肖相如:怎么抓住肯定的疗效?
本帖最后由 汤一笑 于 2021-12-28 10:09 编辑肖相如:怎么抓住肯定的疗效?
一 让我骄傲的学生们
我的2005级的硕士、2008级的博士研究生李杭洲,毕业后去了北京四季青医院这么一个小地方,每天的门诊量过百,很多病人都到这个小地方去等着找他看病。
我的2006级的硕士研究生孔海涛,毕业后回到家乡邯郸市,在家开了一个诊所,一开诊每天病人就是70多人。
我的2009级的博士田甜,毕业后在安徽的佛教圣地九华山的脚下开了一个诊所,很多外地的患者也去找她治疗,过着悠闲的田园生活。
我的2009级博士研究生董正平,现在滨州医学院工作,找他看病必须提前预约。
我的2009级的硕士研究生郭理想,毕业后去了新疆克拉玛依市中心医院,这是一家三甲综合医院,每天平均门诊量在150人左右,最多超过200人,是这家医院门诊量最多的医生。
我的徒弟梁峰,在天津中医药大学工作,现在看病也小有名气,一位天津的朋友老母亲心脏不好,久治无效,问我有没有学生在天津,我给他推荐了梁峰,他第一次去找梁峰心里实在没底,因为他看梁峰太年青了,结果吃药一周病情基本控制,心里大为感动。
……
我的学生还有很多,虽然不可能一一列举,但他们都让我骄傲。
我的学生看病疗效比较好,名声很大,我沾光不少。大家很想知道我怎么在教学生。
二 要知道肯定的疗效在哪里
我教学生的重点是教他们怎么学《伤寒论》。
大家都知道学《伤寒论》很重要,但是知道学什么的人可能并不多。
《伤寒论》就是由397条条文构成的,在这397条条文中,主要讨论了113(佚1首方,实为112方)个方和证的关系。
以桂枝汤为例,看方和证的关系。
1 特异性方证等级
太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出;啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。(12)
太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。(13)
2 一般适用等级
太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆;欲解外者,宜桂枝汤。(44)
太阳病,先发汗,不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故知在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。(45)
病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔,以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。(53)
病人藏无他病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤。(54)
还有第56、67、91、95、164、234、240、276、387、372条。
3 可能适用等级
服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法;若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。(25)
太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法;若不上冲者,不得与之。(15)
太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。(24)
4 不适用等级
桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。(16下)
若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也。(17)
凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。(19)
还有第29、63、162第。
5 无方可用等级
太阳病三日,已发汗,若吐,若下,若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。(16上)
以上是《伤寒论》中和桂枝汤相关的条文。这些条文格式相同,即前面是证,后面是方,方证相连,方证同条。条文的核心是证和方,现在称为方证。条文讨论的是方和证的适用等级。
特异性适用等级:主之。即方对证有特异性的关联,适用等级最高,可以达到方到证除的特效。我将之称为“特异性方证”,具有高效、快捷、精准的优势。
一般适用等级:宜。“宜”的一般适用等级不如“主之”的特异性等级那么好,就是有效率和有效程度都比特异性等级差一点,但也只有这种选择是最好的。
可能适用等级:与或可与。“与或可与”的可能适用等级比“宜”的一般适用等级又差一点,就是有效率和有效程度都比一般适用等级又差一点,但也只有这种选择是最好的。
不适宜等级:不可与。不适合用桂枝汤,也可以理解为桂枝汤的禁忌证。
无方可用等级:观其脉证,知犯何逆,随证治之。一个证没有可供选择的方,就用这一原则。这一原则被认为是现在“辨证论治”的渊源。这一原则的优点是适用性强,可以适用于任何证。有了这一原则,中医可以对任何疾病的任何证进行治疗,不会没有治疗方法。如果对于西医没有针对性的治疗方法的疾病,中医的辨证论治就体现出很强的优势。如果针对上述方证而言,则辨证论治具有不确定性,特别是疗效不可能达到上述方证的程度。
三 怎么抓住肯定的疗效
通过以上分析,可以得出的结论是:《伤寒论》的核心是方证,方证中的精华是“特异性方证”;辨证论治是无方可用的时候,退而求其次的无奈之举。
方证的疗效是肯定的,抓住了方证就抓住了疗效;特别是“特异性方证”,具有方到证除的特效,抓住了“特异性方证”,就抓住了肯定的疗效。方证的运用简单明确,即使是理论水平并不太高的医生,也不会出现操作误差,可以确保疗效。
辨证论治只是原则,并不是肯定的疗效。即使辨证论治的过程完全规范,也不一定能获得可靠的疗效。如果医生的理论水平和临床经验不够,则更容易出现操作误差,影响疗效。经常的情形是,对于同一个病人,请几位很著名的医生来辨证论治,开出的方并不能完全一样,显然,这几个不同的方中,疗效最好的肯定只有一个,甚至一个都没有。
我教学生学《伤寒论》,首先是背会原文,然后抓住方证,特别是抓住“特异性方证”。并且在理解《伤寒论》原意的基础上,根据自己的临床实践总结、升华新的“特异性方证”。临床上能用的“特异性方证”越多,疗效就越肯定。在此基础上,努力提高“辨证论治”的水平,确保“辨证论治”过程的规范,减少操作误差,在无“特异性方证”可用的时候,尽量提高“辨证论治”的疗效。这样,整体的疗效就不会太差。
如果在学习《伤寒论》的过程中,只注重“辨证论治”,不抓住方证,特别是忽略“特异性方证”,首先就将肯定的疗效放弃了,就只抓住了一个灵活的原则,并没有得到肯定的疗效。
现在整个中医界重视经典,重视《伤寒论》的人并不多,能真正学明白《伤寒论》的人更是少之又少。高等中医院校的教材是现阶段中医理论研究的最高水平和主流认识,中医人才都是用教材培养出来的,教材主导着中医的方向。历版《伤寒论》教材在总结《伤寒论》的学术成就是,第一条是创立了六经辨证的体系,第二条是确立了辨证论治的原则。强调的是《伤寒论》对辨证论治的贡献,没有提《伤寒论》中的方证,更没有人提“特异性方证”。整个中医界也强调的是辨证论治,基本放弃了方证,特别是放弃了“特异性方证”。在这种导向下,提高中医的疗效就失去了基础,这可能是为什么我们总感觉中医的疗效不升反降的原因吧!
