类似，也注重方证、特异性方证，能方证相对者不用一般的“辨证论治”，不过肖氏说得简要明了，刘氏说得更高明全面一些而已。刘氏很多东西被人误会了，其仲景方辩方证的风格其实类似胡希恕先生。刘氏对经方的辨证方法大概是晚年发生了变化，也推崇方证相应的方式。原因大概从以下这句话透露出来：“我从“仲景本伊尹之法”、“伊尹本神农之经”两个“本”字中悟出了中医是有学派之分的，张仲景乃是神农学派的传人，所以，要想穿入《伤寒论》这堵墙，必须从方证的大门而入。”
据单志华先生说“先生对我要求严格，“背功”是最基本的，用先生的话讲：我的学生就得讲究“背”，什么叫学问？肚子里得有几本书。”具体的有：医宗金鉴》里的《伤寒心法要诀》、《金匮心法要诀》，还有陈修园的《长沙方歌括》等。背诵《伤寒论》原著398条经文、113个经方（包括药味组成、剂量、煎服法）。《我的老师(刘渡舟、胡希恕、许振寰)》
刘渡舟先生医术上属于“杂家”，学问庞杂，他是大才，他的东西一般人学不来，但若单论仲景方的使用，刘氏基本上还是属于方证派，大概主要受胡希恕以及日本汉方家的影响。
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发表于 2021-12-31 23:39:25