医学只有按照张仲景提供的方向,在继承张仲景提出的“特异性方证”的基础上,每个医生都能不断的积累能够方到证除的“特异性方证”,医学才能不断的提高疗效,如果所有的证都找到了有特效的方,中医疗效肯定就会令人满意了。中医如果放弃了方证和对“特异性方证”的积累,追求的只是具有普遍适用性但并不具有可靠疗效的“辨证论治”的原则,能留下的就只是一个原则,并不能积累可靠的疗效,医学就会越来越空洞,疗效也会越来越差。
附录: 肖相如:“慢性肾衰合并发烧和小柴胡汤之间具有特异性的关联,就是小柴胡汤对慢性肾衰合并发烧有特效。这是我摸索的“特异性方证”。仿《伤寒论》成例,可表述为:慢性肾衰(一说尿毒症)合并发烧者,小柴胡汤主之。”(注:本出于时振声先生,尿毒症患者发烧大多符合“呕而发热”)“慢性尿感发烧者,小柴胡汤合导赤散主之。”
徐州演讲扩展:正气不足的发烧,舌红、苔薄黄、脉弦细者,小柴胡汤主之;舌淡、苔薄白、脉浮弱或浮缓者,桂枝汤主之。
本帖最后由 汤一笑 于 2021-12-21 17:00 编辑
经方论坛方证派的基地没有肖先生的文章真是怪事。居然一篇也搜不到。估计那些版主也没注意到肖先生。
这篇还不是最好的,之所以转这篇是因为有理有据,不是纸上谈兵。
中国中医研究院第一位肾病学博士 博导的头衔,大概不及他的那几篇小文,足以医史留名。 汤一笑 发表于 2021-12-21 16:36
经方论坛 没有肖先生的文章真是怪事。居然一篇也搜不到。估计那些版主也没注意到肖先生。
这篇还不是最 ...
因为这里尽管是经方沙龙论坛,也不少高人认为“草木花石皆可为剑,以此精修,渐臻无剑胜有剑的至高境界”,他们怎么看得起这些一板一眼的愚蠢行为。
还有世人皆醉我独醒的那种,辨证论治是“高纬度”的至高心法,我们学不好是因为蠢,因为能力不够!——无懈可击的逻辑。
似乎不吐槽一两句“书呆子”,“你看叶天士,某某某怎么怎么的”,他们心里怎么平衡:恨不得全民叶天士。
我之前转肖教授那句“辨证论治是无方可用的无奈之举”,都被喷。所以这里的人不欢迎他。 汤一笑 发表于 2021-12-21 16:49
中国中医研究院第一位肾病学博士 博导的头衔,大概不及他的那几篇小文,足以医史留名。 ...
我很感激肖教授,在我最迷茫的那段时间(至亲身患绝症,无可奈何无能为力),我的至今以来所学所用的体系全部崩塌,在这样的时候:我看到了肖教授的“小文”,才知道我这些年错在哪里,如果还继续做中医,应该走怎么一条路。 本帖最后由 汤一笑 于 2021-12-21 17:19 编辑
方证派搞了300年都没有人能明确提出对《伤寒论》这样的卓见! 肖的说法是顾头不顾腚的,如果按肖的说法《伤寒论》何必这样写啊,398条一条一证一条一方对应着来岂不更明了,何必废这些事呢,又是太阳又是少阴的,又是表又是里的,显然方证对应不是这么简单的事情嘛。
怎么,方证对应就一定要放弃辨证施治吗?这什么狗屁逻辑嘛,肖的说法就是欺师灭祖嘛!
方证对应可以说是一个结果,简单的说就是辨证施治熟练后的结果,马步没站就开始玩套路那只能是花拳绣腿嘛。方证对应不适合初学者。方证对应可以是追求的一种境界。 本帖最后由 汤一笑 于 2021-12-21 19:50 编辑
心宁2019 发表于 2021-12-21 19:20
肖的说法是顾头不顾腚的,如果按肖的说法《伤寒论》何必这样写啊,398条一条一证一条一方对应着来岂不更明 ...
不要这么着急。有点气急败坏的样子,失态。找人家几个小文看完的时间都没有?他有博客。
而且现代搏击不站马步也不练套路的。谁是花拳绣腿?先生你说笑吧?现在哪个传武敢说人家练搏击的花拳绣腿?人家不入流的货色都敢去“大师”那里踢馆。
即使是为方证对应出来站台的也没有必要否定辨证施治!
肖的言论与其身份极为不符,方证对应如果能出大师那可以说所有的中医人人人都能成为大师。
写了几十万字甚至是几百万字的货色也不一定是大师,也很有可能还是没入门的门外汉,现在中医有几十万人,都可谓入流的,又有几人真正读懂了《伤寒论》?可以肯定地说肖相如一定没读懂! 本帖最后由 汤一笑 于 2021-12-21 20:35 编辑
人家什么时候否定辨证施治了?本文也没有否定啊。
读书不要预设立场